Surat Pernyataan Mahasiswa

Universitas Muhammadiyah Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama Lengkap : RAHIL ZILFAH
NIM : 201810461011001
Tempat, Tanggal Lahir : Kalimantan Timur, 7 Juni 1994
Alamat Asal : Jl. Danau Toba I Rt.5 Rw.0 Dsn. Ds. Bumi Rapak Kec. Kaubun
Alamat di Malang : Perumahan Taman Landungsari Indah G14
Fakultas/Program Studi : Fakultas Ilmu Kesehatan / Pendidikan Profesi Ners
Pekerjaan (Jika ada) :
Status Perkawinan :
Nama Ayah : Bacok Nazimudin
Nama Ibu : ILYA ZULFAH
Nama Wali : Bacok Nazimudin
Alamat Wali : Jl. Danau Toba I RT. 5
Pekerjaan Wali : Petani
Telp./No. Hp Wali : 082352206836

Dengan ini saya menyatakan:

1. Bersedia mematuhi semua ketentuan administrasi akademik dan administrasi keuangan

sebagaimana yang ditentukan oleh Universitas Muhammadiyah Malang
2. Bersedia mematuhi dan mentaati semua ketentuan berkenaan dengan pelaksanaan
peraturan disiplin mahasiswa dan peraturan pembinaan kemahasiswaan di lingkungan
Universitas Muhammadiyah Malang
3. Bersedia mematuhi segala ketentuan berkenaan dengan pelaksanaan hak dan kewajiban
sebagai mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang
4. Bersedia menjaga kewajiban dan nama baik almamater serta mensiarkan Islam
5. Apabila dikemudian hari selama saya menjadi Mahasiswa Universitas Muhammadiyah
Malang, terbukti tidak mematuhi semua peraturan yang berlaku di Universitas
Muhammadiyah Malang, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Malang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Malang, 01-08-2018

Orang Tua/Wali, yang Menyatakan

materai
Rp.6000

....................... .......................