Nama : ____________________________________________

Umur : ______tahun
Jenis Kelamin : ___________________

Di bawah ini adalah kondisi yang Anda rasakan saat ini.

KONDISI JAWABAN
Tidak Sedikit/ Cukup/
1. Saya merasa tenang Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
2. Saya merasa aman Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
3. Saya tegang . Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
4. Saya merasa tertekan . Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
5. Saya merasa tentram Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
6. Saya merasa kesal/marah . Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
7. Saya sekarang khawatir dengan Tidak Sedikit/ Cukup/
Sangat
kemungkinan ketidakberuntungan Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
8. Saya merasa lega Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
9. Saya merasa takut . Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
10. Saya merasa nyaman Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
11. Saya merasakan kepercayaan diri Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
12. Saya merasa gugup . Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
13. Saya merasa gelisah . Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
14. Saya merasa bimbang . Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
15. Saya merasa santai Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
16. Saya merasakan kepuasan Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
17. Saya khawatir . Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
18. Saya merasa bingung . Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
19. Saya merasa mantap/yakin Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Tidak Sedikit/ Cukup/
20. Saya merasa senang Sangat
Sama Sekali Agak Sedang
Di bawah ini adalah kondisi secara umumnya yang Anda rasakan.

KONDISI JAWABAN
Tidak Kadang-
21. Saya merasa senang Sering Selalu
pernah kadang
Tidak Kadang-
22. Saya merasa resah dan gelisah . Sering Selalu
pernah kadang
Tidak Kadang-
23. Saya merasa puas dengan diri saya sendiri Sering Selalu
pernah kadang
24. Saya berharap dapat gembira seperti orang Tidak Kadang-
Sering Selalu
lain . pernah kadang
Tidak Kadang-
25. Saya merasa selalu salah . Sering Selalu
pernah kadang
Tidak Kadang-
26. Saya merasa santai Sering Selalu
pernah kadang
Tidak Kadang-
27. Saya merasa tenang Sering Selalu
pernah kadang
28. Saya merasa dihadapkan pada banyak Tidak Kadang-
Sering Selalu
kesulitan yang tidak dapat diselesaikan . pernah kadang
29. Saya merasa khawatir pada sesuatu yang Tidak Kadang-
Sering Selalu
tidak jelas . pernah kadang
Tidak Kadang-
30. Saya merasa bahagia Sering Selalu
pernah kadang
Tidak Kadang-
31. Saya memiliki pikiran yang mengganggu . Sering Selalu
pernah kadang
Tidak Kadang-
32. Saya kehilangan rasa percaya diri . Sering Selalu
pernah kadang
Tidak Kadang-
33. Saya merasa nyaman Sering Selalu
pernah kadang
Tidak Kadang-
34. Saya mudah membuat keputusan Sering Selalu
pernah kadang
Tidak Kadang-
35. Saya merasa kurang mampu . Sering Selalu
pernah kadang
Tidak Kadang-
36. Saya merasa puas Sering Selalu
pernah kadang
37. Sesuatu hal yang tidak penting senantiasa Tidak Kadang-
Sering Selalu
ada dipikiran dan menyusahkan saya . pernah kadang
Tidak Kadang-
38. Saya merasa mudah kecewa . Sering Selalu
pernah kadang
Tidak Kadang-
39. Saya orang yang tegar Sering Selalu
pernah kadang
Tidak Kadang-
40. Saya mudah tegang dan tergesa-gesa . Sering Selalu
pernah kadang