KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

ASRAMA MAHASISWA
JL.Raya Telang PO. BOX 2 Kamal, Bangkalan-Madura
Telp.(031)3011146 Fax. (031)3011146
Laman : asrama.trunojoyo.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
NIM :
Fakultas / Program Studi :
Nama Orang Tua/Wali :
Alamat Orang Tua/Wali :
No Telp & HP Orang Tua :

Selama menjadi Warga Asrama Mahasiswa Universitas Trunojoyo Madura saya menyatakan bahwa:

1. Sudah membaca dan memahami peraturan dan Tata Tertib Penghuni Asrama Mahasiswa
Universitas Trunojoyo Madura dan akan mentaatinya.
2. Tidak Memiliki Penyakit dan Riwayat Penyakit Kronis atau Menular.
3. Akan menggunakan dan menjaga sarana dan prasarana milik Asrama dengan baik dan
tidak akan merusaknya atau menggunakannya tanpa ijin.
4. Tidak akan melakukan perbuatan yang dapat merugikan orang lain, seperti mencemarkan
nama baik, memalsukan tanda tangan, memalsukan surat keterangan, dan sejenisnya.
5. Akan memakai pakaian yang baik dan sopan selama berada di Asrama
6. Tidak akan berjudi, minum minuman yang memabukkan, mencuri, berkelahi, membawa
senjata tajam atau senjata api, membawa/memiliki/menggunakan narkoba atau sejenisnya
7. Tidak akan melakukan perbuatan perzinaan dan/atau terlibat pada perbuatan yang
mengarah pada perzinaan.
8. Bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati pihak
universitas dan pihak asrama jika penerima beasiswa tahfidz tidak memenuhi
kewajibannya selama menjadi warga Asrama.

Apabila saya terbukti bersalah dan melanggar pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima segala
bentuk sanksi seberat-beratnya dikeluarkan dari Asrama Mahasiswa Universitas Trunojoyo Madura.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan diketahui orang tua/wali saya.

Bangkalan,

Mengetahui Yang menyatakan,

Orang Tua / Wali
Materai
10000

……. ……..
NIM.