HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK PERMINYAKAN

UNIVERSITAS BHAYANGKARA JAKARTA RAYA

Sekretariat : Kampus II Bekasi Jl. Raya Perjuangan Marga Mulya, Bekasi Utara
Telp. (021)88955882 Fax. (021)88955871
E-mail : hmtp@ubharajaya.ac.id

Bekasi, 11 Maret 2023

Nomor : 318/HMTP/SI/III/2023
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Surat Perizinan Orang Tua DIKLATSAR HMTP 2023

Kepada
Wali Mahasiswa/i Angkatan 21 dan 22 Teknik Perminyakan Universitas Bhayangkara Jakarta
Raya
Di Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan diadakannya kegiatan DIKLATSAR (Pendidikan Latihan Dasar)

di Program Studi Teknik Perminyakan (dengan mengikuti protokol kesehatan), Kami Selaku
Panitia Meminta izin kepada Wali Mahasiswa/i untuk mengizinkan Putra/i Bapak/Ibu untuk
mengikuti acara DIKLATSAR yang akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Sabtu s.d. Minggu, 18 s.d 19 Maret 2023

Waktu :06.00 – Selesai

Tempat : Vila Evata 3

Dengan diadakannya kegiatan tersebut, maka seluruh mahasiswa dikenakan biaya Rp

150.000 (seratus lima puluh ribu rupiah) dengan rincian sebagai berikut:

No. NAMA BARANG JUMLAH

1 Penyewaan Villa Rp 50.000,00
2 Konsumsi (Pagi, Siang, Malam) Rp 50.000,00
3 Transportasi Rp 50.000,00
TOTAL Rp 150.000,00
Demikian surat perizinan ini kami sampaikan. Semoga Bapak/Ibu mengizinkan Putra/i nya
mengikuti acara tersebut. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Ketua Himpunan Mahasiswa Teknik Ketua Pelaksana

Perminyakan

Mohamad Rizqi Putra Prasetyo Vandra Firmasnyah

NPM : 202010255028 NPM : 202010255005
 HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK PERMINYAKAN
UNIVERSITAS BHAYANGKARA JAKARTA RAYA
Sekretariat : Kampus II Bekasi Jl. Raya Perjuangan Marga Mulya, Bekasi Utara
Telp. (021)88955882 Fax. (021)88955871
E-mail : hmtp@ubharajaya.ac.id

Lampiran 1
SURAT PERNYATAAN
IZIN ORANG TUA UNTUK KEGIATAN DIKLATSAR HMTP 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (Orang Tua/Wali) :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor Telpon :

Selaku Orang Tua dari Mahasiswa:

Nama (Mahasiswa) :
Angkatan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Menyatakan bahwa saya sebagai orang tua, memberi izin/ tidak memberi izin* bagi anak
saya untuk melaksanakan kegiatan DIKLATSAR HMTP 2023 di Vila Evata 3, Puncak,
Bogor.
Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bekasi, Maret 2023

Orang Tua/ Wali

Materai

( ................................ )
 HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK PERMINYAKAN
UNIVERSITAS BHAYANGKARA JAKARTA RAYA
Sekretariat : Kampus II Bekasi Jl. Raya Perjuangan Marga Mulya, Bekasi Utara
Telp. (021)88955882 Fax. (021)88955871
E-mail : hmtp@ubharajaya.ac.id

*coret yang tidak perlu