KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
ASRAMA MAHASISWA
JL.Raya Telang PO. BOX 2 Kamal, Bangkalan-Madura
Telp.(031)3011146 Fax. (031)3011146
Laman : asrama.trunojoyo.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : AMIRUDIN MUSTOFA

NIM
Fakultas/Program Studi
Nama Orang Tua/Wali
Alamat Orang Tua/Wali
No Telp & HP Orang Tua
: 222381120335
: Ilmu Sosial dan Ilmu Budaya/Ilmu Komunikasi
: WARNINGSIH
: Jl. Merapi No.56, Dsn. Bedingin RT/RW 05/02
Ds. Sukorejo, Kec. Loceret, Kab. Nganjuk, Jawa Timur
: 085784690173

Selama menjadi warga Asrama Mahasiswa Universitas Trunojoyo Madura, saya menyatakan bahwa:

1. Setuju untuk mengisi google form pendaftaran Asrama Mahasiswa Universitas Trunojoyo Madura
beserta mengumpulkan berkas-berkas yang menjadi persyaratan.
2. Setuju untuk senantiasa mengikuti kegiatan-kegiatan secara luring yang diadakan Asrama Mahasiswa
Universitas Trunojoyo Madura.
3. Setuju dengan peraturan dan tata tertib Asrama Mahasiswa Universitas Trunojoyo Madura dan
mentaatinya.
4. Setuju untuk turut serta mengimplementasikan UTM APIK (Amanah Peduli Kreatif) baik dalam
seluruh kegiatan Asrama Mahasiswa Universitas Trunojoyo Madura maupun dalam kehidupan sehari-
hari.
5. Setuju untuk menjaga nama baik keluarga besar Asrama Mahasiswa Universitas Trunojoyo Madura
6. Setuju untuk tidak akan melakukan perbuatan yang dapat merugikan orang lain, seperti mencemarkan
nama baik, memalsukan tanda tangan, memalsukan surat keterangan, dan sejenisnya.

Apabila saya terbukti bersalah dan melanggar pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima
segala bentuk sanksi seberat-beratnya dikeluarkan dari Asrama Mahasiswa Universitas Trunojoyo
Madura.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan diketahui orang tua/wali saya.

Nganjuk, 04-07-2022

Mengetahui Yang menyatakan,

Orang Tua / Wali

Materai
10000

WARNINGSIH AMIRUDIN MUSTOFA

NIM. 222381120335