A.

IDENTITAS SUBJEK

Nama :

Jenis kelamin :

Usia :

B. SKALA ADHD (Attention Deficit Hiperactivity Disorder)

No Gejala Ya Tidak
1 Sering tampak tidak mendengarkan (acuh) ketika diajak berbicara.
2 Sangat jarang untuk berdiam selama 5 hingga 10 menit guna
melakukan suatu tugas/kegiatan yang diberikan gurunya.
3 Tidak teliti atau sering ceroboh dalam menyelesaikan tugas sekolah,
pekerjaan atau kegiatan lainnya.
4 Sering menyela pembicaraan orang lain.
5 Mengikuti instruksi dan dapat menyelesaikan tugas sekolah atau
pekerjaan.
6 Sering meninggalkan tempat duduk saat diharapkan duduk diam tanpa
alasan yang jelas.
7 Kesulitan mempertahankan perhatian terhadap tugas-tugas atau
kegiatan bermain.
8 Mampu bersabar dalam kegiatan antri atau menunggu.
9 Sering menghindar, tidak suka, atau enggan terlibat dalam kegiatan
yang memerlukan konsentrasi lebih (seperti pekerjaan sekolah atau
pekerjaan rumah).
10 Mengutak-atik barang-barang milik temannya.
11 Mampu mempertahankan konsentrasi untuk menyelesaikan tugas atau
permainan.
12 Memberikan jawaban sebelum pertanyaan selesai diajukan.
13 Mudah lupa dalam menyelesaikan aktivitas dan rutinitas.
14 Sering berlari atau memanjat secara berlebihan pada situasi yang tidak
sesuai (pada usia dewasa, lebih ditunjukkan dengan sikap gelisah).
15 Sering kehilangan hal-hal yang diperlukan untuk tugas-tugas atau
kegiatan (seperti mainan, pensil, buku, atau alat lainnya).
16 Berbicara terus-menerus dan tidak dapat berhenti.
17 Memberi perhatian yang baik terhadap hal yang rinci.
18 Sulit menjalani satu aktivitas hingga selesai, selalu berganti-ganti
aktivitas.
19 Mudah teralih perhatiannya karena bunyi-bunyian, gerakan, bau-bauan
 atau pikiran, tetapi dapat memusatkan perhatian dengan baik jika ada
yang menarik minatnya.
20 Sering bertindak seolah-olah digerakkan oleh mesin.
21 Mengingat nama orang lain dengan baik.
22 Tangan, kaki, atau badan terus bergerak tidak bisa tenang.
23 Sering memiliki kesulitan mengorganisasikan tugas dan aktivitas
lainnya.
24 Merebut mainan/barang secara paksa.
25 Sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam kegiatan
bersama yang memerlukan ketenangan.
C. SKORING

Jawaban
Aitem Nomor
Ya Tidak
1, 2, 3, 4, 6, 7, 9, 10, 12, 13,14, 15, 16,
Favorable 1 0
18, 19, 20, 22, 23, 24, 25
Unfavorable 5, 8, 11, 17, 21 0 1

Jumlah Skor Klasifikasi

<6 Cenderung Normal
6 - 12 Gejala Ringan
13 - 19 Gejala Sedang
20 - 25 Gejala Berat