Assesment Okupasi Terapi

Nama Siswa :
Kelas :
Ketunaan :

Petunjuk Skoring
- Tidak dapat melakukan sama sekali
- Dapat melakukan sebagian dengan bantuan secara tidak konstan
- Dapat melakukan sebagian dengan bantuan secara konstan
- Dapat melakukan sebagian tanpa bantuan secara tidak konstan
- Dapat melakukan sebagian tanpa bantuan secara konstan
- Dapat melakukan semua tanpa bantuan secara tidak konstan
- Dapat melakukan semua tanpa bantuan secara konstan
- Dapat melakukan sendiri dengan perintah secara tidak konstan
- Dapat melakukan sendiri dengan perintah secara konstan
- Anak mampu melakukan sendiri secara sempurna

A. Motorik Kasar
No. Aktivitas Skor Keterangan
1. Berguling
2. Duduk
3. Merangkak
4. Berjalan
5. Berlari
6. Melompat 2 kaki
7. Melompat kaki kanan
8. Melompat kaki kiri
9. Melempar bola
10. Menangkap bola
11. Mendrible bola
12. Menendang bola
13. Meniti
14. Naik tangga
15. Meluncur di perosotan

B. Motorik Halus & Koordinasi Tangan

No. Aktivitas Skor Keterangan
1. Grasp (menggenggam) kanan/kiri
2. Lateral pinch (menggenggam kertas)
kanan/kiri
3. Palmar pinch (memegang kelereng)
kanan/kiri
4. Three finger pinch kanan/kiri
5. Tip prehension (memegang manik
kecil) kanan/kiri
6. Memegang pensil/krayon
 7. Mencoret
8. Menggambar
9. Melepas dan memasang peg
10. Menyusun balok
11. Meronce manik-manik

C. Interaksi Sosial
No. Aktivitas Skor Keterangan
1. Kontak mata
2. Respon panggilan
3. Menjawab pertanyaan terapis
4. Menjawab salam
5. Memberi salam
6. Menyapa
7. Bermain dengan teman
8. Mengutarakan keinginan dengan
bahasa isyarat
9. Mengutarakan keinginan dengan
bahasa lisan

D. Perawatan Diri
No. Aktivitas Skor Keterangan
1. Makan
2. Minum
3. Melepas baju/kaos
4. Memakai baju/kaos
5. Melepas celana
6. Memakai celana
7. Melepas sepatu
8. Memakai sepatu
9. Mandi
10. Gosok gigi
11. Buang air kecil
12. Buang air besar
13. Menyisir rambut
14. Managemen menstruasi (anak
perempuan)

E. Kemampuan Pre Akademik

No. Aktivitas Skor Keterangan
1. Mengenal konsep warna
2. Mengenal konsep bentuk bangun
datar
3. Mengenal konsep bentuk bangun
ruang
4. Memegang pensil
5. Mengimitasi garis, lengkung dsb
 6. Mengkopi garis, lengkung dsb
7. Menggunting
8. Mengimitasi bentuk angka
9. Mengkopi bentuk angka
10. Mengimitasi bentuk huruf
11. Mengkopi bentuk huruf
12. Menghafal angka
13. Menghafal huruf
14. Menyusun puzzle
15. Penjumlahan sederhana
16. Membaca
17. Managemen uang sederhana

Catatan:

....

....

....

Terapis Wali Murid

(..) ()
Mengetahui,
Kepala Sekolah

()