KUESIONER BAGI PENGASUH ANAK

USIA 7 – 35 BULAN

Gavindra A. D.
Nama Anak: _______________________ ( Lk / P ) Tgl. Lahir: _____________ No. RM:
____________
Riwayat Anak: Anak ke-berapa: ___________ Sekolah: (Ya/Tidak); Kelas apa saat ini : _________

Nama Pengisi Kuisioner: _______________ Hubungan dengan Anak: _______________

Tgl. Pemeriksaan : ____________ Nama Pemeriksa : _______________________

Dalam 1 tahun terakhir, apakah di rumah anak terdapat anak-anak lain (> 3 orang) yang berusia 18
tahun? ( Ya / Tidak )

PETUNJUK

Dalam kuisioner ini, terdapat beberapa pernyataan yang menggambarkan perilaku-perilaku anak.
Bapak/Ibu diminta mengingat atau mengamati dengan seksama perilaku anak sehari-hari. Isi
kolom dengan tanda (V) sesuai dengan frekuensi seberapa sering perilaku tersebut ditunjukkan oleh
anak sesuai dengan pengamatan Bapak/Ibu terhadap perilaku anak sehari-hari.

Frekuensi Tampaknya Perilaku Anak

HAMPIR SELALU Anak hampir selalu menunjukkan perilaku ini

(frekuensi kejadian > 90%)
SERINGKALI Anak seringkali menunjukkan perilaku ini
(frekuensi kejadian 75%)
TERKADANG Anak terkadang menunjukkan perilaku ini
(frekuensi kejadian 50%)
JARANG Anak jarang menunjukkan perilaku ini
(frekuensi kejadian 25%)
HAMPIR TIDAK PERNAH Anak hampir tidak pernah menunjukkan perilaku ini

TIDAK SESUAI
O
(frekuensi kejadian < 10%)
Pilihlah pilihan ini jika anak belum pernah menunjukkan perilaku yang
tertulis di pernyataan dalam pilihan kuisioner ini ATAU jika Bapak/Ibu
yakin bahwa pernyataan tersebut tidak sesuai perilaku dengan anak.

Singkatan Nilai
SK Seeking 5 Hampir Selalu >= 90%
AV Avoiding 4 Seringkali = 75%
SN Sensitivity 3 Terkadang = 50%
RG Registration 2 Jarang = 25%
1 Hampir Tidak Pernah <= 10%

DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK RSCM 1

 Pemrosesan UMUM

Hampir tidak Pernah

Hampir Selalu

Tidak Sesuai
Terkadang
Seringkali
Kuadran

Jarang
No.

Anak saya tampak… 5 4 3 2 1 0

SN 1 membutuhkan kegiatan yang rutin setiap hari agar
selalu merasa senang dan tenang.
SN 2 bertingkah, sehingga mengganggu aktivitas/
kegiatan keluarga.
AV 3 menghindar bermain dengan anak lain.
4 membutuhkan waktu yang lebih lama untuk
menjawab pertanyaan dibanding anak seumurnya.
5 menghindar/ menarik diri dari situasi di sekitarnya.
6 memiliki pola tidur yang tidak teratur.
7 memiliki pola makan yang tidak teratur.
8 mudah terbangun ketika tidur.
RG 9 tidak mau menatap saya saat saya ajak bermain
atau bicara.
AV 10 menjadi gelisah saat dihadapkan dengan situasi
baru.
Nilai mentah UMUM

Catatan tambahan untuk UMUM:

Pemrosesan AUDITORIK

Hampir tidak

Tidak Sesuai
Terkadang
Seringkali
Hampir

Jarang

Pernah
Selalu
Kuadran

No.

Anak saya tampak… 5 4 3 2 1 0

RG 11
hanya menoleh dan menunjukkan respon jika saya
berbicara dengan volume keras.
RG 12 hanya menoleh saat saya sentuh (padahal fungsi
pendengaran anak saya normal).
SN 13 mudah kaget pada suara keras yang mendadak
muncul (misal: sirene, suara anjing).
RG 14 mudah teralihkan perhatiannya bila berada di
ruangan yang berisik.
RG 15 tidak menghiraukan adanya suara di sekitarnya,
termasuk suara saya.
SN 16 gelisah/ berusaha menghindar saat berada di
lingkungan yang berisik.
17 membutuhkan waktu yang lama untuk merespon
ketika nama nya dipanggil.
Nilai mentah AUDITORIK
Catatan tambahan untuk AUDITORIK:

DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK RSCM 2

 Pemrosesan VISUAL

Hampir tidak Pernah

Hampir Selalu

Tidak Sesuai
Terkadang
Seringkali
Kuadran

Jarang
No.

Anak saya tampak… 5 4 3 2 1 0

SK 18 suka melihat benda yang bergerak/ berputar.
SK 19 suka melihat benda yang mengkilap.
SK 20 tertarik dengan layar TV/ komputer yang
menampilkan gambar dengan warna-warna yang
terang yang bergerak cepat.
21 kaget ketika mendadak terpapar cahaya yang
terang dan menyilaukan (misal: saat keluar dari
dalam rumah ke luar rumah).
22 terganggu dengan cahaya terang (misal:
bersembunyi dari terik sinar matahari).
RG 23 terganggu oleh cahaya terang (reaksi berlebihan
bila dibanding anak-anak seusianya).
Nilai mentah VISUAL
RG 24 menolak mainan yang berwarna terang.*
RG 25 tidak menunjukkan perubahan respon saat melilhat
bayangan diri sendiri di cermin.*
* tidak termasuk nilai mentah total VISUAL

Catatan tambahan untuk VISUAL:

Pemrosesan SENTUHAN

Hampir tidak Pernah

Hampir Selalu

Tidak Sesuai
Terkadang
Seringkali
Kuadran

Jarang
No.

Anak saya tampak… 5 4 3 2 1 0

SN 26 gelisa ketika kukunya dipotong.
AV 27 tidak suka dipeluk.
AV 28 tidak suka berpindah tempat dengan perbedaan
suhu.
AV 29 menghindari bersentuhan dengan benda yang
kasar/ dingin/ lengket (misalkan karpet).
RG 30 menabrak orang/ benda saat jalan karena tidak
melihatnya.
SN 31 mengindar/ melawan saat dipakaikan baju.
Nilai mentah VISUAL
SK 32 menikmati bersentuhan dengan cipratan air saat
mandi/ berenang.*
AV 33 gelisah ketika baju/ wajah/ tangan kotor.*
SN 34 gelisah ketika berjalan di permukaan tidak rata.*
AV 35 menghindar dari sentuhan di kulit yang tak terduga.*
* tidak termasuk nilai mentah total SENTUHAN

Catatan tambahan untuk SENTUHAN:

DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK RSCM 3

 Pemrosesan GERAKAN

Hampir tidak Pernah

Hampir Selalu

Tidak Sesuai
Terkadang
Seringkali
Kuadran

Jarang
No.

Anak saya tampak… 5 4 3 2 1 0

SK 36 menyenangi aktivitas fisik.
SK 37 menyenangi aktivitas yang ritmik (misalkan berayun).
SK 38 suka melakukan aktivitas yang berisiko jatuh (misal:
memanjat).
SN 39 tidak suka berbaring terlentang (misal: saat
mengganti popok).
RG 40 terlihat mudah kecelakaan / ceroboh.
Nilai mentah VISUAL
SN 41 rewel ketika dibawa berjalan-jalan (misal: saat
dibawa berjalan/ digendong untuk dipegang orang
lain).*
* tidak termasuk nilai mentah total GERAKAN

Catatan tambahan untuk GERAKAN: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Pemrosesan SENSORIS MULUT

Hampir tidak Pernah

Hampir Selalu

Tidak Sesuai
Terkadang
Seringkali
Kuadran

Jarang
No.

Anak saya tampak… 5 4 3 2 1 0

AV 42 suka memilih-milih makanan (picky eater).
43 suka ngeces.
SN 44 hanya suka tekstur makanan tertentu (misal: hanya
mau yang halus/ keras).
RG 45 menenangkan dirinya dengan cara minum air.
SN 46 mudah tersedak makanan/ minuman.
47 mengemut makanan di dalam mulut sebelum ditelan.
SN 48 sulit belajar makan makanan dengan potongan yang
besar-besar.
Nilai mentah SENSORIS MULUT

Catatan tambahan untuk UMUM: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK RSCM 4

 TINGKAH LAKU diasosiasikan dengan

Hampir tidak Pernah

pemrosesan sensoris

Hampir Selalu

Tidak Sesuai
Terkadang
Seringkali
Kuadran

Jarang
No.

Anak saya tampak… 5 4 3 2 1 0

49 suka mengamuk (tantrum).
50 tidak bisa lepas dari saya.
51 tenang hanya jika dipeluk.
SN 52 rewel dan mudah marah.
AV 53 terganggu dengan hal-hal yang baru (berbeda dari
kebiasaan/ rutinitas anak).
AV 54 sangat gelisah bila berada pada suasana/ lingkungan
baru (berbeda dari kebiasaan/ rutinintas anak),
hingga sulit untuk ditenangkan.
Nilai mentah TINGKAH LAKU

Catatan tambahan untuk TINGKAH LAKU: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK RSCM 5