ASQ-SE Questionnaire

Harap baca setiap pertanyaan dengan teliti, lalu: BERI

JARAN
1. Beri tanda pada kotak yang paling baik TANDA
KADA G
menjelaskan perilaku anak anda, lalu; JIKA
SERI NG- ATAU
PERILAKU
NG KADA TIDAK
INI PERLU
NG PERNA
MENDAPAT
H
PERHATIAN
1. Apakah (nama anak) menatap Ibu ketika diajak Z V X
berbicara?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
2. Ketika Ibu pergi, apakah (nama anak) tetap merasa X V Z
kesal dan menangis selama kurang lebih dari 1
(satu) jam?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
3. Apakah (nama anak) tertawa atau tersenyum Z V X
ketika Ibu bermain dengannya?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)

4. Apakah (nama anak) mencari Ibu ketika ada orang Z V X

asing mendekat?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
5. Apakah (nama anak) dalam kondisi yang tenang Z V X
(tidak pecicilan)
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
6. Apakah (nama anak) suka dipeluk atau Z V X
diemong?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
7. Ketika (nama anak) ngambek/rewel , apakah dia Z V X
dapat tenang dalam waktu <15 menit?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
8. Apakah (nama anak) menjadi kaku dan X V Z
melengkungkan punggungnya ketika digendong?
(seperti menolak untuk digendong) (tanyakan
“apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
9. Apakah (nama anak) menangis, menjerit, atau X V Z
mengamuk untuk waktu yang lama?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
NILAI TOTAL PADA HALAMAN:
10. Apakah (nama anak) tertarik dengan sesuatu di Z V X
sekitarnya, seperti orang, mainan, dan makanan?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
 “V”)
11. Apakah (nama anak) melakukan sesuatu terus X V Z
menerus dan seperti tidak bisa berhenti?
Misalnya bergerak-gerak, mengepak-ngepakan
tangan, atau berputar-putar
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
12. Apakah (nama anak) memiliki kesulitan makan, X V Z
seperti mengemut makanan, muntah, mengkonsumsi
barang yang bukan makanan
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
13. Apakah (nama anak) memiliki masalah kesulitan X V Z
tidur pada jam tidur atau pada malam hari?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
14. Apakah Ibu dan (nama anak) menikmati waktu Z V X
makan bersama?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
15. Apakah (nama anak) tidur setidaknya 10 jam dalam Z V X
periode waktu 24 jam?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
16. Ketika Ibu menunjuk pada sesuatu, apakah (nama Z V X
anak) anda melihat ke arah yang anda tunjuk?
17. Apakah (nama anak) memiliki masalah sembelit X V Z
atau diare? (2 minggu terakhir)
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
NILAI TOTAL PADA HALAMAN:

18. Apakah (nama anak) memberitahu anda mengenai Z V X

perasaannya melalui gerak tubuh atau kata-kata?
Misalnya, apakah dia memberitahu Ibu ketika dia
merasa lapar, sakit, atau lelah?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
19. Apakah (nama anak) bisa mengikuti arahan Z V X
sederhana? Misal, apa dia duduk ketika Ibu
memintanya untuk duduk?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
20. Apakah (nama anak) suka bermain dekat rumah atau Z V X
dengan anggota keluarga dan teman?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
21. Apakah (nama anak) selalu memastikan anda berada Z V X
di dekatnya ketika dia memasuki tempat baru,
misalnya di taman atau rumah temannya?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
22. Apakah (nama anak) suka mendengarkan cerita atau Z V X

menyanyikan lagu?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
23. Apakah (nama anak) menyakiti dirinya sendiri X V Z
secara sengaja?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
24. Apakah (nama anak) bermain dengan teman- Z V X
temannya dan mempunyai teman?

(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat

perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
25. Apakah (nama anak) mencoba menyakiti anak- X V Z
anak lain, orang dewasa, atau binatang (contohnya,
dengan menendang atau menggigitnya)?
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)
NILAI TOTAL PADA HALAMAN:
26. Apakah ada orang lain yang pernah mengutarakan X V Z
kekhawatirannya mengenai perilaku (nama anak),
Jika pilihan Ibu“kadang-kadang” atau “sering”,
tolong jelaskan:
(tanyakan “apakah perilaku ini perlu mendapat
perhatian?” bila response bertanda “X” atau
“V”)

27. Apakah Ibu memiliki kendala terkait perilaku makan atau tidur (nama anak)? Jika ada, tolong
jelaskan:

28. Apa ada hal lain yang membuat Ibu khawatir tentang (nama anak)? Jika ada, tolong jelaskan:

29. Hal apa yang paling menghibur anda tentang (nama anak)?

NILAI TOTAL PADA HALAMAN: