INSTRUMEN IDENTIFIKASI

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS

DSM V (APA, 2013)

Nama : Aisyah Alhumaira

Tgl lahir/ Usia : 18 Maret 2012
Jenis kelamin : P
Sekolah/Kelas : SDIT AL HANIF/5
Tanggal Pemeriksaan : 4 Mei 2023

A. INATENSI
6 / > gejala tidak mampu memusatkan perhatian seperti di bawah ini menetap minimal 6 bulan pada derajat
maladaptif & tidak sesuai dengan tingkat perkembangannya (untuk remaja & dewasa minimal 5 gejala).
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1 Sering gagal memusatkan perhatian pada hal kecil/membuat V
kesalahan yang ceroboh (tidak hati-hati) dalam pekerjaan sekolah,
pekerjaan / kegiatan lain.
2 Sering sulit mempertahankan perhatian saat melaksanakan tugas / V Kecuali pada
kegiatan bermain hobinya
3 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara langsung V
4 Sering tidak mengikuti petunjuk dan gagal menyelesaikan pekerjaan V
sekolah dan tugas (tidak disebabkan oleh perilaku menentang atau
kegagalan memahami petunjuk)
5 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan V
6 Sering menghindar, tidak suka/enggan terlibat dalam tugas yang V
memerlukan ketekunan berkesinambungan.
7 Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk melaksanakan V
tugas/kegiatan
8 Perhatian sering mudah dialihkan oleh rangsangan dari luar V Kecuali pada
hobinya
9 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari V
Total 5 4

B. HIPERAKTIVITAS & IMPULSIVITAS

6 / > gejala hiperaktivitas dan impulsivitas seperti dibawah ini menetap minimal 6 bulan pada derajat maladaptif
dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangannya (untuk remaja & dewasa minimal memenuhi 5 gejala).
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1 Sering tangan dan kakinya tidak bisa diam, tidak bisa duduk diam. V
2 Sering meninggalkan tempat duduk di dalam kelas / di situasi lain V
dimana diharapkan untuk tetap diam.
3 Sering berlari-lari / memanjat berlebihan dalam situasi yang tidak V
sesuai untuk hal tersebut.
4 Sering mengalami kesulitan bermain / mengikuti kegiatan waktu V
senggang dengan tenang.
5 Sering dalam keadaan “siap bergerak” (atau bertindak seperti V
digerakkan mesin)
 6 Sering bicara berlebihan V
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan selesai V
ditanyakan.
8 Sering sulit menunggu giliran. V
9 Sering menyela/memaksakan diri terhadap orang lain (misal: V
memotong percakapan/mengganggu permainan).
Total 0 9

Kriteria Diagnosis Ya Tidak Keterangan

A Pola yang tetap kurang perhatian & hiperaktivitas-impulsivitas V Hanya pada aspek 1
yang menggangu fungsi & perkembangan yang dicirikan pada
aspek 1 & 2
B Gejala tersebut yang menimbulkan masalah terjadi sebelum V
usia 12 tahun.
C Kegagalan yang ditimbulkan oleh gejala-gejala tersebut tampak V Hanya di rumah
pada 2/> tempat (di sekolah atau di tempat bermain dan di
rumah)
D Ada permasalahan yang bermakna secara klinis pada fungsi V
sosial, akademik, dan okupasional
E Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan yang V
lain: perkembangan pervasif, skizofrenia / psikotik dan tidak
diakibatkan gangguan mental lain (misalnya : gangguan cemas,
gangguan kepribadian)

KESIMPULAN:
GPPH/ADHD: Tipe:
1. Ya 1. GPPH Kombinasi
2. Tidak 2. GPPH Dominan Inatensi
3. GPPH Dominan Hiperatif & Impulsif

CATATAN:
Anak dapat tetap fokus bahkan terlalu fokus ketika mengerjakan hobinya yaitu menggambar dan ketika
sedang bermain gawai. Anak tidak menunjukkan gejala hiperaktifitas impulsifitas. Anak cenderung
pendiam baik verbal maupun gesturalnya.

Klaten, 4 Mei 2023

Pemeriksa Penanggungjawab

(Hajar Ummu Niswah) (__________________________)

INSTRUMEN IDENTIFIKASI
 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS
DSM V (APA, 2013)

Nama : Demas Sakha

Tgl lahir/ Usia : 24 Juni 2013
Jenis kelamin : L
Sekolah/Kelas : SD /4
Tanggal Pemeriksaan : 5 Mei 2023

C. INATENSI
6 / > gejala tidak mampu memusatkan perhatian seperti di bawah ini menetap minimal 6 bulan pada derajat
maladaptif & tidak sesuai dengan tingkat perkembangannya (untuk remaja & dewasa minimal 5 gejala).
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1 Sering gagal memusatkan perhatian pada hal kecil/membuat V
kesalahan yang ceroboh (tidak hati-hati) dalam pekerjaan sekolah,
pekerjaan / kegiatan lain.
2 Sering sulit mempertahankan perhatian saat melaksanakan tugas / V
kegiatan bermain
3 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara langsung V
4 Sering tidak mengikuti petunjuk dan gagal menyelesaikan pekerjaan V
sekolah dan tugas (tidak disebabkan oleh perilaku menentang atau
kegagalan memahami petunjuk)
5 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan V
6 Sering menghindar, tidak suka/enggan terlibat dalam tugas yang V
memerlukan ketekunan berkesinambungan.
7 Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk melaksanakan V
tugas/kegiatan
8 Perhatian sering mudah dialihkan oleh rangsangan dari luar V
9 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari V
Total 6 3

D. HIPERAKTIVITAS & IMPULSIVITAS

6 / > gejala hiperaktivitas dan impulsivitas seperti dibawah ini menetap minimal 6 bulan pada derajat maladaptif
dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangannya (untuk remaja & dewasa minimal memenuhi 5 gejala).
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1 Sering tangan dan kakinya tidak bisa diam, tidak bisa duduk diam. V
2 Sering meninggalkan tempat duduk di dalam kelas / di situasi lain V V
dimana diharapkan untuk tetap diam.
3 Sering berlari-lari / memanjat berlebihan dalam situasi yang tidak V
sesuai untuk hal tersebut.
4 Sering mengalami kesulitan bermain / mengikuti kegiatan waktu V
senggang dengan tenang.
5 Sering dalam keadaan “siap bergerak” (atau bertindak seperti V
digerakkan mesin)
6 Sering bicara berlebihan V
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan selesai V
 ditanyakan.
8 Sering sulit menunggu giliran. V
9 Sering menyela/memaksakan diri terhadap orang lain (misal: V
memotong percakapan/mengganggu permainan).
Total 3 6

Kriteria Diagnosis Ya Tidak Keterangan

A Pola yang tetap kurang perhatian & hiperaktivitas-impulsivitas V
yang menggangu fungsi & perkembangan yang dicirikan pada
aspek 1 & 2
B Gejala tersebut yang menimbulkan masalah terjadi sebelum V
usia 12 tahun.
C Kegagalan yang ditimbulkan oleh gejala-gejala tersebut tampak V
pada 2/> tempat (di sekolah atau di tempat bermain dan di
rumah)
D Ada permasalahan yang bermakna secara klinis pada fungsi V
sosial, akademik, dan okupasional
E Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan yang Masih ragu
lain: perkembangan pervasif, skizofrenia / psikotik dan tidak
diakibatkan gangguan mental lain (misalnya : gangguan cemas,
gangguan kepribadian)

KESIMPULAN:
GPPH/ADHD: Tipe:
1. Ya 1. GPPH Kombinasi
2. Tidak 2. GPPH Dominan Inatensi
3. GPPH Dominan Hiperatif & Impulsif

CATATAN:
Kondisi tersebut merupakan data terbaru yang diperoleh dari hasil observasi langsung. Pada observasi
yang terdahulu sekitar tahun 2021, anak cenderung mengarah pada gejala hiperaktif dan impulsive.
Orang tua telah membawa anak ini untuk terapi kemudian gejala tersebut semakin pudar bahkan
hilang. Dugaan pemeriksa mengenai kondisi terkini yang mengarah pada gejala inatensi juga
dipengaruhi oleh penggunaan gawai oleh anak.

Klaten, 5 Mei 2023

Pemeriksa Penanggungjawab

(Hajar Ummu Niswah) (__________________________)

INSTRUMEN IDENTIFIKASI
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS
 DSM V (APA, 2013)

Nama : Ilham
Tgl lahir/ Usia : -
Jenis kelamin : L
Sekolah/Kelas : TKIT AL HANIF/TKB
Tanggal Pemeriksaan : 6 Mei 2023

E. INATENSI
6 / > gejala tidak mampu memusatkan perhatian seperti di bawah ini menetap minimal 6 bulan pada derajat
maladaptif & tidak sesuai dengan tingkat perkembangannya (untuk remaja & dewasa minimal 5 gejala).
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1 Sering gagal memusatkan perhatian pada hal kecil/membuat V
kesalahan yang ceroboh (tidak hati-hati) dalam pekerjaan sekolah,
pekerjaan / kegiatan lain.
2 Sering sulit mempertahankan perhatian saat melaksanakan tugas / V
kegiatan bermain
3 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara langsung V
4 Sering tidak mengikuti petunjuk dan gagal menyelesaikan pekerjaan V
sekolah dan tugas (tidak disebabkan oleh perilaku menentang atau
kegagalan memahami petunjuk)
5 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan V
6 Sering menghindar, tidak suka/enggan terlibat dalam tugas yang V
memerlukan ketekunan berkesinambungan.
7 Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk melaksanakan V
tugas/kegiatan
8 Perhatian sering mudah dialihkan oleh rangsangan dari luar V
9 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari V
Total 7 2

F. HIPERAKTIVITAS & IMPULSIVITAS

6 / > gejala hiperaktivitas dan impulsivitas seperti dibawah ini menetap minimal 6 bulan pada derajat maladaptif
dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangannya (untuk remaja & dewasa minimal memenuhi 5 gejala).
No Indikator Ya Tidak Keterangan
1 Sering tangan dan kakinya tidak bisa diam, tidak bisa duduk diam. V
2 Sering meninggalkan tempat duduk di dalam kelas / di situasi lain V
dimana diharapkan untuk tetap diam.
3 Sering berlari-lari / memanjat berlebihan dalam situasi yang tidak V
sesuai untuk hal tersebut.
4 Sering mengalami kesulitan bermain / mengikuti kegiatan waktu V
senggang dengan tenang.
5 Sering dalam keadaan “siap bergerak” (atau bertindak seperti V
digerakkan mesin)
6 Sering bicara berlebihan V
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan selesai V
ditanyakan.
 8 Sering sulit menunggu giliran. V
9 Sering menyela/memaksakan diri terhadap orang lain (misal: V
memotong percakapan/mengganggu permainan).
Total 9 1

Kriteria Diagnosis Ya Tidak Keterangan

A Pola yang tetap kurang perhatian & hiperaktivitas-impulsivitas V
yang menggangu fungsi & perkembangan yang dicirikan pada
aspek 1 & 2
B Gejala tersebut yang menimbulkan masalah terjadi sebelum V
usia 12 tahun.
C Kegagalan yang ditimbulkan oleh gejala-gejala tersebut tampak V
pada 2/> tempat (di sekolah atau di tempat bermain dan di
rumah)
D Ada permasalahan yang bermakna secara klinis pada fungsi V
sosial, akademik, dan okupasional
E Gejala-gejala tersebut tidak disebabkan oleh gangguan yang V
lain: perkembangan pervasif, skizofrenia / psikotik dan tidak
diakibatkan gangguan mental lain (misalnya : gangguan cemas,
gangguan kepribadian)

KESIMPULAN:
GPPH/ADHD: Tipe:
1. Ya 1. GPPH Kombinasi
2. Tidak 2. GPPH Dominan Inatensi
3. GPPH Dominan Hiperatif & Impulsif

CATATAN:
Dalam sesi konsultasi dengan psikolog sekolah anak diindikasi memiliki ASD ringan. Anak sering
memainkan mainan tidak sesuai fungsinya, seperti memainkan roda pada mobil-mobilan.

Klaten, 6 Mei 2023

Pemeriksa Penanggungjawab

(Hajar Ummu Niswah) (__________________________)