KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGAMBDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
Jln. PertaminaKel.Gambesi, Kampus II UnkhairKotakPos 53 Kota Ternate Selatan
gmail.c om/p2km.unk hair@ gm ail.com

BIODATA PE SERTA

I. IDENTITAS
1. Nama : ROFIKAH D.HI ALI
2. NPM : 0227 1411 062
3. Semester : VI
4. Prodi/Jurusan : Akuntansi
5. Fakultas : Ekonomi
6. Tempat/TglLahir : Ternate,21 oktober 1995
7. Agama : Islam
8. Alamat Sekarang : Kel.Soa

II. PEKERJAAN
1. Jenis Pekerjaan :
2. Alamat Instansi :
3. No. Tlp/Fax Kantor :

Demikian Biodata Peserta ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Ternate,.,..2017

Yang Membuat

(.)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGAMBDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
Jln. PertaminaKel.Gambesi, Kampus II UnkhairKotakPos 53 Kota Ternate Selatan
ail :lppm.unk hair@ gmail.c om/p2km.unk hair@ gm ail.com

SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

Nama Lengkap : ROFIKAH D. HI ALI

Tempat/TglLahir : Ternate, 21 Oktober 1995

Pekerjaan :

Alamat : Kel.Soa

No Tlp/HP : 082192611531

Adalah Orang Tua/ Wali Dari :

Nama Lengkap : DAHRI HI.ALI

Tempat/TglLahir :

Fakultas/Program Suti :

Alamat :

No Tlp/HP :

Dengan ini memberikan ijin kepada Putra/Putri kami untuk mengikuti KUBERMAS
(Kuliah
Berkarya dan Bermasyarakat) Angkatan I Tahun 2017/2018 Universitas
Khairun

Ternate,.,..2017

Yang Membuat

(.)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGAMBDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
Jln. PertaminaKel.Gambesi, Kampus II UnkhairKotakPos 53 Kota Ternate Selatan
ail :lppm.unk hair@ gmail.c om/p2km.unk hair@ gm ail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ROFIKAH D.HI ALI

NPM : 0227 1411 062

Prodi/Jurusan : Akuntansi

Fakultas : Ekonomi

Dengan ini menyatakan bahwa selama mengikuti KUBERMAS saya akan:

1. Mengikuti dan menjalankan semua peraturan yang dilakukan PPKM/ Panitia

KUBERMAS Universitas Khairun dan peraturan /Norma/Adat Istiadat, yang berlaku di
Daerah/Lokasi KUBERMAS jika melanggar peraturan/Norma/Adat Istiadat Maka saya
siap menerima sanksi apapun termasuk digugurkan daripeserta KUBERMAS.
2. Siap ditempatkan pada seluruh Daerah (Lokasi KUBERMAS)
3. Sanggup menjaga nama baik Almamater selama melakukan KUBERMAS

Demikian pernyataan ini buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari siapapun.

Ternate,.,..2017
Yang Membuat

(.)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS KHAIRUN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGAMBDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
Jln. PertaminaKel.Gambesi, Kampus II UnkhairKotakPos 53 Kota Ternate Selatan
ail :lppm.unk hair@ gmail.c om/p2km.unk hair@ gm ail.com

KELENGKAPAN BERKAS PESERTA KUBERMAS

Pada Saat Pengambilan Berkas KUBERMAS Kepada Panitia, Peserta Harus Melengkapi Berkas
KUBERMAS Yang Terdidri Dari:

Surat Keterangan Dari Dokter 1 Lembar

Foto Copy Bukti Pembayaran KUBERMAS 1 Lembar (Asli)

Surat Izin Dari Pimpinan Instansi Bagi Mahasiswa yang Sudah Bekerja

Biodata Peserta

Surat Pernyataan Sebagai Peserta KUBERMAS