Nama Orangtua :
Alamat :
No. Telepon :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Bersamaan dengan surat ini, menyatakan bahwa saya mengizinkan putra/putri saya mengikuti Unit kegiatan Mahasiswa KSR PMI Unit Universitas
Bangkalan, 2023
Mengetahui,
Orangtua/Wali
( )
Markas/Sekretariat: Sekber UKM KSR-PMI UNIT UTM,Jl. Raya Telang PO BOX 02 Kamal-Bangkalan