KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TERBUKA
JAKARTA
Jl. Ahmad Yani No. 43 (By pass) Kel. Utan Kayu, Kec. Matraman, Jakarta Timur
Telepon: 021-29613751, 29613753, 29622059, Faksimile: 021-29613752,
Email : ut-jakarta@ecampus.ut.ac.id, Laman: www.jakarta.ut.ac.id

Nomor : B/1772/UN31.UT12/PK.02.03/2023 Jakarta, 19 Oktober 2023

Hal : Permohonan Izin Praktik Pemantapan Kemampuan Mengajar a.n Nur Annisa

Yth.
Kepala MI Raudlatul Hikmah

Dengan ini disampaikan bahwa mahasiswa Universitas Terbuka :

Nama : NUR ANNISA

NIM : 857131287

Tempat/ Tgl. Lahir : TANGERANG, 20/10/2001

Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Program Studi : PGSD - S1 (Masukan SMA dan Diploma/Sarjana)

Tanggal : 26 Oktober – 09 November 2023

bermaksud akan melakukan kegiatan Praktik Pemantapan Kemampuan Mengajar(PDGK4209

) sebagai salah satu syarat memenuhi tugas matakuliah. Dan untuk keperluan tersebut mohon
diberikan izin dan bantuan untuk mendapatkan data dan praktik di intansi yang Ibu/Bapak
pimpin sesuai dengan prosedur yang berlaku.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, diucapkan terima kasih.

Ditandatangani secara elektronik oleh:

Direktur Universitas Terbuka Jakarta

Ir. Edward Zubir, M.M.

NIP 195912181986031003

Dokumen telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Universitas Terbuka sesuai UU ITE No. 11 tahun 2008, Peraturan Rektor Universitas Terbuka no. 196
tahun 2021, dan SK Rektor no. 601 tahun 2021. Informasi dokumen dapat dilihat dengan Aplikasi Acrobat Reader dan pembuktian keasliannya dengan aplikasi ProDSign UT.