DSM V ASD

Terdapat gejala yang memenuhi kriteria A, B, C, dan D yang ditemukan saat ini atau
dari riwayat :

A. Hambatan komunikasi dan interaksi sosial, dengan semua gejala :

N Defisit Cek List

o
1 Defisit dalam hubungan sosio emosional secara timbal balik :
pendekatan sosial yang aneh, percakapan tidak bisa 2 arah, tidak
bisa berbagi minat, emosi, afek, tidak bisa memulai /merespon
interaksi sosial
2 Defisit dalam komunikasi non verbal dalam interaksi sosial :
kurang dapat menggunakan / mengartikan kontak mata, gestur
tubuh, ekspresi wajah dan komunikasi non verbal
3 Defisit untuk mengembangkan, mempertahankan dan mengerti
suatu relasi sosial : sulit beradaptasi di lingkungan tertentu,
sulit berteman, berbagi minat/ permainan
Jumlah

B. Prilaku, minat, aktifitas yang terbatas dan repetitif/monoton, minimal 2 gejala:

N Defisit Cek List

o
1 Gerak motorik/perkataan yang repetitif/stereotipik : deret2
mainan, ekolalia, flaping
2 Prilaku verbal/non verbal yang ritual, tidak fleksibel, tidak suka
perubahan, pola pikir yang kaku, makanan/kebisaan yang monoton
3 Minat yang terbatas, terfiksasi, yang tidak normal dalam
intentsitas/fokus
4 Hiper/hiporeaktivitas terhadap input sensori atau minat/respon
yang tidak biasa terhadap objek
Jumlah

C. Gejala timbul dalam tahap perkembangan awal, dapat tidak tampai sampai tuntutan
sosial melebihi kemampuan anak
D. Gejala menyebabkan hambatan yang bermakna dalam kehidupan sosial dan
fungsional sehari-hari
E. Hambatan tersebut bukan disebabkan oleh disabilitas intelektual/global
developmental delay
 DSM V ADHD

A. Gejala inatensi dan atau hiperaktif impulsif menetap yang berdampak terhadap
fungsi atau perkembangan ditandai dengan karakteristik (1) dan /atau (2)
I. Inatensi
Gejala 6 atau lebih menetap selama 6 bulan, tidak sesuai dengan tingkat
perkembangan dan berdampak negatif terhadap aktifitas sosial, akademik atau
aktifitas sehari-hari
Catatan : gejala bukan manifestasi dari perilaku opposional, defiance, hostility
atau ketidakmampuan memahami tugas atau instruksi. Untuk anak remaja > 17
tahun paling kurang memenuhi 5 gejala

N Defisit Cek List

o
1 Seringkali gagal memperhatikan baik baik suatu hal yang detail
atau membuat kesalahan, sembrono pada tugas sekolah,
pekerjaan atau aktifitas lain
2 Seringkali memahami kesulitan dalam memusatkan perhatian pada
tugas-tugas atau aktifitas bermain
3 Seringkali tidak mendengarkan jika diajak bicara secara langsung
4 Seringkali tidak mengikuti dengan baik instruksi dan gagal dalam
menyelesaikan tugas sekolah, pekerjaan atau tugas ditempat
kerja (bukan disebabkan perilaku melawan atau kegagalan untuk
mengikuti instruksi)
5 Seringkali mengalami kesulitan dalam mengorganisir tugas dan
aktifitas
6 Seringkali menghindar atau sangat tidak menyukai tugas
(misalnya tugas sekolah) yang membutuhkan dukungan usaha
mental
7 Seringkali kehilangan barang-barang yang dibutuhkan untuk
mengerjakan tugas-tugas atau aktifitas (kehilangan tugas
sekolah, pensil, buku atau mainan)
8 Seringkali mudah terganggu (teralihkan perhatiannya) oleh
rangsangan dari luar
9 Seringkali mudah lupa dalam menjalankan rutinitas sehari-hari
Jumlah
II. Hiperaktif – impulsif
Gejala 6 atau lebih menetap selama 6 bulan, tidak sesuai dengan tingkat
perkembangan dan berdampak negatif terhadap aktifitas sosial, akademik atau
aktifitas sehari-hari
Catatan : gejala bukan manifestasi dari perilaku opposional, defiance, hostility
atau ketidakmampuan memahami tugas atau instruksi. Untuk anak remaja > 17
tahun paling kurang memenuhi 5 gejala

N Defisit Cek List

o
1 Seringkali tangan dan kaki tidak bisa diam atau mengetuk-
ngetukkan tangan dan kaki, menggeliat dikursi
2 Seringkali meninggalkan tempat duduk dalam kelasatau pada
situasi lain dimana diharapkan agar anak tetap duduk
3 Berlarian atau memanjat secara berlebihan dalam situasi dimana
perilaku seperti ini tidak tepat (pada masa remaja atau dewasa,
hal ini terbatas pada perasaan gelisah subjektif)
4 Mengalami kesulitan dalam bermain atau terlibat dalam aktivitas
senggang secara tenang
5 Tidak mampu atau merasa tidak nyaman tetap tenang/diam dalam
periode waktu yang lama (mungkin dirasakan orang lain seperti
sulit mengimbangi anak tersebut
6 Terlalu banyak bicara
7 Memberi jawaban sebelum pertanyaan selesai
8 Mengalami kesulitan mengantri atau menunggu giliran bermain
9 Menginterupsi atau mengganggu orang lain (pada remaja dan
dewasa, mengganggu atau mengambil alih apa yang orang lain
sedang kerjakan)
Jumlah

B. Beberapa gejala inatentif atau hiperaktif impulsif telah ada sebelum usia 12 tahun
C. Beberapa gejala inatentif atau hiperaktif impulsif atau keluarga dalam aktifitas lain
D. Terdapat bukti yang jelas bahwa gejala berdampak pada atau menurunkan kualitas
sosial, akademik atau pekerjaan
E. Gejala-gejala tidak muncul secara khusus pada saat terdapat schizoprenia atau
gangguan psikotik lain dan tidak dapat dijelaskan lebih baik oleh gangguan mental
lain (mood disorder, gangguan cemas, dissosiative disorder, gangguan personalitas,
keracunan obat atau substance withdrawal)

RED FLAGS MOTORIK KASAR

No Usia Perkembangan cek list
1 6-7 bulan Belum bisa mengontrol kepala dengan baik -
2 10-12 bulan Belum dapat duduk tegak dilantai (5-10 menit) -
3 12-13 bulan Belum dapat merangkak atau ditarik ke posisi berdiri v
4 Anak tidak dapat merangkak tapi bergerak dengan cara mengesot (bottom v
shuffling)
5 18-21 bulan Belum dapat berjalan sendiri atau dititah v

RED FLAGS MOTORIK HALUS

No Usia Perkembangan cek list
1 4 bulan Tidak mau memegang atau mengenal benda yang diletakkan ditangannya
2 4-5 bulan Tangan tetap terkepal erat (palmar grasp) yang menetap
3 1 tahun Tidak dapat melakukan gerak menjimpit benda kecil (pincer grasp)
4 18 bulan Tidak dapat memindahkan benda kecil ke dalam gelas
5 6-7 bulan Tetap bermain dengan jari
6 2 tahun Tetap memasukkan benda ke dalam mulut disertai ngiler (drooling) berlebihan

RED FLAGS BAHASA

No Usia Perkembangan cek list
1 6 bulan Tidak mampu memalingkan mata serta kepala ke arah suara yang datang dari
belakang atau samping
2 10 bulan Tidak memberi reaksi terhadap panggilan nama
3 15 bulan Tidak mengerti dan bereaksi terhadap kata jangan, dada dsb
4 18 bulan Tidak bisa menyebut 10 kata tunggal
5 21 bulan Tidak bereaksi terhadap perintah (kemari, duduk, berdiri)
6 24 bulan Tidak dapat menyebut bagian-bagian tubuh, tidak bisa menyebut 2 kata,
perbendaharaan kata sangat sedikit / tidak ada huruf z
7 30 bulan Ucapan tidak dimengerti, tidak bisa menyebut kalimat sederhana v
8 36 bulan Ucapan tidak dimengerti oleh orang diluar keluarga, tidak bisa bertanya v
dengan kalimat tanya sederhana
9 3,5 tahun Gagal menyebut kata akhir (contoh cat ca, ban  ba
10 4 tahun Tidak lancar bicara / gagap v
11 7 tahun Masih ada kesalahan ucap
12 Usia berapa Hipernasalitas atau hiponasalitas yang nyata atau suara monoton tanpa henti,
saja sangat keras dan tidak dapat didengar serta terus menerus suara serak

RED FLAGS AUTISM

No Usia Perkembangan cek list
1 12 bulan Tidak ada reaksi ketika dipanggil namanya
2 14 bulan Tidak ada ketertarikan ketika diperlihatkan sebuah objek atau mainan
3 18 bulan Tidak dapat “bermain peran” atau “bermain pura-pura” yang sederhana
(misalnya berpura-pura memberi makan bonek
4 Menghindari kontak mata dan lebih suka menyendiri
5 Kesulitan untuk mengerti apa yang diinginkan/dirasakan orang lain atau kesulitan mengatakan
apa yang dirasakannya
6 Adanya keterlambatan bicara dan bahasa
7 Selalu mengulang-ulang suatu perkataan (echolalia)
8 Memberikan jawaban yang tidak ada kaitannya dengan pertanyaan yang diberikan
9 Mudah jengkel terhadap sesuatu yang kecil
10 Adanya ketertarikan atau terobsesi yang berlebihan terhadap sebuah benda atau aktivitas
11 Mengepak-ngepakkan tangan yang berlebihan (flapping), mengguncang tubuhnya atau aktivitas
badan yang berputar-putar
12 Reaksi yang tidak biasa (tidak umum) terhadap suara, bau rasa, penglihatan atau perabaan

KMPE ( KUESIONER MASALAH PERILAKU DAN EMOSIONAL)

(36-72 BULAN)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak anda sering bereaksi negatif, marah atau tegang
yanpa sebab yang jelas ?
(bereaksi negatif contohnya rewel, tidak sabaran, banyak
menangis, mudah tersinggungatau bereaksi berlebihan bila merasa
situasi tidak seperti yang diharapkannya atau kemauannya tidak
terpenuhi)
2 Apakah anak anda tampak lebih memilih untuk menyendiri atau
bermain sendiri, atau menghindar dari anak seumurnya atau orang
dewasa?
(ingin sendirian, menyendiri dengan ekspresi murung, tidak
bersemangat, sedih atau kehilangan minat terhadap hal hal yang
biasa sangat dinikmati)
3 Apakah anak anda cenderung bersikap menentang?
(membantah, melawan, tidak mau menurut atau melakukan hal yang
sebaliknya dari apa yang diminta, serta tampak tidak perduli ketika
diberitahu atau ditegur)
4 Apakah anak anda mudah takut atau cemas berlebihan tanpa sebab
yang jelas ?
(misalnya takut pada binatang atau benda yang tidak berbahaya,
terlihat cemas ketika tidak melihat ibu/pengasuhnya)
5 Apakah anak anda sering sulit konsentrasi, perhatiannya mudah
teralihkan atau banyak bergerak tidak bisa diam?
(misalnya anak tidak bisa bertahan lama untuk bermain dengan satu
permainan, mudah mengalihkan perhatian bila ada hal lain yang
lebih menarik perhatian seperti bunyi atau gerakan, tidak bisa
duduk tenang, banyak bergerak atau cenderung berjalan/berlari
mondar mandir)
6 Apakah anak anda lebih banyak menempel / selalu minta ditemani,
 mudah cemas dan tidak percaya diri ?
(seakan minta perlindungan atau minta ditemani pada berbagai
situasi, terutama ketika berada dalam situasi baru atau ada orang
lain yang baru dikenalnya; mengekspresikan kecemasan serta
terlihat tidak percaya diri)
7 Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur?
(seperti sulit tidur, terjaga sepanjang hari, sering terbangun di
waktu tidur malam oleh karena mimpi buruk, mengigau, menangis
didalam tidurnya)
8 Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan dari yang
biasanya?
(kehilangan nafsu makan, tidak mau makan sama sekali, atau
sebaliknya makan berlebihan, sangat memilih jenis makanan dan
membiarkan makanan lama dimulut tanpa dikunyah/diemut)
9 Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala, sakit perut
atau keluhan fisik lainnya dalam waktu-waktu tertentu?
10 Apakah anak anda mudah putus asa atau frustasi dan sering
menunjukkan emosi yang negatif? (seperti sedih atau kecewa yang
berkepanjangan, mudah mengeluh, marah atau protes. Misal ketika
anak merasa kesulitan dalam menggambar, lalu berteriak minta
tolong, marah atau kertasnya disobek)
11 Apakah anak anda menunjukkan kemunduran pola prilau dari
kemampuan yang sudah dimilikinya?
(seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau tidak mau
berpisah dengan orangtua/pengasuhnya)
12 Apakah anak anda sering berkelahi, bertengkar atau menyerang
anak lain baik secara verbal maupun non verbal?
(misalnya mengejek, meneriaki, merebut permainan atau memukul
temannya)
13 Apakah anak anda sering diperlakukan tidak menyenangkan oleh
anak lain atau orang dewasa? (seperti ditinggal bermain, dihindari,
diejek, dikata-katai, direbut mainannya atau disakiti secara fisik)
14 Apakah anak anda cenderung berperilaku merusak atau cenderung
selalu ingin menang atau menguasai
(misalnya merusak benda, menyakiti dirinya atau binatang)
Total

Hasil :

Hasil pemeriksaan Interpretasi Tindakan

Tidak ada jawaban “ya” Normal Puji keberhasilan orangtua
/ asuh. Lanjutkan stimulasi
 sesuai umur. Jadwalkan
kunjungan berikutnya 6
bulan lagi
Ada 1 jawaban “ya” Kemungkinan anak Konseling kepada orang
mengalami masalah mental tua. Jadwalkan kunjungan
emosional berikutnya 3 bulan lagi,
bila tidak ada perubahan
rujuk
Ada 2 jawaban “ya” Kemungkinan anak Rujuk
mengalami masalah mental
emosional

TES DAYA LIHAT

Jadwal TDL tiap 6 bulan pada anak prasekolah usia 36-72 bulan
Sarana :
- Ruangan bersih, tenang dengan penyinaran yang baik
- 2 buah kursi, 1 untuk anak, 1 untuk pemeriksa
- Poster “E” untuk digantung dan kartu “E” untuk dipegang anak
- Alat penunjuk

Caranya :
1. Pilih suatu ruangan yang bersih dan tenang dengan penyinaran yang baik
2. Gantungkan poster “E” setinggi mata anak pada posisi duduk
3. Letakkan sebuah kursi sejauh 3 m dari poster “E” menghadap ke poster “E”
4. Letakkan sebuah kursi lainnya disamping poster “E” untuk pemeriksa
5. Pemeriksa memberikan kartu “E” pada anak. latih anak dalam mengarahkan kartu
“E” menghadap atas, bawah, kiri dan kanan; sesuai yang ditunjuk pada poster “E”
oleh pemeriksa. Beri pujian setiap kali anak mau dilakukannya. Lakukan hal ini
sampai anak dapat mengarahkan kartu “E” dengan benar.
6. Selanjutnya anak diminta menutup sebelah matanya dengan buku/kertas
7. Dengan alat penunjuk, tunjuk poster “E” pada poster, satu persatu, mulai baris
pertama sampai baris ke 4 atau baris “E” terkecil yang masih dapat dilihat
8. Puji anak setiap kali dapat mencocokkan posisi kartu “E” yang dipegangnya
dengan huruf “E” pada poster
9. Ulangi pemeriksaan tersebut pada mata satunya dengan cara yang sama
10. Tulis baris “E” terkecil yang masih dapat dilihat, pada kertas yang telah
disediakan

Mata kanan : ......................... Mata kiri : ...........................

Interpretasi :
Hasil pemeriksaan Interpretasi Tindakan
Anak dapat mencocokkan Normal - Puji keberhasilan
kartu “E” sampai baris ke - Lanjutkan stimulasi
3 - Jadwalkan kunjungan
berikutnya 6 bulan lagi
Anak kesulitan atau tidak Curiga gangguan peglihatan Rujuk
dapat mencocokkan kartu
“E” sampai barus ke 3

TES DAYA DENGAR ANAK

No Umur < 3 bulan Ya Tidak

1 Kemampuan ekspresif :
Apakah bayi dapat mengatakan aaaaa, ooooo ?
Apakah bayi menatap wajah dan tampak mendengarkan anda, lalu
berbicara saat anda diam ?
Apakah anak dapat seolah-olah berbicara dengan bayi anak ?
2 Kemampuan reseptif :
Apakah bayi kaget bila mendengar suara (mengejapkan mata, nafas
lebih cepat) ?
Apakah bayi kelihatan menoleh bila anda berbicara disebelahnya ?
3 Kemampuan visual :
Apakah bayi anda dapat tersenyum ?
Apakah bayi anda kenal dengan anda, seperti tersenyum lebih cepat
pada anda dibandingkan orang lain ?
Total jawaban tidak

No Umur >3 bulan - 6 bulan Ya Tidak

1 Kemampuan ekspresif :
Apakah bayi anda dapat tertawa keras?
Apakah bayi dapat bermain menggelembungkan mulut seperti
meniup balon ?
2 Kemampuan reseptif :
Apakah bayi memberi respon tertentu, seperti menjadi lebih riang
bila anda datang ?
Pemeriksa duduk menghadap bayi yang dipangku orangtuanya,
bunyikan bel disamping tanpa terlihat bayi, apakah bayi menoleh ke
samping ?
3 Kemampuan visual :
Pemeriksa menatap mata bayi sekitar 45 cm, lalu gunakan mainan
 untuk menarik pandangan bayi ke kiri, kanan, atas dan bawah.
Apakah bayi dapat mengikutinya ?
Apakah bayi berkedip bila pemeriksa melakukan gerakan menusuk
mata, lalu berhenti sekitar 3 cm tanpa menyentuh mata ?
Total jawaban tidak

No Umur > 6 bulan - 12 bulan Ya Tidak

1 Kemampuan ekspresif :
Apakah bayi dapat membuat suara berulang seperti mamamama,
babababa ?
Apakah bayi dapat memanggil mama atau papa, walaupun tidak
untuk memanggil orang tuanya ?
2 Kemampuan reseptif :
Pemeriksa duduk menghadap bayi yang dipangku orang tuanya,
bunyikan bel disamping bawah tanpa terlihat bayi, apakah bayi
langsung menoleh ke samping bawah?
Apakah anak mengikuti perintah tanpa dibantu gerakan badan,
seperti stop, berikan mainanmu ?
3 Kemampuan visual :
Apakah bayi mengikuti perintah dengan dibantu gerakan badan,
seperti stop, berikan mainanmu ?
Apakah bayi secara spontan memulai permainan dengan gerakan
tubuh, seperti pok ame-ame atau cilukba ?
Total jawaban tidak

No Umur > 12 bulan - 18 bulan Ya Tidak

1 Kemampuan ekspresif :
Apakah anak dapat memanggil mama atau papa, hanya untuk
memanggil orang tuanya ?
Apakah anak mulai menggunakan kata-kata lain, selain kata mama,
papa, anggota keluarga lain dan hewan peliharaan ?
2 Kemampuan reseptif :
Pemeriksa duduk menghadap bayi yang dipangku orang tuanya,
bunyikan bel disamping bawah tanpa terlihat bayi, apakah bayi
langsung menoleh ke samping bawah?
Apakah anak mengikuti perintah tanpa dibantu gerakan badan,
seperti stop, berikan mainanmu ?
3 Kemampuan visual :
Apakah anak secara spontan memulai permainan dengan gerakan
tubuh, seperti pok ame-ame atau cilukba ?
Apakah anak anda menunjuk dengan jari telunjuk bila ingin sesuatu,
bukan dengan cara memegang dengan semua jari ?
Total jawaban tidak

No Umur > 18 bulan - 24 bulan Ya Tidak

1 Kemampuan ekspresif :
Apakah anak dapat mengucapkan dua atau lebih kata yang
menunjukkan keinginan, seperti susu, minum, lagi ?
Apakah anak secara spontan mengatakan 2 kombinasi kata, seperti
mau bobo, lihat papa ?
2 Kemampuan reseptif :
Apakah anak dapat menunjukkan paling sedikit satu anggota badan,
misal mana hidungmu ? mana matamu ? tanpa diberi contoh ?
Apakah anak dapat mengerjakan 2 macam perintah dalam satu
kalimat, seperti ambil sepatumu dan taruh disini, tanpa diberi
contoh?
3 Kemampuan visual :
Apakah anak secara spontan memulai permainan dengan gerakan
tubuh, seperti pok ame-ame atau cilukba ?
Apakah anak anda menunjuk dengan jari telunjuk bila ingin sesuatu,
bukan dengan cara memegang dengan semua jari ?
Total jawaban tidak

No Umur > 24 bulan - 30 bulan Ya Tidak

1 Kemampuan ekspresif :
Apakah anak mulai menggunakan kata-kata lain, selain kata mama,
papa, anggota keluarga lain dan hewan peliharaan ?
Apakah anak mulai mengungkapkan kata yang berarti “milik” misal
“susu kamu”, “bonekaku” ?
2 Kemampuan reseptif :
Apakah anak dapat mengerjakan 2 macam perintah dalam satu
kalimat, seperti ambil sepatumu dan taruh disini, tanpa diberi
contoh?
Apakah anak dapat menunjuk minimal 2 nama benda didepannya
 (cangkir, bola, sendok) ?
3 Kemampuan visual :
Apakah anak secara spontan memulai permainan dengan gerakan
tubuh, seperti pok ame-ame atau cilukba ?
Apakah anak anda menunjuk dengan jari telunjuk bila ingin sesuatu,
bukan dengan cara memegang dengan semua jari ?
Total jawaban tidak

No Umur > 30 bulan - 36 bulan Ya Tidak

1 Kemampuan ekspresif :
Apakah anak dapat menyebutkan nama benda dan kegunaannya ?
cangkir untuk minum, bola untuk dilempar, pensil warna untuk
menggambar, sendok untuk makan?
Apakah lebih dari tiga perempat orang mengerti apa yang
dibicarakan anak anda ?
2 Kemampuan reseptif :
Apakah anak dapat menunjukkan minimal 2 nama benda didepannya,
sesuai fungsinya (misal untuk minum : cangkir, untuk dilempar :
bola, untuk makan : sendok, untuk menggambar : pensil warna) ?
Apakah anak dapat mengerjakan perintah yang disertai kata
depan ? (misal sekarang kubus itu dibawah meja, tolong taruh
diatas meja)
3 Kemampuan visual :
Apakah bayi secara spontan memulai permainan dengan gerakan
tubuh, seperti pok ame-ame atau cilukba ?
Apakah anak anda menunjuk dengan jari telunjuk bila ingin sesuatu,
bukan dengan cara memegang dengan semua jari ?
Total jawaban tidak

No Umur > 36 bulan Ya Tidak

1 Kemampuan ekspresif :
Apakah anak dapat menyebutkan nama benda dan kegunaannya ?
cangkir untuk minum, bola untuk dilempar, pensil warna untuk
menggambar, sendok untuk makan?
Apakah lebih dari tiga perempat orang mengerti apa yang
dibicarakan anak anda ?
2 Kemampuan reseptif :
 Apakah anak dapat menunjukkan minimal 2 nama benda didepannya,
sesuai fungsinya (misal untuk minum : cangkir, untuk dilempar :
bola, untuk makan : sendok, untuk menggambar : pensil warna) ?
Apakah anak dapat mengerjakan perintah yang disertai kata
depan ? (misal sekarang kubus itu dibawah meja, tolong taruh
diatas meja)
3 Kemampuan visual :
Apakah bayi secara spontan memulai permainan dengan gerakan
tubuh, seperti pok ame-ame atau cilukba ?
Apakah anak anda menunjuk dengan jari telunjuk bila ingin sesuatu,
bukan dengan cara memegang dengan semua jari ?
Total jawaban tidak
Hasil :

Jawaban “TIDAK” 1 atau lebih Penyimpangan Rujuk

ACRS

(Abbreaviated Conner’s Rating Scale)

No Kegiatan yang diamati 0 1 2 3

1 Tidak kenal lelah atau aktivitas yang berlebihan

2 Mudah menjadi gembira, impulsive

3 Mengganggu anak-anak lain

4 Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang

perhatian pendek

5 Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala secara

terus menerus

6 Kurang perhatian, mudah teralihkan

7 Permintaannya harus segera dipenuhi, mudah menjadi

frustasi

8 Sering dan mudah menangis

9 Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastis

10 Ledakkan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak terduga

Jumlah

Nilai total
Hasil :

Hasil pemeriksaan Interpretasi

< 13 Normal

> 13 Kemungkinan GPPH

Catatan :
0 : tidak pernah
1 : kadang-kadang
2 : sering
3 : selalu
KPSP 3 BULAN
Alat : wool merah
Bayi terlentangkan Ya Tidak
1 Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan Gerak kasar
tungkai bergerak dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah
satu atau kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak
terarah/tak terkendali.
2 Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap Sosialisasi
wajah anda? dan
kemandirian
3 Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), Bicara dan
disamping menangis? bahasa
4 Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan Sosialisasi
tersenyum,apakah ia tersenyum kembali kepada anda? dan
kemandirian
5 Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau Bicara dan
diraba-raba? bahasa
6 Ambil wool merah, letakkan diatas Gerak halus
wajah didepan mata, gerakkan wool
dari samping kiri ke kanan kepala.
Apakah ia dapat mengikuti gerakan
anda dengan menggerakkan
kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?
7 Ambil wool merah, letakkan diatas Gerak halus
wajah didepan mata, gerakkan wool
dari samping kiri ke kanan kepala.
Apakah ia dapat mengikuti gerakan
anda dengan menggerakkan
kepalanya dari satu sisi hampir
sampai pada sisi yang lain ?
Bayi telungkupkan
8 Pada waktu bayi telungkup di alas Gerak kasar
yang datar, apakah ia dapat
mengangkat kepalanya

9 Pada waktu bayi telungkup di alas Gerak kasar

yang datar, apakah ia dapat
mengangkat kepalanya

10 Pada waktu bayi telungkup di alas Gerak kasar

yang datar, apakah ia dapat
mengangkat kepalanya dengan tegak
seperti pada gambar?

Total

KPSP 6 BULAN
Alat : wool merah
Bayi terlentangkan Ya Tidak
1 Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan Gerak kasar
tungkai bergerak dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah
satu atau kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak
terarah/tak terkendali.
2 Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap Sosialisasi
wajah anda? dan
kemandirian
3 Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), Bicara dan
disamping menangis? bahasa
4 Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan Sosialisasi
tersenyum,apakah ia tersenyum kembali kepada anda? dan
kemandirian
5 Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau Bicara dan
diraba-raba? bahasa
6 Ambil wool merah, letakkan diatas Gerak halus
wajah didepan mata, gerakkan wool
dari samping kiri ke kanan kepala.
Apakah ia dapat mengikuti gerakan
anda dengan menggerakkan
kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?
7 Ambil wool merah, letakkan diatas Gerak halus
wajah didepan mata, gerakkan wool
dari samping kiri ke kanan kepala.
Apakah ia dapat mengikuti gerakan
anda dengan menggerakkan
kepalanya dari satu sisi hampir
sampai pada sisi yang lain ?
Bayi telungkupkan
8 Pada waktu bayi telungkup di alas Gerak kasar
yang datar, apakah ia dapat
mengangkat kepalanya

9 Pada waktu bayi telungkup di alas Gerak kasar

yang datar, apakah ia dapat
mengangkat kepalanya

10 Pada waktu bayi telungkup di alas Gerak kasar

yang datar, apakah ia dapat
mengangkat kepalanya dengan tegak
seperti pada gambar?

Total
PASIEN TUMBUH KEMBANG DAN PEDIATRI SOSIAL
Nama : No.Medrek :
JK : Nama ortu :
Tanggal lahir : Tanggal periksa:
Usia kronologis : Usia koreksi :
BB : PB/TB : BMI : LK : LLA:

Tools Hasil/nilai Interpretasi

Pertumbuhan
BB/U
TB(PB)/U
BMI/U
LK/U
LLA/U
Perkembangan
KPSP (0-72 bulan) Motorik kasar :
Motorik halus :
Bahasa :
Persona Sosial :
DENVER II (0-72 bulan) Motorik kasar :
Motorik halus :
Bahasa :
Persona Sosial :
PEDS (0-96 bulan)
CAT-CLAMS (0-36 bulan) DQ CLAMS :
DQ CAT :
FSDQ :
ASQ Komunikasi :
Motorik kasar :
Motorik halus :
Memecahkan masalah :
Persona sosial :
Overall :
ASQ SE
TDD (3-72 bulan)
TDL (3-6 tahun)
M-CHAT R (18-36bulan)
M-CHAT RF (18-36bulan)
DSM V ASD
ACRS (36-72 bulan)
DSM V ADHD
SDQ anak Emosi :
 Conduct :
Hiperaktif :
Peer :
Total :
SDQ ortu Emosi :
Conduct :
Hiperaktif :
Peer :
Total :
PSC-17
MMSE
KMME (36-72 bulan)
Pemeriksaan penunjang
Darah

OAE

Tes BERA

IQ

Konsul
THT

MATA

Psikolog

SpKFR

Kesan