Lampiran 6.

Kuisioner

..

Tanggal: ...
I.

IDENTITAS RESPONDEN
1.
2.
3.
4.

Nama
Usia
Jenis kelamin
Jenis operasi

:.
: tahun
:..
:......................

II. Beck Anxiety Inventory

Dibawah ini terdapat daftar gejala-gejala yang umum dari kecemasan.
Silahkan baca secara hati-hati setiap soal dalam daftar ini. Tentukan sejauh
mana anda terganggu dengan gejala dengan melingkari nomor di dalam kolom
di sebelah pernyataan tentang gejalanya.

Kibas-kibas
atau kesemutan

Merasakan
Panas
Lemas
atau goyang
Pada kaki
Tidak mampu
merasa tenang
Takut akan
Terjadi sesuatu

Tidak sama
Sekali

Ringan-tapi
tidak begitu
Menggangu
Saya

Sedang- sangat
tidak
menyenangkan
kadang kadang

Berat- sangat
Menggangu
Saya

Yang buruk
Pusing atau
Kepala terasa
Ringan

Takut
Kehilangan
Kontrol

Sulit bernafas

Jantung
Berdebar
Goyah
atau tidak
tahan berdiri
Merasa ngeri
atau takut

Gelisah

Perasaan
Tercekik

Tangan
Gemetaran
Badan
Gemetar

Takut akan
kematian

Gangguan
Pencernaan

Perasaan mau
pingsan

Hati menjadi
Ciut

Muka Terlihat
Berwarna
Merah
Berkeringat
Panas atau
Dingin
Jumlah

SKOR :
0-21

: Kecemasan ringan

22-35

: Kecemasan sedang

> 36

: Kecemasan berat