KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KBM UNTIRTA
Sekretariat: Gd. PKM A, Jl Raya Jakarta Km 4 Pakupatan Serang- Banten
Phone: 089622519949/081263076693, E-mail:bemkbm@untirta.ac.id

Serang, 31 Juli 2023

Nomor : 01.02/UN.43/PKKMB/VII/2023
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Surat Legalitas Kegiatan

Kepada Yth,
Mahasiswa/I Baru Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
Di Tempat,

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Teriring do’a dan salam kehadirat Allah SWT atas karunia dan nikmat-NYA, Sehingga
kita bisa melaksanakan aktifitas sehari-hari.
Sehubung akan dilaksanakannya kegiatan UKM FESTIVAL Universitas Sultan
Ageng Tirtayasa Tahun Akademik 2023/2024 dengan tema “Membangun Kesadaran
Mahasiswa Jawara Terhadap Kondisi yang Sosial Dialektis”. Maka bersama ini kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. UKM Festival Batch 1 UNTIRTA akan dilaksanakan pada hari Senin, 31 Juli 2023
Pukul 07.00 s.d selesai
2. UKM Festival Batch 2 UNTIRTA akan dilaksanakan pada hari Kamis, 03 Agustus
2023 Pukul 07.00 s.d selesai
3. UKM Festival Batch 3 UNTIRTA akan dilaksanakan pada hari Senin, 07 Agustus 2023
Pukul 07.00 s.d selesai
4. Expo UKM Fest UNTIRTA akan dilaksanakan pada hari Kamis, 10 Agustus 2023
Pukul 07.00 s.d selesai
Dengan ini surat pemberitahuan legalitas kegiatan kami sampaikan, diharapkan seluruh
mahasiswa baru mengikuti seluruh rangkaian kegiatan UKM FESTIVAL UNTIRTA.
Demikian atas perhatian dan kerjasama nya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Presiden Mahasiswa Ketua Pelaksana

BEM KBM Untirta

Adam Alsya
Ferdinan Algifari Putra
NIM. 1111190156
NIM. 2283190049
Mengetahui,
Wakil Rektor Bidang III
Kemahasiswaan, Pengembangan Karir dan Hubungan Alumni

Dr. Suherna, SP., M.Si

NIP. 196908192002121001
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KBM UNTIRTA
Sekretariat: Gd. PKM A, Jl Raya Jakarta Km 4 Pakupatan Serang- Banten
Phone: 089622519949/081263076693, E-mail:bemkbm@untirta.ac.id

Lampiran
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Suhendar
Alamat : Jl. Swasembada Timur XXI No. 10 Rt. 016/Rw. 005 Kebon Bawang Tanjung
Priok Jakarta Utara 14320
No Telp/HP : 081212422570

Menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari Mahasiswa:

Nama : Muhammad Rafli Ilham
NIM : 3336230091
Fakultas : Teknik
Jurusan : Teknik Sipil

Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya mahasiswa tersebut diatas
untuk mengikuti segala rangkaian UKM FESTIVAL UNTIRTA.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan dengan baik.

Jakarta, 01Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan,

TTD
Matera 10.000

Suhendar