Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA

KORPS SUKARELA PALANG MERAH INDONESIA

SURAT IZIN ORANGTUA

KSR PMI UNIT UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama Orangtua :

Alamat :

No. Telepon :

Selaku Orangtua dari mahasiswa/mahasiswi dari:

Nama :

NIM :

Program Studi :

Bersamaan dengan surat ini, menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya mengikuti Unit kegiatan Mahasiswa KSR PMI Unit Universitas

Trunojoyo Madura tahun 2023

Bangkalan, 2023

Mengetahui,
Orangtua/Wali

( )

Markas/Sekretariat: Sekber UKM KSR-PMI UNIT UTM,Jl. Raya Telang PO BOX 02 Kamal-Bangkalan

Telpon/WA: +62 857-3612-9596, E-mail: ksrtrunojoyo@gmail.com, Website: ksr-pmi.trunojoyo.ac.id

Anda mungkin juga menyukai