UNIVERSITAS BATURAJA

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK

PANITIA PELAKSANA PRAKTIK KULIAH LAPANGAN
Jl. Ratu Penghulu No. 02301 Telpon/Fax ( 0735 ) 326122
Karang Sari Baturaja – 32115 Ogan Komering Ulu Sumatera Selatan

SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI/ SUAMI/ ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

No Handphone :

Selaku Orang Tua/Wali/Suami/Istri* dari:

Nama :

NPM :

Tempat, Tgl Lahir :

Alamat :

Program Studi : Ilmu Komunikasi

Menyatakan secara sadar dan ikhlas memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas,
untuk mengikuti Praktik Kuliah Lapangan FISIP Universitas Baturaja TA. 2022/2023.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Baturaja, 2023
Orang tua/Wali/Suami/Istri*

( )

*Coret yang tidak perlu

 UNIVERSITAS BATURAJA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
PANITIA PELAKSANA PRAKTIK KULIAH LAPANGAN
Jl. Ratu Penghulu No. 02301 Telpon/Fax ( 0735 ) 326122
Karang Sari Baturaja – 32115 Ogan Komering Ulu Sumatera Selatan

Baturaja, Maret 2023

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Surat Izin Mahasiswa

Kepada Yth,
Orangtua/Wali Mahasiswa
Di_
Tempat

Dengan Hormat,
Salam sejahtera kami sampaikan, semoga senantiasa dalam rahmat dan
lindungan-Nya sehingga dapat menjalankan segala aktivitas dengan lancar
dan sukses. Aamiin.

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Praktik Kuliah Lapangan Prodi

Ilmu Komunikasi FISIP Universitas Baturaja TA. 2022/2023 yang akan
dilaksanakan pada tanggal 12-16 Maret 2023, kami mohon Bapak/Ibu
memberikan izin bagi mahasiswa dibawah ini untuk mengikuti kegiatan
tersebut diatas.

Nama : …………………….…………
NPM : ……………………………….
Prodi : ……………………………….

Demikian surat izin ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.

Ketua Pelaksana,

Bianca Virgiana, M.I.Kom