KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK
Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256

PERMOHONAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

Yth. Ketua Jurusan Teknik Sipil

Fakultas Teknik Universitas Mataram
di Mataram

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Praktek Kerja Lapangan (PKL)
pada semester Tahun Akademik /
Berikut saya lampirkan data
data-data
data yang diperlukan dan saya akan mentaati semua ketentuan yang
berlaku berikut sanksi akademisnya.
Demikian atas perhatian dan bantuannya untuk memproses permohon
permohonan PKL ini, saya sampaikan
terimakasih

Mengetahui, Mataram, …………………..

Dosen Pembimbing Akademik Pemohon,

NIP. NIM.

Persyaratan (diisi
diisi oleh Jurusan
Jurusan) :
Transkrip Nilai
Jmlh SKS : ( minimal 100 SKS dengan yang diperhitungkan minimal nilai D )
IPK : ( minimal 2,00 )
Melampirkan foto copy KRS terakhir
Data Pribadi
PKL ke : Satu Dua

Catatan :
Surat keluar PKL hanya boleh dikeluarkan oleh Jurusan Teknik Sipil.
Pengisian materi PKL harus lengkap dan jelas
Untuk pengisian materi PKL, mahasiswa harus survey ke lokasi/tempat PKL.
PKL

Form 2 (Form
Form Permohonan PKL
PKL)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK
Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256

DATA PRIBADI MAHASISWA

Nama lengkap : …………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………
Alamat asal (lengkap) : …………………………………………………………………
Alamat di Mataram (lengkap) : …………………………………………………………………
No. Telp/ HP : ………………………………………………………………….
Tempat PKL : ………………………………………………………………….
Judul PKL : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila data tersebut salah, saya sanggup
dikenai sanksi akademis.

Mataram, ………………………….
Mahasiswa,

NIM

Form 3 (Form Data Pribadi Mahasiswa PKL)

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK
Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256

DESKRIPSI LOKASI / OBYEK

PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

1. Tempat PKL : (Nama Instansi Pemerintah/BUMN/Perusahaan Swasta)

: …………….………………………..……………………………
2. Alamat : ……………………………………………………………………
3. Lingkup Bidang Pekerjaan:
Pemberi Tugas (Pemilik Proyek)
Perencanaan umum dan Perancangan
Pelaksanaan
Pengawasan
Operasi dan Pemeliharaan
4. Judul Pekerjaan / Proyek :…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
5. Lingkup Materi/Topik :
Struktur
Transport
Hidro dan Pantai
Geoteknik
Manajemen Konstruksi

6. Proses Pengadaan Proyek :

Lelang / Tender
Penunjukan Langsung
Swakelola

7. Nilai / Biaya Proyek : Rp. ……………………………………………………………..

Persyaratan :
Pemberi Tugas (Pemilik Proyek) ( ≥ Rp. 1 milyar)
Perencanaan umum dan Perancangan (≥ Rp. 250 Juta)
Pelaksanaan ( ≥ Rp. 1 milyar)
Pengawasan ( ≥ Rp. 1 milyar)
Lain-lain ( Rp ................. )
(Harus mendapat persetujuan dari Koordinator Bidang PKL)

8. Deskripsi Pekerjaan /Proyek :

(Uraikan tentang item
item-item
item pekerjaan pada proyek di lokasi PKL yang sedang berlangsung
saat ini dan akan dikerjakan pada waktu 3 (tiga) bulan berikutnya sesuai dengan waktu
pelaksanaan PKL)
……………………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….
………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….
………………………………………………………
……………………………………………………………..………………………………….
……..………………………………….
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK
Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256

Mataram, ………………………

Mahasiswa,

1.
NIM.
.

2.
NIM.
.
Catatan :
Beri tanda
Form dibuat rangkap 2 (dua), diserahkan kepada Koordinator Bidang PKL dan sebagai Arsip
Mahasiswa.

Form 4 (Form Deskripsi Lokasi/Obyek PKL)

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK
Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256

MATERI PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

1. Tempat PKL (Nama

Nama Instansi Pemerintah atau Perusahaan Swasta)
: ……………………………………………..……………………………
2. Pada Proyek : ……………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Materi/topik yang diambil (diisi oleh Koordinator Bidang PKL) :
……………………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………..………………………………….

4. Surat Keluar ditujukan :

Yth, …………………………………………………
di,-
……………………………………………………
5. Tembusan surat :
1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………

Catatan :
-.. Pengisian materi PKL harus lengkap dan jelas
-.. Untuk pengisian materi PKL, mahasiswa harus survey ke lokasi/tempat PKL.

Form 5 (Form Materi PKL)

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MATARAM
JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK
Jln. Majapahit No. 62 Mataram 83125 Telp./Fax. (0370)6361256

PENUNJUKAN DOSEN PEMBIMBING

PRAKTEK KERJA LAPANGAN ( PKL )

1. Nama Mahasiswa / NIM :

a. …………………………………………. ( F1A ................ )
b. …………………………………………. ( F1A ................ )

2. Tempat PKL (Nama Instansi Pemerintah atau Perusahaan Swasta)

: ……………………………………………..………………………
……………………………………………..……………………

3. Pada Proyek : …………………………………………………..…………………

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
4. Materi/topik PKL yang diberikan oleh Koordinator Bidang PKL (diisi oleh mahasiswa ) :
a. ……………………………………………………………..………………………
……………………………………………………..…………………………
……………………………………………………..………………………
b. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
f. …………………………………………………………………………………………..

5. Dosen Pembimbing PKL yang ditugaskan ( diisi oleh Koordinator Bidang PKL)
PKL :
-.. ………………………………………………………………

Menyetujui Mengetahui
Koordinator Bidang PKL Jurusan Teknik Sipil
…………………………. Ketua,

Jauhar Fajrin, ST., M.Sc(Eng)., Ph.D.

NIP. NIP. 197406071998021001

Catatan :
-. Blangko penunjukan dosen pembimbing PKL diserahkan kepada Koordinator Bidang PKL
jika sudah mendapat surat balasan dari Instansi tempat PKL
-.. Mahasiswa harus melampirkan surat balasan PKL (asli) dari Instansi tempat PKL.
-.. Pengisian materi PKL harus lengkap dan jelas sesuai dengan form Materi PKL
-. Blangko penunjukan dosen pembimbing PKL yang sudah lengkap diserahkan ke Jurusan
untuk proses penerbitan Surat Tugas.

Form 6 (Form Penunjukan Dosen Pembimbing PKL)