1. Nama Anak : ..........................................................................................
2. Sekolah : .......................................................................................... 3. K e l a s : .......................................................................................... No Kemampuan Anak Iya Tidak Keterangan 1. Interaksi Sosial
1) Kontak mata sangat kurang
2) Ekpresi muka kurang hidup
3) Gerak-gerik yang kurang tertuju
4) Menolak untuk dipeluk
5) Tidak menengok bila dipanggil (cuek)
6) Menangis atau tertawa tanpa sebab
7) Tidak tertarik pada permainan
8) Bermain dengan benda yang bukan permainan
2. Tidak bisa bermain dengan teman sebaya
3. Tidak bisa merasakan apa yang dirasakan orang lain
Kurangnya hubungan (komunikasi) sosial dan 4. emosional yang timbal balik 5. Berbahasa 1) Bicara terlambat atau bahkan sama sekali tidak berkembang (dan tidak ada usaha untuk mengimbangi komunikasi dengan cara lain tanpa bicara), menarik tangan bila ingin sesuatu, bahasa isyarat tidak berkembang 2) Bisa bicara, bicaranya tidak dipakai untuk berkomunikasi 3) Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang- ulang 4) Cara bermain kurang variatif, kurang emajinatif dan kurang bisa ditiru 6. Tingkah Laku 1) Mempertahankan satu minat atau lebih, dengan cara yang sangat khas dan berlebih-lebihanan 2) Terpaku pada satu kegiatan yang ritualistik atau rutinitas yang tidak ada gunanya, misalnya makanan dicium-cium. 3) Ada gerakan-gerakan yang aneh yang khas yang diulang-ulang 4) Seringkali sangat terpukau pada bagian-bagian benda 7. Akademik 1) Anak bias mengidentifikasi angka 2) Anak bisa mengidentifikasi huruf 3) Anak bias mengidentikasi bentuk 4) Anak bisa mengidentifikasi warna