PANITIA PEMNBANGUNAN SEKOLAH (P2S)

DAK FISIK TAHUN 2022

SMAN 12 REJANG LEBONG
Jl. Raya Bengko, Kec. Sindang Dataran, Kab. Rejang Lebong

Nomor : 23 /DAK/PN/SMAN12/RL/2022 28 Januari 2023

Lampiran : -
Hal : Perizinan Pinjam Pakai

Kepada Yth.
Kepala SMAN 12 Rejang Lebong
Di –
Sindang Dataran

Berdasarkan surat Nomor : 421.3/ 121 /SP/SMAN12/RL/2022 tanggal 27 Januari 2023

perihal Permohonan Izin Pinjam Pakai Ruang Kelas, Toilet, Ruang UKS dan Lab Komputer,
maka dengan ini kami Panitia Pembangunan Sekolah (P2S) Memberikan Izin Pinjam Pakai
Bangunan untuk digunakan kepada pihak sekolah.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua BEM/DPM/UKM/HIMA/ Ketua Panitia Pembanguan Sekolah

MUSHOLLA………..., (P2S) SMAN 12 rejang Lebong

…………………………….
NIM……………. Agus Ahmad Khoidori, S.Pd.I
NIPPK. 198802022022211003

Mengetahui : Menyetujui :
Wakil Dekan III, Ketua Prodi ………………..,

…………………………..… ………………………………
NIP……………………… NIP………………..

Tembusan Yth :
1. Koordinator Umum dan BMN
2. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMAN 12 REJANG LEBONG
Jl. Raya Bengko, Kec. Sindang Dataran, Kab. Rejang Lebong

Nomor : 421.3/ 121 /SP/SMAN12/RL/2022 27 Januari 2023

Lampiran : -
Hal : Permohonan Pinjam Pakai Ruang Kelas dan Toilet

Kepada Yth.
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (P2S) DAK Fisik 2022
SMAN 12 Rejang Lebong
Di –
Sindang Dataran

Sehubungan dengan telah terlaksananya Kegiatan Rehabilitasi Ruang Kelas dan

Toiletn/Jamban juga Pembangunan Ruan UKS dan Lab Komputer, serta Penyerahan Hasil
Objek (PHO) Pembangunan dan Rehabilitasi DAK Fisik Tahun 2022, maka dengan kami
mohon izin untuk Pinjam Pakai Ruang Kelas, Toilet, Ruang UKS dan Lab Komputer, yang
akan dilaksanakan pergunakan mulai hari Senin tanggal 30 Januari 2023. Adapun rinciannya
adalah sebagai berikut :

No Nama Gedung Jumlah Keterangan

1. Ruang Kelas 3 Ruang
2. Toilet/Jamban Putra 8 Ruang
3. Toilet/Jamban Putri 4 Ruang
4. Ruang UKS 1 Ruang
5. LAB Komputer 1 Ruang

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima
kasih.

Ketua BEM/DPM/UKM/HIMA/ Kepala SMAN 12 Rejang Lebong

MUSHOLLA………...,

……………………………. Suprehaten, S.Pd.

NIM……………. NIP. 196707121990021002

Mengetahui : Menyetujui :
Wakil Dekan III, Ketua Prodi ………………..,
 …………………………..… ………………………………
NIP……………………… NIP………………..
CONTOH SURAT PEMINJAMAN BARANG
KOP SURAT ORGANISASI
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : ………………… 25 Oktober

2015
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Peminjaman Ruang

Kepada Yth.
DEKAN
FISIP Universitas Mulawarman
Di –
Samarinda

Dalam rangka kegiatan ………………….………………………………………………….,

kami BEM / DPM / UKM / HIMA / Musholla mengajukan permohonan peminjaman barang
di FISIP Unmul. Adapun rencana pengunaan barang pada :

Hari / Tanggal : Sabtu / 6 Oktober 2015

Pukul : 07.30 s/d 18.00 WITA (Daftar Barang terlampir)

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima
kasih.

Ketua BEM/DPM/UKM/HIMA/ Ketua Panitia

MUSHOLLA………..., BEM/DPM/UKM/HIMA/
MUSHOLLA………...,

…………………………….
NIM……………. …………………………….
NIM…………….

Mengetahui : Menyetujui :
Wakil Dekan III, Ketua Prodi ………………..,

…………………………..… ………………………………
NIP……………………… NIP………………..

Tembusan Yth :
1. Koordinator Umum dan BMN
2. Arsip
 CONTOH LAMPIRAN SURAT PEMINJAMAN BARANG

KOP SURAT ORGANISASI

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAFTAR BARANG YANG DIPINJAM

No Jenis Barang Jumlah

Ketua BEM/DPM/UKM/HIMA/ Ketua Panitia

MUSHOLLA………..., BEM/DPM/UKM/HIMA/
MUSHOLLA………...,

…………………………….
NIM……………. …………………………….
NIM…………….

Mengetahui : Menyetujui :
Wakil Dekan III, Ketua Prodi ………………..,

…………………………..… ………………………………
NIP……………………… NIP………………..
Pihak-pihak yang turut mengetahui surat peminjaman ruang :
1. BEM/DPM/UKM, diketahui Wakil Dekan III
2. HIMA, menyetujui : Ketua Prodi dan diketahui Wakil Dekan III
3. Musholla, diketahui Pelindung/Penasehat

Prosedur Peminjaman :
1. Surat disampaikan ke bagian Tata Usaha sesuai dengan contoh surat diatas,
2. Sebelum surat ke Tata Usaha, terlebih dahulu dilengkapai dengan Surat Pernyataan
yang oleh Ketua Organisasi dengan dilampiri identitas diri (KTM/KTP) yang
masih berlaku pada saat pengajuan surat permohonan di Bagian BMN dan
diketahui oleh Kasubbab BMN.
3. Peminjaman ruang (diluar jam perkuliahan : Senin-Jum’at) yaitu hari Sabtu-
Minggu.
4. Apabila surat yang disampaikan tidak memenuhi ketentuan di atas, maka bagian
umum dan BMN tidak memproses lebih lanjut.
5. Surat disampaikan seminggu/minimal 4 hari sebelum acara pelaksanaan.
6. Pengecekan surat dan penetapan ruang yang akan dipakai dilakukan di bagian
umum dan BMN yaitu 2 / 3 hari sebelum pelaksanaan.
7. Pemakai, bertanggung jawab penuh terhadap penggunaan semua fasilitas milik
Negara FISIP sesuai dengan surat pernyataan yang ditandatangani
8. Apabila terjadi kelalaian (kerusakan/kehilangan), maka sepenuhnya akan menjadi
tanggung jawab pemakai.
 SURAT PERNYATAAN PEMINJAMAN RUANG DAN BMN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :
Jabatan Organisasi : Ketua BEM/DPM/UKM/HIMA/MUSHOLLA
Ruang/BMN yang dipinjam :
………………………………………………………………………………………

Dengan ini bertanggungjawab atas pelaksanaan kegiatan yang kami lakukan terhadap
beberapa hal sebagai berikut :

1. Menjaga keamanan dan ketertiban selama kegiatan berlangsung (tidak

melakukan minum-minuman keras, perbuatan asusila dan menginap/tiduran di
aula/ruang kelas/organisasi).
2. Mengembalikan semua kursi dan meja yang dipakai pada tempat yang semula.
3. Mengembalikan semua peralatan elektronik (inventaris kantor) yang dipinjam
dari perlengkapan dalam kondisi baik dan tepat waktunya.
4. Menjaga kebersihan lingkungan selama kegiatan berlangsung.
5. Bertanggungjawab atas tuntutan/keberatan dari dosen-dosen yang
menggunakan fasilitas aula/ruang kelas apabila ada kegiatan proses belajar
mengajar/praktikum mata kuliah pada tanggal-tanggal tersebut.

Apabila kami melanggar atas poin-poin yang tertera dalam surat penyataan ini, kami siap
menerima sanksi dari fakultas berupa tidak dipinjamkan lagi untuk organisasi kami selama 1
semester (minimal) dan atau lainnya yang ditetapkan fakultas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benar dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun juga.

Samarinda, ………………………….
Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan,
Sub Koordinator Umum & BMN, Ketua
…………………………………….

Paijan, S.Kom.,M.Si. _________________________

HP.