Skala Penilaian Psikiatri

SKALA PENILAIAN PSIKIATRI
ANAK, DEWASA & GERIATRI
2021 // DEPARTEMEN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

1
DAFTAR ISI
Status Psikiatri Anak & Remaja .............……………………………………………………... 3

Abbreviated Conners’ Rating Scale………………………………………………………….... 7
Abberant Behavior Checklist Irritability………………………………………………………. 8
Kuesioner Kekuatan Dan Kesulitan Pada Anak……………………………………………….. 9
Pediatric Symptom Checklist 17 (Psc-17)................................………………………........... 18
Skrinning Depresi Dengan Berriga House Depression Screening Questionare…………..... 22
2
1. Tanda-tanda autisme pada bayi yang perlu diperhatikan orangtua adalah :
2. Berikut adalah tanda-tanda autisme pada bayi yang sering digunakan dokter. Jangan
3. panik jika bayi menunjukkan salah satu atau dua gejala berikut, tapi konsultasikan
dengan dokter anak jika melihat salah satu dari tanda berikut :
2 - 3 bln bayi tidak sering melakukan kontak mata

bayi tidak tersenyum ketika diajak bercanda atau
3 Bulan mendengar suara pengasuhnya

bayi tidak tertawa atau membuat ekspresi gembira lainnya
6 bulan bayi tidak mengikuti pandangan mata ketika orang

yang menatapnya memalingkan muka ke benda lain
8 bulan bayi belum mulai mengoceh
9 bulan bayi tidak konsisten menoleh ketika namanya dipanggil
1 tahun bayi nampak tidak peduli terhadap vokalisasi, yaitu

kurang merespon saat namanya dipanggil. Namun
memiliki kepekaan yang tajam terhadap suara
lingkungan di sekitarnya
16 Bulan tidak terlibat dalam vokalisasi namanya bersama

Pengasuh
- bayi belum dapat melambaikan tangan seolah-olah
mengucapkan selamat tinggal
- bayi tidak dapat mengikuti atau melihat ke arah yang
Ditunjuk
18 bulan bayi tidak berkata-kata
24 bulan Bayi tidak nampak memiliki hal-hal yang menarik minatnya
Bayi tidak bisa mengucapkan 2 kata yang memiliki arti,
Setiap saat bayi nampak kehilangan salah satu keterampilan yang
telah dimiliki.
3
3. Hubungi profesional yang ahli dalam perkembangan anak dan mendalami bidang
autisme, jika anda mencurigai anak anda memperlihatkan setidaknya separuh dari
gejala-gejala ini :
Sulit bersosialisasi dengan anak-anak lainnya
Tertawa atau tergelak tidak pada tempatnya
Tidak pernah atau jarang sekali kontak mata
Tidak peka terhadap rasa sakit
Lebih suka menyendiri; sifatnya agak

menjauhkan diri.
4
Suka benda-benda yang berputar / memutarkan
benda
Ketertarikan pada satu benda secara berlebihan
Hiperaktif/melakukan kegiatan fisik secara

berlebihan Atau malah tidak melakukan apapun
(terlalu pendiam)
Tentrums – suka mengamuk/memperlihatkan

kesedihan tanpa alasan yang jelas
Kecakapan motorik kasar/motorik halus yang tidak

seimbang (seperti tidak mau menendang bola
namun dapat menumpuk balok-balok)
4. M-CHAT (ModifiedChecklistforAutismem in Toddlers

Berikut adalah pertanyaan penting bagi orangtua :
1. Apakah anak anda tertarik pada anak-anak lain ?
2. Apakah anak anda dapat menunjuk untuk memberitahu ketertarikannya pada sesuatu ?
3. Apakah anak ananda menatap mata anda lebih dari 1 atau 2 detik
4. Apakah anak anda pernah membawa suatu benda untuk diperlihatkan pada orang tua ?
5. Apakah anak anda dapat meniru tingkah laku anda ?
6. Apakah anak andaberespon bila dipanggil namanya ?
7. Bila anda menunjuk mainan dari jarak jauh apakah anak anda akan melihat kearah mainan
tersebut ?
Bila jawaban anda TIDAK pada 2 pertanyaan atau lebih, maka anda sebaiknya
berkonsultasi dengan profesional yang ahli.
5
5. CHECK LIST DETEKSI DINI AUTISM ( WHO, ICD 10)
Kel No GEJALA (V) JUMLAH KET
I 1 Interaksi sosial memadai :

* Kontak mata sangat kurang
* Gerak-gerik yang kurang tertuju
* Menolak untuk dipeluk
* Tidak menengok bila dipanggil
* Menangis atau tertawa tanpa sebab
* Tidak tertarik pada
Mainan
* Bermain dengan benda yang bukan mainan
2 Tidak bisa bermain dengan anak sebaya
3 Tidak bisa merasakan apa yang dirasakan
Orang
Kurangnya hubungan
4 social dan emosional
yang timbal balik
II 1 Bicara terlambat atau bahkan sama sekali
tidak berkembang dan bahasa isyaratpun tidak
Berkembang
2 Bila bisa bicara, bicaranya tidak dipakai untuk
Komunikasi
3 Sering menggunakan yang aneh dan diulang-
Ulang
4 Cara bermain kurang variatif, imaginatif dan
kurang bisa meniru
III 1 Mempertahankan satu minat atau lebih dengan

cara yang sangat khas dan berlebih
2 Terpaku pada satu kegiatan atau rutinitas yg
tidak ada gunanya
3 Terdapat gerakan yg aneh dan diulag ulang
4 Sering sangat terpukau pada bagian-
bagianbenda tertentu
Jumlah
Autistik jika jumlah gejala semuanya mini
6
No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
ABBREVIATED CONNERS’ RATING SCALE
Kelas :
Sekolah :
Tanggal evaluasi :
Penilai : Guru / Orang Tua (lingkari yang sesuai)
Silakan menjawab semua pertanyaan di bawah ini dengan membubuhkan tanda silang (x) pada kolom yang
menunjukkan berat ringannya permasalahan.
No 0 1 2 3
Tidak Sekali- Cukup Hampir
sama sekali sering selalu
sekali
1. Tidak kenal lelah, atau aktivitas yang
berlebihan
2. Mudah menjadi gembira
3. Mengganggu anak-anak lain
4. Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah
dimulai, selang waktu perhatiannya pendek
5. Menggerak-gerakkan anggota badan atau
kepala secara terus menerus
6. Perhatian kurang, mudah teralihkan
7. Permintaan harus segera dipenuhi, mudah
menjadi frustrasi
8. Sering dan mudah menangis
9. Suasana hatinya berubah dengan cepat dan
drastic
10. Ledakan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan
tak terduga
Jika nilai > 12 maka kemungkinan mengalami hiperaktif
7
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
ABBERANT BEHAVIOR CHECKLIST IRRITABILITY (ABC-I)

VERSI BAHASA INDONESIA
Tanggal :
Skor ABC-I
(0 = tidak ada masalah; 1 = masalah perilaku ringan; 2 = masalah perilaku sedang; 3 = masalah perilaku
berat)
No Gejala Skor
1 Aktif secara berlebihan di rumah, sekolah, ataupun tempat lain
2 Melukai diri sendiri untuk tujuan tertentu
3 Lesu, lamban, kurang aktif
4 Agresif secara verbal atau fisik kepada anak-anak atau orang dewasa
lain
5 Terlihat menyendiri dari orang lain
6 Pergerakan tubuh yang berulang dan tidak bertujuan
7 Ramai/Riuh (berisik dan ramai tanpa alasan)
8 Berteriak tanpa alasan
9 Banyak bicara
10 Temper tantrum/Mengamuk
11 Perilaku yang sama (stereotipik), tidak normal dan berulang
12 Menatap ke langit – langit
13 Impulsif (bertindak tanpa berpikir)
14 Irritable (pemarah dan cengeng)
15 Gelisah, tidak dapat duduk diam
Catatan:
Bila skor ≥ 18 dapat diberikan antipsikotik
8
KUESIONER KEKUATANDANKESULITAN PADAANAK
Untuk setiap pernyataan, beri tanda (V) pada kotak Tidak Benar, Agak Benar atau Benar. Akan sangatmembantukami
apabilakamumaumenjawabsemuapernyataansebaikmungkin meskipunkamu tidak yakinbenar.Berikan jawabanmu
menurut bagaimana segala sesuatutelah terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir.
Nama ...................................................................................... Laki-laki/Perempuan
Tanggal lahir ......................................................................................
Kelas ......................................................................................
TIDAK AGAK
NO. PERNYATAAN BENAR BENAR BENAR
Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya

1 peduli dengan perasaan mereka
Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama

2
Sayasering sakit kepala, sakit perut atau macam-

3 macam sakit lainnya
Kalau saya memiliki mainanatau makanan, sayabiasanya

4 berbagidenganoranglain
Saya menjadi sangat marah dan sering tidak dapat

5 mengendalikan kemarahan saya
Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan

6 orang-orangyangseumursaya
Sayabiasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh

7 orang lain
9
KUESIONER KEKUATAN DAN KESULITAN PADA ANAK
TIDAK AGAK
No PERNYATAAN BENAR BENAR BENAR
Sayabanyak merasa cemas atau khawatir terhadap

8 apapun
Saya selalu siap menolong jika ada orang yang terluka,

9 kecewa, atau merasa sakit
Bila sedang gelisah atau cemas, badan saya sering

10 bergerak-geraktanpasayasadari
Saya mempunyai satu orang teman baik atau lebih

11
Saya sering bertengkar dengan orang lain. Sayadapat

12 memaksa oranglain melakukan apa yang saya inginkan
Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis

13
Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai

14 saya
Perhatian sayamudah teralihkan, sayasulit memusatkan

15 perhatianpadaapapun
Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya mudah

16 kehilangan rasa percaya diri
Sayabersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda

17 dari saya
Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang

18
Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-

19 anakatau remaja lainnya
Sayaseringmenawarkan diri untuk memban- tuoranglain

2 (orangtua,guru,anak-anak)
0
Sebelum melakukan sesuatusayaberpikir dahulu
21 tentangakibatnya
Sayamengambilbarangyangbukanmilik saya dari rumah,

2 sekolah atau dari mana saja
2
10
KUESIONER KEKUATAN DAN KESULITAN PADA ANAK
TIDAK AGAK
NO. PERNYATAAN BENAR BENAR BENAR
Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa

23 daripada dengan orang-orang yangseumur saya
Banyakyangsayatakuti,sayamudahmenja- di takut
24
Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan.

25 Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apa
pun.
Tanggal hari ini ……………………………………………..
Terima Kasih
11
1. Emosional (Emotional Symptoms) – 5 pernyataan Penjumlahan skor 20
pernyataan dari
2. Perilakumengganggu(Conduct Problems)–5pernyataan
empat sifat psikologis ini
3. Hiperaktif-inatensi (Hyperactivity-Inattention) – 5 pernyataan adalah “Skor Total
4. Masalah dalam relasi dalam kelompok teman sebaya (Peer KesulitanTingkah
Relationship Problems) – 5 pernyataan Laku” pada anak
5. Ketidakpedulian* – 5 pernyataan
PANDUAN PENGISIAN
KUESIONER KEKUATANDANKESULITANPADAANAK
1. Struktur Kuesioner
Kuesioner Kesulitan dan Kekuatan Pada Anak ( ) ini
merupakan kuesioner singkat mengenai tingkah laku anak usia 3 – 16 tahun. Kuesioner ini terdiri dari 25
pernyataan yang terbagi ke dalam 5 sub-skala. Masing-masing sub-skala menggambarkan lima atribut
psikologis, yaitu:
*Ketidakpedulian merupakan adaptasi dari tingkah laku prososial atau tindakan menolong untuk membantu
orang lain. Tingkah laku prososial merupakan atribut positif yang seharusnya dimiliki oleh anak atau remaja.
Tanpakeberadaan tingkah laku prososial membuat anak atau remaja menjadi tidak peduli dengan apa yang
terjadi di lingkungan sekitarnya.
2. Penghitungan Skor
Menghitung skor dalam masing-masing sub-skala merupakan cara paling mudah untuk memperoleh
Skor Total Kesulitan Tingkah Laku pada anak, di mana skor masing-masing sub-skala berada dalam
rentang skor 0 – 10 yang diperoleh dari penjumlahan skor 5 pernyataan. Penghitungan skor pada masing-
masing sub-skala tetap dapat dilakukan apabila terdapat jawaban pada minimal 3 pernyataan.
12
Berikut ini adalah sistem pemberian skor berdasarkan sub-skala:
Tidak Agak
No. Pernyataan Benar
Benar Benar
Sub-skala Emosional (Emotional Symptoms)
Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam-macam sakit lainnya
1 0 1 2
Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apa pun

2 0 1 2
3 Sayasering merasa tidak bahagia,sedihatau menangis 0 1 2
Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya mudah kehilangan

4 rasa percaya diri 0 1 2
5 Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi takut 0 1 2
Tidak Agak
No. Pernyataan Benar Benar Benar
Sub-skala Perilaku Mengganggu (Conduct Problem)
Saya menjadi sangat marah dan sering tidak dapat

1 mengendalikan kemarahan saya 0 1 2
Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain

2 2 1 0
Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa

3 orang lain melakukan apa yang saya inginkan 0 1 2
4 Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang 0 1 2
Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah,

5 sekolah atau dari mana saja 0 1 2
13
Tidak Agak
Sub-skala Hiperaktif-Inatensi (HyperacTIVITy-Inattention)
1 Sayagelisah,sayatidak dapat diam untuk waktulama 0 1 2
Bilasedanggelisah ataucemas,badansayasering bergerak-

2 gerak tanpa saya sadari 0 1 2
Perhatian saya mudah teralihkan, saya sulit memusatkan perhatian

3 pada apa pun 0 1 2
Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang

4 akibatnya 2 1 0
Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya

5 mempunyai perhatian yang baik terhadap apa pun. 2 1 0
Tidak Agak
Sub-skala Masalah relasi dengan kelompok teman sebaya (Peer Problems)
Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-

1 orang yang seumur saya 0 1 2
2 Saya mempunyai satu orang teman baik atau lebih 2 1 0
3 Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya 2 1 0
Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja

4 lainnya 0 1 2
Sayalebih mudah berteman dengan orangdewasa daripada dengan

5 orang-orang yangseumur saya 0 1 2
14
Tidak Agak
No. Pernyataan Benar
Benar Benar
Sub-skala Ketidakpedulian
Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli

1 dengan perasaan mereka 0 1 2
Kalau saya memiliki mainan atau makanan, saya biasanya berbagi

2 dengan orang lain 0 1 2
Saya selalu siap menolong jika ada orang yang terluka, kecewa,
3 0 1 2
atau merasa sakit
Saya bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda dari saya
4 0 1 2
Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua,
5 guru, anak-anak) 0 1 2
Skor Total Kesulitan Tingkah Laku pada anak dapat dihitung dengan menjumlahkan skor dari 4 sub-skala, yaitu
sub-skala emosional, sub-skala perilaku mengganggu, sub-skala hiperaktif-inatensi, dan sub-skala masalah relasi
dalam kelompok teman sebaya. Skor total tersebut akan berada dalam rentang skor 0 – 40. Jika terdapat skor
sub-skala yang tidak dapat dijumlahkan (misalnya, karena pernyataan yang dijawab kurang dari 3), maka skor sub-
skala tersebut dihitung sebagai 0.
Selanjutnya, jika kuesioner ini digunakan untuk mengenali kekuatan dan kesulitan tingkah laku anak pada populasi
umum, maka penghitungan skor yang disarankan adalah dengan mengelompokkan lima sifat psikologis menjadi
3 kelompok sub-skala. Sistem penilaian ini akan memudahkan untuk memahami pada kelompok sifat psikologis
mana yang menjadi masalah utama untuk anak. Adapun 3 kelompok sub-skala tersebut adalah:
15
Tingkah laku yang tidak
: Emosional + Masalah relasi dalam
dapat diamati
1. (internalizing kelompok teman sebaya
problems) (emotional symptoms) (peer problems)
Jumlah skor 5
Total 10 pernyataan : Jumlah skor 5 pernyataan + pernyataan
Tingkah laku yang

dapat diamati Perilaku mengganggu Hiperaktif-inatensi
: (conduct problems) + (hyperacTIVITy-
2. (externalizing inattention)
problems)
Jumlah skor 5
Total 10 pernyataan : Jumlah skor 5 pernyataan + pernyataan
3. Ketidakpedulian : Total skor dari 5 pernyataan
1. Interpretasi Skor
Meskipun skor total kuesioner ini merupakan skala kontinum, tetapi akan lebih mudah untuk memahami arti skor
tersebut apabila mengelompokkan skor ke dalam tiga kategori, yaitu normal, perbatasan, dan abnormal. Proses
mengelompokkan skor dapat dilakukan menggunakan sistem skor seperti yang tercantum di bawah ini.
Normal Perbatasan Abnormal
Skor Total Kesulitan Tingkah Laku 0 – 15 16 – 19 20 – 40
Skor sub-skala emosional

0–5 6 7 – 10
(emotional symptoms)
Skor sub-skala perilaku mengganggu (conduct

problems) 0–3 4 5 – 10
Skor sub-skala hiperaktif-inatensi

(hyperactivity-inattention) 0–5 6 7 – 10
16
Normal Perbatasan Abnormal
Skorsub-skala masalah relasi dengan kelompok teman

sebaya(peer problems) 0–3 4–5 6 – 10
Skor sub-skala ketidakpedulian (prososial) 6 – 10 5 0 –4
Jika Skor Total Kesulitan Tingkah Laku temasuk ke dalam kategori abnormal, maka skor ini dapat
digunakan sebagai dasar mengenali anak yang berpotensi mengalami gangguan mental.
Namun, hal yang perlu diingat adalah jangan memberikan label negatif pada anak tersebut
hanya berdasarkan Skor Total Kesulitan Tingkah Laku. Perlu berbagai informasi
tambahan dari berbagai pihak yang juga berinteraksi dengan anak tersebut, seperti orang tua,
teman sebaya, dan sebagainya. Selain itu, untuk menentukan anak mengalami gangguan mental
atau tidak adalah tugas seorang tenaga profesional kesehatan mental seperti psikolog
atau psikiater.
17
Pediatric Symptom Checklist
17 (PSC-17)
Pediatric Symptom Checklist 17 (PSC-17) adalah kuesioner skrining singkat berisi

17 pertanyaan yang membantu mengidentifikasi dan menilai perubahan dalam
masalah emosi dan perilaku pada anak-anak.
SASARAN
Anak usia 4-17 tahun
• Untuk anak usia ≤ 11 tahun diisi oleh orang tua, pengasuh ataupun guru.
• Untuk anak usia >11 tahun, PSC-17 dapat diisi sendiri oleh remaja tanpa harus
meminta persetujuan orang tua, pengasuh ataupun guru. Cukup dengan
memberikan izin tertulis dari anak yang bersangkutan.
18
JADWAL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan PSC-17 dapat dilakukan minimal 1 tahun sekali atau dapat dilakukan setiap 3
hingga 6 bulan.
YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN

PSC-17 dapat dilakukan oleh:
• Dokter Umum/ Dokter Anak.
Dokter dapat meningkatkan pengenalan masalah psikososial pada pasien mereka.
PSC- 17 dirancang agar sesuai dengan alur kerja praktik perawatan primer dan dapat
digunakan untuk memperingatkan keluarga tentang masalah psikososial dan
emosional pada anak.
• Tenaga Medis
PSC-17 membantu klinisi kesehatan memahami jenis dan tingkat keparahan masalah
yang dilaporkan oleh orang tua pasien atau pasien remaja itu sendiri. PSC-17 juga
dapat digunakan untuk menilai peningkatan atau penurunan fungsi kesehatan emosi
dan perilaku anak.
• Orang Tua, Pengasuh ataupun Guru
PSC-17 membantu mengevaluasi orang tua, pengasuh ataupun guru bagaimana anak
bersikap di rumah, di sekolah, dengan teman dan keluarga. Penting untuk dipahami
bahwa PSC-17 bukan alat untuk mendiagnosis kondisi spesifik apa pun. Skor PSC-17
hanya menunjukkan berapa banyak masalah yang dilaporkan dan apakah skor
tersebut tinggi dibandingkan dengan anak-anak lain.
ALAT YANG DIGUNAKAN

Alat yang digunakan adalah kuesioner PSC-17, yang berisi 17 pertanyaan. Dikelompokkan
menjadi 3 subskala yaitu subskala internalisasi, subskala eksternalisasi dan subskala
perhatian.
• Subskala Internalisasi (5 Pertanyaan)
- Merasa sedih
- Putus asa
- Memandang rendah diri sendiri
- Tampak murung
- Mencemaskan banyak hal
19
• Subskala Eksternalisasi (7 Pertanyaan)
- Menolak/ tidak suka berbagi
- Tidak memahami perasaan orang lain
- Bertengkar dengan anak lain
- Menyalahkan orang lain
- Tidak menaati peraturan
- Mengganggu anak lain
- Mengambil barang orang lain
• Subskala Perhatian (5 Pertanyaan)
- Gelisah
- Banyak melamun
- Susah berkonsentrasi
- Bertindak tanpa berpikir
- Mudah teralihkan
CARA MELAKUKAN
Orang tua, pengasuh, guru ataupun anak mengisi kuesioner PSC-17 dengan mencentang
kotak yang sesuai dengan gambaran diri anak dari segi suasana hati dan perilaku sesuai
dengan pertanyaan yang diberikan.
INTERPRETASI HASIL
Beri nilai pada masing-masing jawaban sesuai dengan “bobot nilai” berikut ini, jumlahkan nilai
dari masing-masing subskala, dan jumlahkan nilai dari ketiga subskala menjadi nilai total
• Tidak Pernah : Nilai 0
• Kadang-kadang : Nilai 1
• Selalu : Nilai 2
Pertanyaan yang tidak dijawab dapat diabaikan (diberi nilai 0). Jika terdapat ≥
4 pertanyaan yang tidak dijawab, maka kuesioner dianggap tidak valid!
20
Curiga adanya gangguan perilaku, emosi dan psikososial bila:
• Jumlah nilai subskala internalisasi ≥ 5
• Jumlah nilai subskala eksternalisai ≥ 7
• Jumlah nilai subskala perhatian ≥ 7
ATAU
• Jumlah nilai total ≥ 15
Validitas : 68% dari anak-anak yang diidentifikasi sebagai PSC positif juga akan diidentifikasi
sebagai gangguan oleh dokter profesional dibidangnya dan sebaliknya, 95% dari
anak-anak yang diidentifikasi sebagai PSC negatif akan diidentifikasi sebagai
tidak terganggu (Jellinek et al. 1988)
Adanya Hasil positif dan negative palsu menunjukkan pentingnya penilaian klinis
disamping melihat hasil Skrining yang dilakukan!
INTERVENSI
• Dokter Umum/ Dokter Anak.
Ketika sejumlah masalah terdeteksi, dokter harus menilai lebih lanjut dan memutuskan
apakah dilakukan evaluasi tambahan, rujukan atau perawatan lanjutan.
• Tenaga Medis
Jika terdapat hasil positif dari hasil pemeriksaan, perlu dilakukan penilaian lebih lanjut
dengan dokter anak yang lebih ahli.
• Orang Tua, Pengasuh ataupun Guru
Skor PSC-17 yang lebih tinggi sering menunjukkan adanya masalah akan tetapi tidak
selalu berarti bahwa anak tersebut memiliki gangguan, karena PSC-17 hanya sebagai
alat skrining untuk mendeteksi dini adanya gangguan emosi dan perilaku. Untuk lebih
pastinya, orang tua, pengasuh ataupun guru dapat memeriksakan anak tersebut ke
dokter anak yang lebih ahli.
21
PEDIATRIC SYMPTOM CHECKLIST – 17 (PSC – 17)
Nama : No.Responden :
Tanggal Lahir : Tanggal Periksa :
Berilah tanda pada kolom yang TIDAK KADANG- Penilaian

paling menggambarkan PERNAH KADANG SERING I A E
keadaan Anda
1. Gelisah, Tidak bisa tenang
2. Merasa sedih
3. Banyak melamun
4. Menolak (tidak suka) berbagi
5. Tidak memahami perasaan orang lain
6. Putus asa
7. Susah berkonsentrasi
8. Bertengkar dengan anak lain
9. Memandang rendah dirimu sendiri
10. Menyalahkan orang lain untuk
masalah yang terjadi
11. Tampak murung
12. Tidak menaati peraturan
13. Bertindak seolah-olah digerakkan
oleh mesin (tanpa berpikir)
14. Mengganggu anak-anak lain
15. Mencemaskan banyak hal
16. Mengambil barang yang bukan
miliknya
17. Perhatian mudah teralihkan
Total Skor
Petunjuk Penilaian:
Isilah kotak-kotak yang tidak dihitamkan pada kolom paling kanan dengan Petunjuk Singkat
skor 0 untuk “Tidak Pernah”, 1 untuk “Kadang-kadang” dan 2 untuk Y PSC-17 – I ≥ 5 Y
“Sering” PSC-17 – A ≥ 7 Y
PSC-17 – E ≥ 7
Jumlahkan skor pada masing-masing kolom Skor total ≥ 15
Skor imternalisasi Y PSC-17 ditunjukkan oleh jumlah skor pada kolom I Skor
Atensi Y PSC-17 ditunjukkan oleh jumlah skor pada kolom A. Skor yang lebih tinggi
Skor Eksternalisasi Y PSC-17 ditunjukkan oleh jumlah skor pada kolom E. menunjukkan semakin
Total Skor Y PSC-17 adalah jumlah skor pada kolom-kolom I, A, dan E tinggi kemungkinan
adanya gangguan
perilaku
22
Skrinning Depresi dengan Berriga House Depression Screening Questionare
No Pernyataan
1 Hampir sepanjang hari saya merasa sedih
2 Saya telah kehilangan perhatian pada aktivitas atau hobi yang sangat saya sayangi
3 Saya merasa mudah marah dan muka marah setiap hari
4 Secara umum saya merasa nyaman dengan diri saya
5 Saya memandang masa depan saya dengan baik
6 Saya sering merasa bersalah atau tidak berguna
7 Saya merasa lemah, tidak mempunyai kekuatan lagi
8 Saya berfikir untuk menyakiti diri saya sendiri
9 Saya sering mengalami kesulitan tidur atau saya lebih banyak tidur dari biasanya
10 Nafsu makan dan berat badan saya meningkat atau banyak menurun
Cara menilai jawaban : 1 sampai dengan 3, 6 sampai dengan 10 dinilai 1 bila jawabannya benar dan
dinilai 0 bila jawabannya salah. Nomor 4 dan 5 dinilai 0 bila jaawabannya benar dan dinilai 1 bila
jawabannya salah. Anak dinyatakan depresi anak/remaja positif bila skor > 6.
23
CDI ( Child Depresi Inventory )
Pilihlah kalimat yang menggambarkan pikiran dan perasaan dalam 2 minggu terakhir
1. A. Saya kadang – kadang merasa sedih

B. Saya sering merasa sedih
C. Saya selalu merasa sedih
2. A. Saya tidak pernah berhasil

B. Saya tidak yakin apakah saya akan berhasil
C. Biasanya saya berhasil
3. A. Saya hampir selalu melakukan segala-galanya secara benar

B. Saya melakukan banyak hal secara salah
C. Saya melakukan segalanya secara salah
4. A. Saya menyenangi banyak hal

B. Saya menyenangi beberapa hal
C. Saya tidak menyenangi banyak hal
5. A. Saya selalu tidak baik

B. Saya sering tidak baik
C. Saya kadang-kadang tidak baik
6. A. Saya kadang-kadang memikirkan hal-hal yang buruk yang dapat menimpa diri saya
B. Saya cemas mengenai hal-hal buruk yang akan menimpa diri saya
C. Saya yakin bahwa hal yang buruk akan menimpa diri saya
7. A. Saya membenci diri saya

B. Saya tidak menyukai diri saya
C. Saya menyukai diri saya
8. A. Semua hal yang buruk adalah salah saya

B. Banyak hal yang buruk adalah salah saya
C. Hal-hal yang buruk biasanya bukan salah saya
24
9. A. Saya tidak memikirkan untuk bunuh diri
B. Saya memikirkan untuk bunuh diri tapi tak akan melakukannya
C. Saya ingin bunuh diri
10. A. Setiap hari saya merasa ingin menangis

B. Pada banyak hari saya merasa ingin menangis
C. Kadang-kadang saya merasa ingin menangis
11. A. Saya selalu merasa diri disusahkan

B. Saya seringkali merasa di susahkan
C. Saya kadang-kadang merasa diri di susahkan
12. A. Saya senang berada bersama-sama orang lain

B. Saya sering merasa tidak senang berada bersama orang lain
C. Saya sama sekali tidak senang berada bersama orang lain
13. A. Saya tidak bisa mengambil keputusan

B. Saya sukar memutuskan sesuatu
C. Saya mudah untuk memutuskan sesuatu
14. A. Penampilan saya baik

B. Ada beberapa hal dalam penampilan saya yang tidak baik
C. Penampilan saya buruk
15. A. Saya selalu harus memaksakan diri saya untuk membuat PR

B. Saya seringkali harus memaksakan diri saya untuk membuat PR
C. Mengerjakan PR bagi saya bukan masalah besar
16. A. Saya sukar tidur setiap malam

B. Saya sukar tidur pada banyak malam
C. Saya tidur cukup baik
25
17. A. Saya kadang merasa lelah
B. Saya pada banyak hari merasa lelah
C. Saya setiap saat merasa lelah
18. A. Hampir setiap hari saya tidak ingin makan

B. Pada banyak hari saya merasa tidak ingin makan
C. Saya makan cukup baik
19. A. Saya tidak cemas mengenai nyeri dan rasa sakit

B. Saya sering kali cemas mengenai nyeri dan rasa sakit
C. Saya selalu cemas mengenai nyeri dan rasa sakit
20. A. Saya tidak merasa

sendirian
B. Saya sering merasa
sendirian
C. Saya selalu merasa
sendirian
21. A. Saya tidak pernah merasa senang di sekolah

B. Saya kadang-kadang merasa senang di sekolah
C. Saya sering merasa senang di sekolah
22. A. Saya punya banyak kawan

B. Saya punya beberapa kawan tapi ingin punya lebih banyak
C. Saya tidak punya kawan
23. A. Hasil pekerjaan sekolah saya baik

B. Hasil pekerjaan sekolah saya tidak sebaik dulu
C. Hasil pekerjaan sekolah saya buruk dalam mata pelajaran yang dulu saya sukai
24. A. Saya tidak pernah akan sebaik

anak lain
B. Saya bisa sebaik anak lain bila saya
mau
C. Saya sama baiknya dengan anak lain
25. A. Tak seorangpun benar-benar mencintai saya

B. Saya tidak yakin apakah ada seseorang yang mencintai saya
C. Saya yakin bahwa ada orang yang mencintai saya
26
26. A. Saya biasanya melakukan apa yang di suruh
B. Saya sering tidak melakukan apa yang disuruh
C. Saya tidak pernah melakukan apa yang di suruh
27. A. Saya dapat bergaul dengan anak lain

B. Saya seringkali terlibat perkelahian
C. Saya hampir seelalu terlibat dalam perkelahian
27
28
29
1
DAFTAR ISI
Beck Depression Inventory Score……………………………………………………………….. . 3

Extrapyramidal Symptom Rating Scale…………………………………………………………. . 6
Hamilton Rating Scale For Depression…………………………………………………………... 12
Imsomnia Rating Scale………………………………………………………………………….... 16
Instrumen Penilaian Risiko Bunuh Diri…………………………………………………………. . 18
Montgomery and Asberg Depression Rating Scale……………………………………………………………………. 19
PANSS EC……………………………………………………………………………………………………………………………….. 23
PANSS Score………………………………………………………………………………………………………………………….. . 25
Hamilton Rating Scale for Anxiety…………………………………………………………….... 27
Young Mania Rating Scale……………………………………………………………………… . 30

Clinical Global Impression Scale……………………………………………………………….................................. 32
Confussion Assasment Method………………………………………………………………….................................. 34
Brief Psychiatri Rating Scale…………………………………………………………………….. 35
Skala Efek Ekstrapiramidal Simpson-Angus……………………………………………………... 37
Addiction Severity Index……………………………………………………………………………… 40
Yale Brown Obsessive Compulsive Scale………………………………………………………... 52
Zung Depression Scale…………………………………………………………………………… 53
2
BECK DEPRESSION INVENTORY
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Tgl Pemeriksaan :
Total Skor :
Pilihlah salah satu penyataan yang Anda anggap sesuai dengan diri Anda saat ini, dengan memberi tanda silang
(x) pada huruf di depan penyataan yang Anda pilih)
1. 0. Saya tidak merasa sedih

1. Saya merasa sedih
2. Saya merasa sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat menghilangkannya
2. Saya begitu sedih sehingga saya merasa tidak tahan lagi
2. 0. Saya tidak merasa berkecil hati terhadap masa depan

1. Saya merasa berkecil hati terhadap masa depan
2. Saya merasa tidak ada sesuatu yang saya nantikan
3. Saya merasa bahwa tidak ada harapan di masa depan dan segala sesuatunya tidak dapat
diperbaiki
3. 0 Saya tidak merasa gagal

1. Saya merasa lebih banyak mengalami kegagalan daripada rata – rata orang
2. Kalau saya meninjau kembali hidup saya, yang dapat saya lihat hanyalah banyak kegagalan
3. Saya merasa sebagai seorang pribadi yang gagal total
3. 0. Saya memperoleh kepuasan atas segala sesuatu seperti biasanya

1. Saya tidak dapat menikmati segala sesuatu seperti biasanya
2. Saya tidak lagi memperoleh kepuasan yang nyata dari segala sesuatu
4. Saya merasa tidak puas atau bosan terhadap apa saja
4. 0. Saya tidak merasa bersalah

1. Saya cukup sering merasa bersalah
2. Saya sering merasa sangat bersalah
3. Saya merasa bersalah sepanjang waktu
5. 0. Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum

1. Saya merasa bahwa saya mungkin dihukum
2. Saya mengharapkan agar dihukum
3. Saya merasa bahwa saya sedang dihukum
3
6. 0. Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri
1. Saya merasa kecewa terhadap diri saya sendiri
2. Saya merasa jijik terhadap diri saya sendiri
3. Saya membenci diri saya sendiri
7. 0. Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain
1. Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan atau kekeliruan saya
2. Saya menyalahkan diri saya sendiri sepanjang waktu atas kesalahan – kesalahan saya
3. Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi
8. 0. Saya tidak mempunyai pikiran untuk bunuh diri

1. Saya mempunyai pikiran – pikiran untuk bunuh diri, tetapi saya tidak akan melaksanakannya
2. Saya ingin bunuh diri
3. Saya akan bunuh diri kalau ada kesempatan
9. 0. Saya tidak menangis lebih dari biasanya

1. Sekarang saya lebih banyak menangis daripada biasanya
2. Sekarang saya menangis sepanjang waktu
3. Saya biasanya dapat menangis, tetapi sekarang saya tidak dapat menangis meskipun saya ingin
menangis
10. 0. Sekarang saya tidak merasa lebih jengkel daripada sebelumnya

1. Saya lebih mudah jengkel atau marah daripada biasanya
2. Saya sekarang merasa jengkel sepanjang waktu
3. Saya dibuat jengkel oleh hal – hal yang biasanya tidak menjengkelkan saya
11. 0. Saya masih tetap senang bergaul dengan orang lain

1. Saya kurang berminat pada orang lain dibandingkan dengan biasanya
2. Saya tak kehilangan sebagian besar minat saya terhadap orang lain
3. Saya telah kehilangan seluruh minat saya terhadap orang lain
12. 0. Saya mengambil keputusan sama baiknya dengan sebelumnya

1. Saya lebih banyak menunda keputusan daripada biasanya
2. Saya mempunyai kesulitan yang lebih besar dalam mengambil keputusan daripada sebelumnya
3. Saya sama sekali tidak dapat mengambil keputusan apa pun
13. 0. Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek daripada sebelumnya
1. Saya merasa cemas jangan – jangan saya tua atau tidak menarik
2. Saya merasa bahwa ada perubahan – perubahan tetap pada penampilan saya yang membuat saya
kelihatan tidak menarik
3. Saya yakin bahwa saya kelihatan jelek
4
14. 0. Saya dapat bekerja dengan baik seperti sebelumnya
1. Saya membutuhkan usaha istimewa untuk mulai mengerjakan sesuatu
2. Saya harus memaksa diri saya untuk mengerjakan sesuatu
3. Saya sama sekali tidak dapat mengerjakan apa – apa
15. 0. Saya dapat tidur nyenyak seperti biasanya

1. Saya tidak dapat tidur nyenyak seperti biasanya
2. Saya bangun 2-3 jam lebih awal dari biasanya dan sukar tidur kembali
3. Saya bangun beberapa jam lebih awal daripada biasanya dan tidak dapat tidur kembali
16. 0. Saya tidak lebih lelah dari biasanya

1. Saya lebih mudah lelah dari biasanya
2. Saya hampir selalu merasa lelah dalam mengerjakan segala sesuatu
3. Saya merasa terlalu lelah untuk mengerjakan apa saja
17. 0. Nafsu makan saya masih seperti biasanya

1. Nafsu makan saya tidak sebesar biasanya
2. Sekarang nafsu makan saya jauh lebih berkurang
3. Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali
18. 0. Saya tidak banyak kehilangan berat badan akhir - akhir ini
1. Saya telah kehilangan berat badan 2,5 kg lebih
2. Saya telah kehilangan berat badan 5 kg lebih
3. Saya telah kehilangan berat badan 7,5 kg lebih. Saya sengaja berusaha mengurangi berat badan
dengan makan lebih sedikit :- ya – tidak
19. 0. Saya tidak mencemaskan kesehatan saya melebihi biasanya

1. Saya cemas akan masalah kesehatan fisik saya, seperti sakit dan rasa nyeri; sakit perut; ataupun
sembelit
2. Saya sangat cemas akan masalah kesehatan fisik saya dan sulit memikirkan hal – hal lainnya
3. Saya begitu cemas akan kesehatan fisik saya sehingga saya tidak dapat berpikir mengenai hal-hal
lainnya
20. 0. Saya tidak merasa ada perubahan minat terhadap seks pada akhir–akhir ini
1. Saya kurang berminat terhadap seks kalau dibandingkan dengan biasanya
2. Sekarang saya sangat kurang berminat terhadap seks
3. Saya sama sekali kehilangan minat terhadap seks
Keterangan :
0- 9 : Normal 16 - 23 : Depresi Sedang
10 - 15 : Depresi Ringan 24 - 63 : Depresi Berat
5
NRM:
Nama:
Jenis Kelamin:
Tanggal lahir:
SKALA PENILAIAN GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

(EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOM RATING SCALE / ESRS)
I. GEJALA PARKINSON, DISTONIA DAN DISKINESIA: KUESIONER

Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut dengan jawaban yang telah tersedia:
No Pertanyaan Tidak ada Ringan Sedang Berat

1. Perlambatan atau kelemahan yang
nyata, ada kesan kesulitan dalam
menjalankan tugas rutin.
2. Kesulitan dalam berjalan dan menjaga
keseimbangan.
3. Kesulitan dalam menelan atau
berbicara.
4. Kekakuan, postur tubuh kaku.
5. Kram atau nyeri pada anggota gerak,
talang belakang dan/ atau leher
6. Gelisah, nervous, tidak bisa diam.
7. Tremor, gemetar.
8. Krisis okulogirik atau postur tubuh yang
abnormal yang dipertahankan.
9. Banyak ludah
10. Gerakan-gerakan involunter yang
abnormal (dyskinesia) dari anggota
gerak atau badan.
11. Gerakan-gerakan involunter yang
abnormal (dyskinesia) dari lidah,
rahang, bibir, atau muka.
12 Pusing pada saat berdiri (khususnya
dipagi hari).
6
II. GEJALA PARKINSON: Pemeriksaan Dokter
Pilihlah skor yang sesuai untuk tiap butir:
1. Gerakan-gerakan 0 = normal
ekspresif otomatis 1 = penurunan yang sangat ringan dari ekspresi
(muka topeng/bicara) muka
Bradikinesia 2 = penurunan ringan dari ekspresi muka
3 = senyum spontan jarang, berkedip kurang,
suara agak monoton
4 = tidak ada senyum spontan, pandangan
kosong, pembicaraan perlahan dan monoton,
bergumam
5 = muka topeng yang nyata, tidak mampu
6
7
8
9 mengerutkan dahi, bicara pelo
10 = muka topeng yang sangat nyata dengan
pembicaraan yang sulit dimengerti
2. Bradikinesia 0 = normal
1
2 = kesan perlambatan yang menyeluruh dari gerakan
- gerakan
3 = kelambatan yang nyata dalam gerakan
4 = kesulitan yang sangat ringan dalam memulai
gerakan
5 = kesulitan ringan sampai sedang dalam memulai
gerakan
6 = kesulitan dalam memulai/ menghentikan setiap
Gerakan atau kekakuan dalam memulai Gerakan
volunter
7 = jarang terdapat gerakan-gerakan terarah, hampir
nampak tak bergerak
3. Rigiditas 0 = tonus otot normal

1 = sangat ringan (hamper tidak terasa)
2 = ringan (ada tahanan terhadap gerakan –
Esktremitas kanan atas gerakan pasif)
3 = sedang (jelas ada tahanan terhadap gerakan-
Ekstremitas kiri atas gerakan pasif)
4 = agak berat (tahanan yang sedang tetapi
Ekstremitas kanan bawah masih mudah menggerakkan lengan)
5 = berat (tahanan yang nyata dengan kesulitan
yang jelas dalam menggerakkan ekstremitas)
Ekstremitas kiri bawah 6 = sangat berat (hampir membeku)
Total
7
4. Gaya berjalan dan 0 = normal
postur tubuh 1 = penurunan ringan dari ayunan lengan
2 = penurunan sedang dari ayunan lengan, Langkah
normal
3 = tidak ada ayunan lengan, kepala fleksi, Langkah
kurang lebih normal
4 = postur tubuh kaku (leher dan punggung),
melangkah dengan kaki diseret
5 = lebih nyata, kekakuan dalam berputar
6 = triple flexi, hampir tidak mampu untuk berjalan
5. Tremor
Lengan kanan Sekali- sering Selalu/ terus -
sekali menerus
Lengan kiri Tidak ada 0
Kaki kanan Tidak jelas 1
Kaki kiri Amplitude 2 3 4
Kepala kecil
Rahang / pipi Amplitude 3 4 5
sedang
Lidah
Amplitude 4 5 6
Bibir sedang
Total
6. Akatisia 0 = tidak ada

1 = tampak gelisah, nervous, tidak sabaran, tidak nyaman
2 = ingin selalu bergerak, paling tidak pada satu ekstremitas
3 = sering ingin menggerakkan satu ekstremitas atau
mengubah posisi
4 = menggerakkan satu ekstremitas hampir terus-menerus
pada saat duduk atau menghentak-hentakkan kaki ketika
berdiri
5 = hanya mampu untuk tetap duduk dalam jangka waktu
yang pendek
6 = bergerak atau berjalan terus-menerus
7. Sialorhoe 0 = tidak ada

1 = sangat ringan
2 = ringan
3 = sedang, mengganggu pembicaraan
4 = agak berat
5 = berat
6 = sangat berat, “ngeces/ngiler” (drooling)
8
8. Stabilitas postur tubuh 0 = normal
1 = kelambatan ketika didorong, tetapi tanpa retropulsi
2 = retropulsi, tetapi segera pulih tanpa bantuan
3 = retropulsi yang lebih nyata, tetapi tidak terjatuh
4 = tidak ada respons postural, akan terjatuh jika tidak
ditahan oleh pemeriksa
5 = berdiri tidak stabil, tanpa didorong sekalipun
6 = tidak mampu berdiri tanpa bantuan
III. DISTONIA: Pemeriksaan Dokter
Pillihlah skor yang sesuai untuk tiap butir:
1. Distonia torsi akut
Tangan kanan Rahang 0 = normal

1 = sangat ringan
Tangan kiri Lidah 2 = ringan
Kaki kanan Bibir 3 = sedang
4 = agak berat
Kaki kiri Trunk 5 = berat
Kepala 6 = sangat berat
Total
2. Distonia tardif non-akut atau kronik
Tangan kanan Rahang 0 = normal

Tangan kiri Lidah 1 = sangat ringan
2 = ringan
Kaki kanan Bibir
3 = sedang
Kaki kiri Trunk 4 = agak berat
Kepala 5 = berat
6 = sangat berat
Total
9
IV. GERAKAN-GERAKAN DISKINETIK: Pemeriksaan Dokter
Pilihlah skor yang sesuai untuk tiap butir:
1. Gerakan lidah (ke samping atau memutar)

Jarang Sering Selalu
(konstan)
*Tidak ada 0
*Borderline 1
*Jelas ada, dalam rongga mulut 2 3 4
*Kadang-kadang dengan menjulur sebagian 3 4 5
*Dengan menjulur seluruhnya (complete protrusion) 4 5 6
2. Gerakan rahang (gerakan ke samping, mengunyah, menggigit, mengatup, clenching)

*Tidak ada (konstan)
*Borderline 0
*Jelas ada dengan amplitude kecil 1
*Amplitude sedang, tanpa mulut terbuka 2 3 4
*Amplitude besar, dengan mulut tebuka 3 4 5
4 5 6
3. Gerakan pipi dan bibir (mencucur, mencibir, mengecap, dll)

*Tidak ada
(konstan)
*Borderline
0
*Jelas ada dengan amplitude kecil
*Amplitude sedang, gerakan – gerakan bibit 1
kedepan 2 3 4
*Amplitudo besar, jelas, suara gerakan mengecap 3 4 5
bibir yang berisik 4 5 6
4. Gerakan badan (bergoyang, berputar, goyang pinggul/ pelvic gyrations)

*Borderline 0
*Jelas ada dengan amplitude kecil 1
*Amplitude sedang 2 3 4
*Amplitudo besar 3 4 5
4 5 6
10
5. Ekstremitas atas (gerakan-gerakan koreoatetoid hanya pada: lengan, pergelangan tangan, tangan,
jari)
*Borderline 0
*Jelas ada, amplitude kecil, gerakan dari satu 1
ekstremitas 2 3 4
*Amplitude sedang gerakan dari satu ekstremitas 3 4 5
atau gerakan dengan *Amplitude kecil pada kedua 4 5 6
ekstremitas
*Amplitudo lebih besar, gerakan yang melibatkan
kedua ekstremitas
6. Ekstremitas bawah (gerakan-gerakan koreoatetoid hanya pada: paha, lutut, pergelangan kaki,
telapak kaki)
(konstan)
Tidak ada 0
Borderline 1
Jelas ada, amplitudo kecil, gerakan dari satu 2 3 4
ekstremitas 3 4 5
Amplitudo sedang gerakan dari satu ekstremitas 4 5 6
atau gerakan dengan amplitudo kecil pada
kedua ekstremitas
Amplitudo lebih besar, pada kedua ekstremitas
7. Gerakan involunter yang lain (menelan, napas, tidak teratur, mengerutkan dahi, berkedip,
menyeringai/ grimacing, mendesah, dll)
Tidak ada (konstan)
Borderline 0
Jelas ada, amplitude kecil, 1
Amplitude sedang 2 3 4
Amplitudo lebih besar 3 4 5
4 5 6
11
HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION (HRSD)
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Tgl Pemeriksaan :
1. Keadaan perasaan sedih (sedih, putus asa, tidak berdaya, tidak berguna).
0. Tidak ada
1. Perasaan ini hanya ada bila ditanya
2. Perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal
3. Perasaan yang dinyatakan tanpa komunikasi verbal, misalnya ekspresi muka, bentuk suara dan
kecenderungan menangis
4. Perasaan yang sesungguhnya ini dinyatakan dalam komunikasi baik verbal maupun non verbal secara
spontan
2. Perasaan bersalah
0. Tidak ada
1. Menyalahkan diri sendiri, merasa sebagai penyebab penderitaan orang lain
2. Ide-ide bersalah atau renungan tentang kesalahan-kesalahan masa lalu
3. Sakit ini adalah hukuman, waham bersalah atau berdosa
4. Suara-suara kejaran atau tuduhan dan halusinasi penglihatan tentang hal-hal yang mengancamnya
3. Bunuh diri
0. Tidak ada
1. Merasa hidup tidak ada gunanya
2. Mengharapkan kematian atau pikiran-pikiran lain ke arah itu
3. Ide-ide bunuh diri atau langkah-langkah ke arah itu
4. Percobaan bunuh diri
4. Gangguan Pola tidur (initial insomnia)

0. Tidak ada kesulitan untuk tertidur
1. Keluhan kadang-kadang sukar masuk tidur, misalnya lebih dari setengah jam baru tidur
2. Keluhan tiap malam sukar masuk tidur
12
5. Gangguan Pola tidur (Middle Insomnia)
0. Tidak ada kesulitan
1. Pasien mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
2. Terjadi sepanjang malam, bangun dari tempat tidur, kecuali untuk BAK.
6. Gangguan Pola tidur (late insomnia)

1. Bangun di waktu dini hari tetapi dapat tidur lagi
2. Bangun dini hari dan tidak dapat tidur lagi
7. Kerja dan aktifitas

1. Pikiran/perasaan ketidakmampuan, keletihan/kelemahan yang berhubungan dengan kegiatan kerja atau
hobi
2. Hilangnya minat terhadap pekerjaan/hobi atau kegiatan lainnya, baik langsung atau tidak, pasien
menyatakan kelesuan, keragu-raguan dan rasa bimbang (merasa harus memaksakan diri untuk bekerja
atau beraktifitas)
3. Berkurangnya waktu yang digunakan untuk beraktifitas sehari-hari atau produktifitas menurun.
4. Tidak bekerja karena sakitnya sekarang.
8. Kelambanan (lambat berpikir, berbicara, gagal berkonsentrasi, aktivitas motorik menurun).

0. Bicara dan berpikir secara normal
1. Sedikit lamban dalam wawancara
2. Jelas lamban dalam wawancara
3. Sukar diwawancarai
4. Stupor (diam sama sekali)
9. Kegelisahan (agitasi)
0. Tidak ada
1. Kegelisahan ringan
2. Memainkan tangan/jari-jari, rambut, dll
3. Bergerak terus dan tidak dapat duduk tenang
4. Meremas-remas tangan, menggigit-gigit kuku, menarik-narik rambut, menggigit-gigit bibir
10. Kecemasan (ansietas psikik)

1. Ketegangan subyektif dan mudah tersinggung
2. Mengkhawatirkan hal-hal kecil
3. Sikap kekhawatiran yang tercermin di wajah dan pembicaraannya
4. Ketakutan yang diutarakan tanpa ditanya
13
11. Kecemasan (Ansietas somatik) : Penyerta fisiologis ansietas (misalnya efek hiperaktifitas otonom, indigesti,
kram perut, bersendawa, diare, palpitasi, hiperventilasi, parestesi, berkeringat, muka merah, gemetar, sakit
kepala, sering berkemih,sakit/nyeri di otot-otot, kaku, kedutan otot, gigi gemerutuk, suara tidak stabil, telinga
berdenging, penglihatan kabur, muka merah atau pucat)
0. Tidak ada
1. Ringan
2. Sedang
3. Berat
4. Tidak tertanggungkan
12. Gejala Somatik (pencernaan)

0. Tidak ada
1. Nafsu makan berkurang tetapi dapat makan tanpa dorongan orang lain.
2. Sukar makan tanpa dorongan orang lain. Selera dan makanan yang dimakan berkurang secara bermakna.
13. Gejala somatik (umum)

0. Tidak ada
1. Anggota gerak, punggung atau kepala terasa berat
2. Sakit punggung, kepala, dan otot-otot, hilangnya kekuatan dan kemampuan
14. Kelamin (genital) : (gejala seperti hilangnya libido, performa seksual kurang, gangguan haid)
0. Tidak ada
1. Ringan
2. Berat
15. Hipokondriasis (keluhan somatik/fisik yang berpindah-pindah

0. Tidak ada
1. Dihayati sendiri
2. Preokupasi (keterpakuan) mengenai kesehatan sendiri
3. Sering mengeluh, membutuhkan pertolongan orang lain
4. Delusi hipokondriasis
16. Kehilangan berat badan (A dan B)

0. Tidak ada penurunan berat badan
1. Berat badan berkurang berhubungan dengan gejala-penyakitnya sekarang
2. Jelas penurunan berat badan
3. Tidak terjelaskan lagi penurunan berat badan
14
17. Insight (pemahaman diri)
0. Menyadari dirinya mengalami depresi dan sakit
1. Mengetahui sakit tapi berhubungan dengan penyebab-penyebab iklim, makanan, kerja berlebihan, virus,
perlu istirahat, dll
2. Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit.
18. Variasi harian

A. Adakah Perubahan atau Gejala yang lebih berat pada waktu pagi atau malam hari?
0. Tidak ada variasi
1. Memberat pada pagi hari
2. Memberat pada malam hari
B. Jika ada variasi, seberapa berat variasi tersebut?

0. Tidak ada
1. Ringan
2. Berat
19. Depersonalisasi dan Derealisasi

0. Tidak ada
1. Ringan
2. Sedang
3. Berat
4. Tidak tertanggungkan
20. Gejala-gejala Paranoid

0. Tidak ada
1. Ideas of reference
2. waham Kejaran
21. Gejala-gejala Obsesi dan kompulsi

0. Tidak ada
1. Ringan
2. Berat
Interpretasi :
Skor ≤ 7 : Normal
Skor 8-13 : depresi ringan
Skor 14-18 : depresi sedang
Skor 19-22 : depresi berat
Skor ≥ 23 : depresi sangat berat
15
IMSOMNIA RATING SCALE
I. Lamanya tidur, berapa jam anda tidur dalam sehari ?

0. = lebih dari 6,5 jam
1. = antara 5 jam 30 menit – 6 jam 29 menit
2. = antara 4 jam 30 menit – 5 jam 29 menit
3. = kurang dari 4 jam 30 menit
II. Mimpi-mimpi
0. = tidak bermimpi
1. = kadang-kadang terdapat mimpi ( mimpi yang menyenangkan )
2. = selalu bermimpi ( mimpi yang mengganggu )
3. = mimpi buruk
III. Kualitas dari tidur

0. = tidur dalam, sulit dibangunkan
1. = tidur sedang, tetapi sulit dibangunkan
2. = tidur sedang, tetapi mudah terbangun
3. = tidur dangkal dan mudah terbangun
IV. Masuk tidur

0. = kurang dari 5 menit 3. = antara 31 – 44 menit
1. = antara 6 – 15 menit 4. = antara 45 – 60 menit
2. = antara 16 - 30 menit 5. = lebih dari 60 menit
V. Bangun malam hari, berapa kali anda terbangun semalam ?

0. = tidak terbangun 2. = terbangun 3 – 4 kali
1. = terbangun 1 – 2 kali 3. = lebih dari 4 kali
VI. Waktu untuk tidur setelah terbangun malam hari

0. = kurang dari 15 menit
1. = antara 6 – 15 menit
2. = antara 16 – 60 menit
3. = lebih dari 60 menit
VII. Bangun dini hari, pagi hari apakan anda terbangun ?

0. = tidak terdapat bangun dini hari/ bangun pada saat terbiasa bangun
16
1. = setengah jam bangun lebih awal dan tidak dapat tidur lagi
2. = satu jam bangun lebih awal dan tidak dapat tidur lagi
3. = lebih dari satu jam bangun lebih aawal dan tidak dapat tidur lagi
VIII. Perasaan segar waktu bangun

0. = perasaan segar
1. = tidak begitu segar
2. = perasaan tidak segar
Berdasarkan hasil pengkuran yang telah dilakukan oleh KSPBJ-IRS ditetapkan bahwa nilai di atas
10 maka sudah dapat digolongkan ke dalam orang yang mengalami insomnia, dan untuk nilai di bawah 10
digolongkan tidak insomnia. Perhitungan tersebut berdasarkan pada penelitian yang telah dilakukan
KSPBJ-IRS pada 175 pasien non psikiatri pada poliklinik umum untuk keluhan gangguan tidur. Dengan
analisis statistik, KSPBJ-IRS dan keluhan insomnia dengan skor lebih dari 10 merupakan spesifitas yang
optimal dan predictive value yang optimal dari keluhan insomnia ( Iskandar dan Setyonegoro, 1985 )
Alat ukur ini menggunakan skala ordinal yaitu jawaban diberi nilai 1, 2, 3, 4 dimana jumlah total
dapat dikategorikan sebagai berikut :
• tidak ada keluhan insomnia : bila skor 11-19
• insomnia ringan : bila skor 20 – 27
• insomnia berat : bila skor 28 – 36
• insomnia sangat berat : 37 – 44
17
INSTRUMEN PENILAIAN RISIKO
BUNUH DIRI/PERILAKU MELUKAI DIRI
No.Rekam Medis :
Nama :
Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : L / Pr
PERTANYAAN 1 Risiko Tinggi - Nilai 2 Risiko Sedang - Nilai 1 Tidak Ada Risiko - Nilai 0
Apakah PERAWATAN
SAAT INI diakibatkan
Ya Tidak
karena percobaan
bunuh diri?
PERTANYAAN 2 Risiko Tinggi - Nilai 2 Risiko Sedang - Nilai 1 Tidak Ada Risiko - Nilai 0
Kontrak keamanan Tidak mau membuat kontrak
ATAU Tidak mampu membuat
Membuat kontrak tetapi
kontrak karena ketidakmampuan Kemampuan penuh untuk
ambivalen atau dengan
menilai realitas (halusinasi, membuat kontrak
perhatian khusus
delusi, demensia, delirium,
disosiasi
Rencana bunuh diri Memiliki rencana dengan akses Memiliki rencana tanpa akses
nyata atau potensial pada metode pada metode yang Tidak ada rencana
yang direncanakan direncanakan
Letalitas rencana Letalitas rencana rendah
Letalitas rencana tinggi (senjata, (irisan superfisial,
gantung diri, lompat dari membenturkan kepala,
ketinggian, karbon monoksida) menutup muka dengan bantal,
menggigit, menahan napas)
Risiko kabur Risiko kabur tinggi Risiko kabur rendah Tidak ada risiko kabur
Ide bunuh diri Pikiran bunuh diri sesekali Tidak ada pikiran bunuh diri
Pikiran bunuh diri terus-menerus
atau singkat saat ini
Riwayat percobaan Riwayat percobaan dengan Riwayat percobaan dengan
bunuh diri Tidak ada riwayat percobaan
letalitas tinggi letalitas rendah
Gejala-gejala:
a. Keputusasaan
b. Ketidakberdayaan
Tidak ada gejala ATAU
c. Anhedonia Terdapat 5 - 6 gejala Terdapat 3 - 4 gejala
Terdapat 1 - 2 gejala
d. Rasa salah/malu
e. Kemarahan
f. Impulsivitas
Pikiran kematian saat
ini (fantasi, reuni,
Terus-menerus Terjadi cukup sering Jarang
preokupasi dengan
kematian)
Jawaban perlu
Jawaban sulit dipercaya - Jawaban dapat dipercaya -
PERTANYAAN 3 dipertanyakan -
Nilai 4 Nilai 0
Nilai 3
Persepsi pemeriksa Jawaban pasien perlu
terhadap keandalan Jawaban pasien tidak dapat
dipertanyakan, tetapi dapat Jawaban pasien dapat
pasien dipercaya, beberapa tanda
dipercaya; sedikitnya 1 tanda dipercaya
nonverbal ditunjukkan
nonverbal ditunjukkan
10 atau lebih = perhatian untuk 4 - 9 = perhatian untuk risiko
0 - 3 = Tidak perlu perhatian
KUNCI PENILAIAN risiko tinggi sedang
khusus
(observasi setiap 1 jam) (observasi setiap 2 jam)
Skor Total
Dinilai oleh
Tanggal/Jam
Paraf
18
Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
Panduan untuk pemberian skor butir-butir pernyataan

- Tujuan masing-masing pernyataan di bawah ini adalah untuk menilai beratnya simtom yang terjadi pada pasien.
Meskipun tersedia beberapa pernyataan untuk menilai beratnya derajat simtom tersebut, Anda hanya diminta
memilih salah satu dari pernyataan-pernyataan tersebut.
- Pernyataan-pernyataan yang tersedia hanyalah panduan
- Bila diperlukan, untuk menilai beratnya simptom, seseorang dapat mengabaikan pernyataan- pernyataan tersebut
tetapi ini merupakan suatu pengecualian
- Bagi yang sudah berpengalaman menggunakan skala ini, pemberian skor di antara dua pernyataan diperbolehkan.
Hal ini berguna terutama bila berat derajat simtom tersebut tidak sesuai dengan pernyataan yang ada
- Bila terdapat keraguan di antara dua pernyataan, pilihlah pernyataan yang derajat simtomnya lebih berat dan yang
angkanya bulat
- Pilihlah pernyataan yang derajat simtomnya paling berat, bila gejala tersebut terlihat (terobservasi) atau bila
dilaporkan
- Penilaian dilakukan terhadap simtom yang terjadi dalam satu minggu terakhir
- Beri tanda silang (X) pada pernyataan yang sesuai

- Hitung skor total dan tuliskan di kolom yang disediakan
- Bubuhkan tanda tangan, nama jelas, dan tanggal pemeriksaan di kolom yang disediakan
1. Kesedihan yang Tampak

Memperlihatkan rasa tidak ada harapan, murung dan putus asa (lebih dari sekedar kehilangan
semangat biasa yang bersifat sementara) yang tampak pada cara bicara, ekspresi wajah, dan
postur. Nilailah berdasarkan beratnya kesedihan dan ketidakmampuan untuk kembali ceria.
0 Tidak tampak sedih

1
2 Tampak kurang bersemangat namun dapat menjadi ceria kembali
3
4 Tampak sedih dan kurang bahagia hampir setiap saat
5
6 Tampak tidak bahagia sepanjang waktu. Benar-benar patah semangat
2. Kesedihan yang Dilaporkan

Melaporkan suasana hati depresi, baik yang tercermin dalam penampilan maupun tidak.
Termasuk di dalamnya rasa kurang semangat, tidak ada harapan, atau merasa tidak dapat
ditolong dan tidak ada harapan. Nilailah menurut intensitas, durasi dan seberapa besar suasana
hati dapat dipengaruhi oleh kejadian tertentu.
0 Kadang-kadang sedih saat menghadapi keadaan sekitar
1
2 Rasa sedih atau kurang bersemangat namun dapat kembali ceria
3
Perasaan sedih atau murung yang terus-menerus. Suasana hati masih
4
dipengaruhi oleh keadaan sekitar
5
6 Kesedihan berlanjut atau tidak berubah-ubah, menderita atau tidak bersemangat
19
3. Ketegangan Batin
Memperlihatkan perasaan tidak nyaman yang samar-samar, mudah tersinggung,
pergolakan batin, ketegangan mental yang mencapai panik, ketakutan atau kesedihan mendalam.
Nilailah sesuai intensitas, frekuensi, durasi dan besarnya dukungan yang diperlukan.
0 Tenang. Hanya ketegangan batin sesaat

1
Kadang-kadang muncul perasaan mudah tersinggung dan ketidaknyamanan yang
2
samar-samar
3
Ketegangan yang terus menerus atau panik yang terkadang muncul yang dapat
4
diatasi pasien meskipun ada kesulitan
5
6 Ketakutan atau penderitaan berlanjut. Kepanikan yang sangat kuat.
4. Berkurangnya Tidur
Menunjukkan pengalaman tidur yang berkurang baik dalam lamanya maupun kedalaman tidur,
dibandingkan dengan pola tidur normal subjek saat sehat.
0 Tidur seperti bisa

1
Sedikit kesulitan untuk tertidur atau tidur yang sedikit berkurang, dangkal atau
2
sering terbangun
3
4 Tidur berkurang atau terputus selama sedikitnya dua jam
5
6 Tidur kurang dari dua atau tiga jam
5. Berkurangnya Nafsu Makan

Menunjukkan perasaan tentang hilangnya nafsu makan dibandingkan dengan saat sehat.
Nilailah sesuai dengan hilangnya keinginan untuk makan atau perlunya memaksa diri untuk
makan.
0 Nafsu makan normal atau meningkat

1
2 Nafsu makan sedikit berkurang
3
4 Tidak ada nafsu makan. Makanan terasa hambar
5
6 Perlu bujukan agar mau makan
20
6. Kesulitan-kesulitan Konsentrasi
Memperlihatkan kesulitan dalam menyatukan pikiran, sehingga terjadi penurunan
konsentrasi. Nilailah sesuai dengan intensitas, frekuensi dan derajat hendaya yang dihasilkan.
0 Tidak ada kesulitan dalam berkonsentrasi

1
2 Terkadang sulit menyatukan pikiran
3
4 Kesulitan dalam berkonsentrasi dan mempertahankan pikiran, sehingga mengurangi
kemampuan membaca atau mempertahankan pembicaraan
5
6 Tidak dapat membaca atau bercakap-cakap tanpa kesulitan besar
7. Kelesuan
Merasakan adanya kesulitan untuk memulai atau lambat untuk memulai dan melakukan aktivitas
sehari-hari.
0 Hampir tidak ada kesulitan saat memulai sesuatu. Tidak lambat

1
2 Kesulitan dalam memulai aktivitas-aktivitas
3
Kesulitan dalam memulai aktivitas-aktivitas rutin sederhana, yang dilakukan
4
dengan upaya besar
5
6 Benar-benar lesu. Tidak dapat melakukan apa pun tanpa bantuan
8. Ketidakmampuan untuk Merasakan

Menggambarkan pengalaman subjektif tentang berkurangnya minat terhadap lingkungan sekitar, atau
aktivitas yang biasanya memberikan kesenangan. Berkurangnya kemampuan untuk bereaksi dengan
emosi yang memadai.
0 Minat normal terhadap lingkungan sekitar dan pada orang lain

1
2 Berkurangnya kemampuan untuk menikmati minat sehari-hari
3
Hilangnya minat terhadap lingkungan sekitar. Hilangnya perasaan terhadap teman
4
dan kenalan-kenalan
5
Pengalaman menjadi lumpuh secara emosional, tidak dapat merasakan rasa marah,
6 sedih atau senang dan gagal total atau malah gagal untuk ikut merasakan keadaan
sekitar atau orang lain
21
9. Pikiran Pesimis
Menggambarkan pengalaman subjektif tentang berkurangnya mina terhadap lingkungan sekitar, atau
aktivitas yang biasanya memberikan kesenangan. Berkurangnya kemampuan untuk bereaksi dengan
emosi yang memadai.
0 Ada pikiran pesimis

1
2 Ide tentang kegagalan yang berfluktuasi/ self blaming/ merasa diri kurang berharga
3
Tuduhan terhadap diri sendiri yang menetap, atau gagasan-gagasan yang pasti tapi
4 masih rasional tentang kesalahan atau dosa. Meningkatnya rasa pesimis tentang
masa depan
5
Waham mengenai kehancuran, penyesalan atau dosa yang tidk dapat diampuni.
6 Menuduh diri sendiri dengan tuduhan yang tidak masuk akal dan tidak dapat
digoyahkan.
10. Pikiran Bunuh Diri

Menggambarkan perasaan bahwa hidup tidak berharga, bahwa kematian lebih baik, pikiran ingin
bunuh diri, dan persiapan untuk bunuh diri. Percobaan-percobaan bunuh diri tidak boleh
mempengaruhi penilaian.
0 Menikmati hidup atau menikmati apa adanya

1
2 Bosan hidup. Hanya pikiran bunuh diri sesaat
3
Mungkin lebih baik mati. Pikiran-pikiran bunuh diri sering terjadi dan bunuh diri
4
dianggap sebagai solusi yang baik. Namun tanpa perencanaan atau niat khusus
5
6 Rencana terang-terangan untuk bunuh diri bilamana ada kesempatan. Persiapan-
persiapan aktif untuk bunuh diri
22
PANSS EC
LEMBAR PENILAIAN PANSS- EC

Gaduh Gelisah
1 Tidak ada- definisi tidak terpenuhi
2 Minimal- Patologi diragukan
3 Ringan- sedikit agitatif, waspada berlebihan, atau sedikit mudah terangsang selama wawancara tanpa episode yang
jelas dari gaduh gelisah, atau labilitas alam perasaan yang mencolok, pembicaraan mungkin sedikit mendesak
4 Sedang- agitasi atau mudah terangsang yang jelas, ledakan – ledakan episodic
5 Agak berat- hiperaktivitas yang bermakna, sering terjadi ledakan-ledakanatau aktivitas motorik, sulit untuk tetap
duduk.
6 Berat- gaduh delisah yang mencolok mempengaruhi kegiatan makan dan tidur, serta jelas tidak
7 Sangat berat- gaduh gelisah yang sangat mencolok, mempengaruhi makan dan tidur serta jelas tidak memungkinkan
interaksi interpersonal, inkoherensi
Permusuhan
1 Tidak ada- definisi tidak dipengaruhi
2 Minimal- patologi diragukan
3 Ringan- melampiaskan kemarahan secara tidak langsung atau ditahan
4 Sedang- sikap bermusuhan yang nyata
5 Agak berat- mudah marah dan kadang dengan kata-kata kasar atau mengancam
6 Berat- tidak kooperatif dan mencari maki dengan kasar atau mengancam. Dapat beringas dan merusak tetapi tidak
menyerang orang lain secara fisik
7 Sengat berat – kemarahan yang hebat berakibat sangat tidak kooperatif, menghalangi interaksi atau secara episodic
melakukan penyerangan fisik terhadap orang lain
Ketegangan
2 Minimal – patologi diragukan
3 Ringan- postur dan gerakan menunjukan kekhawatiran ringan, ketidaktenangan ringan, perubahan posisi, atau tremor
tangan yang halus dan cepat
4 Sedang- nyata-nyata gelisah seperti perilaku tidak tenang, tremor tangan yang nyata, keringat berlebihan atau
mannirisme karena gugup.
5 Agak berat - ketegangan yang berat , manifestasi seperti ketegangan karena gugup, keringat sangat berlebihan dan
ketidaktenangan , perilaku selama wawancara tidak terpengaruh acara bermakna
6 Berat – ketegangan berat, taraf interaksi terganggu, misalnya terus-terus bergerak, tidak dapat tetap duduk,
hiperventilasi
7 Sangat berat – ketegangan sangat mencolok, tanda panic atau percepatan motorik kasar, ketidakmampuan tetap
duduk > 1 menit yang menyebabkan percakapan tidak dapat diteruskan.
Ketidakkooperatifan
3 Ringan – patuh tapi disertai sikap marah, tidak sabar atau sarkasme mungkin ada penolakan yang tidak mengganggu
terhadap wawancara
4 Sedang – kadang –kadang terdapat penolakan langsung untuk patuh, memproyeksikan hostilitas, defensif, atau
bersifat negatif, tetapi biasanya masih dapat diatasi.
5 Agak berat- seringkah tidak patuh, jelas defensif atau irritabilitas terhadap wawancara dan mungkin tidak bersedia
menghadapi banyak pertanyaan.
6 Berat- sangat tidak kooperatif, negativistic, dan suka membangkang, menolak untuk patuh tidak mau memulai atau
mengikuti wawancara sepenuhnya.
7 Sangat berat – resistansi aktif, menolak untuk ikut dalam aktivitas sosial apapun, mengurus kebersihan diri, bercakap
– cakap dengan keluarga atau staf dan bahkan untuk berpartisipasi dalam wawancara singkat.
Pengendalian impuls
23
3 Ringan – cenderung mudah marah dan frustasi bila menghadapi stres atau pemuasannya ditolak tetapi jarang
bertindak impulsive
4 Sedang- dengan provokasi minimal, pasien menjadi marah dan mencaci maki, mungkin sekali-kali mengancam
merusak atau terdapat satu atau dua episode yang melibatkan fisik atau sedikit perselisihan ringan
5 Agak berat- memperlihatkan episode impulsive yang berulang, termasuk mencaci maki, merusak harta benda atau
mengancam fisik. Mungkin ada satu atau dua episode yang melibatkan serangan serius.
6 Berat – agresif secara impulsive, mengancam, memukul, merusak tanpa pertimbangan terhadap konsekuensinya
menunjukan perilaku menyerang
7 Sangat berat – memperlihatkan serangan kebrutalan dan berbahaya.
Skor PANSS – EC < 15 bisa dipindahkan keruang sub akut
Skor PANSS – EC > 15 bisa dipindahkan keruang akut
24
THE POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME ( PANSS )
Nama :
Umur :
Tanggal :
Penilai :
Keterangan :
Nilai 1 : tidak ada gejala.
Nilai 2 : gejala minimal, gejalanya masih diragukan keberadaannya, atau masih cenderung tampak normal.
Nilai 3 : gejala ringan, keberadaan gejala yang jelas, tetapi tidak terlalu berpengaruh pada fungsi keseharian.
Nilai 4 : gejala sedang, adanya gejala yang menimbulkan masalah serius sehingga kadang-kadang cukup
mengganggu aktivitas keseharian.
Nlai 5 : gejala agak berat, manifestasi gejala bermakna yang mempengaruhi funngsi seseorang, tetapi tidak
keseluruhan hidup, dan masih dapat diatasi.
Nilai 6 : gejala berat, psikopatologi yang berat dan frekuensinya sering, sangat mengganggu kehidupan
seseorang dan selalu membutuhkan pengawasan langsung.
Nilai 7 : gejala sangat berat, merujuk pada psikopatologi dengan level serius, sangat mempengaruhi hampir
seluruh fungsi kehidupan sehingga membutuhkan pengawasan ketat.
Gejala Positif (P)

Gejala 1 2 3 4 5 6 7
P1. Waham
P2. Kekacauan proses pikir
P3. Halusinasi
P4. Gaduh gelisah
P5. Waham kebesaran
P6. Kecurigaan atau kejaran
P7. Permusuhan
Gejala Negatif (N)

Gejala 1 2 3 4 5 6 7
N1. Afek tumpul
N2. Penarikan emosi
N3. Kemiskinan rapport
N4. Penarikan diri
N5. Pemikiran abstrak
N6. Spontanitas dan arus
Percakapan
N7. Pemikiran streotipik
Skala Psikopatologi Umum (G)

Gejala 1 2 3 4 5 6 7
G1. Kekhawatiran somatik
25
G2. Anxietas
G3. Rasa bersalah
G4. Ketegangan
G5. Manerisme dan sikap tubuh
G6. Depresi
G7. Retardasi motorik
G8. Ketidakkooperatipan
G9. Isi pikiran yang tidak biasa
G10. Disorientasi
G11. Perhatian buruk
G12. Kurangnya daya nilai dan
Tilikan
G13. Gangguan dorongan
Kehendak
G14. Pengendalian impuls yg
Buruk
G15. Preokupasi
G16. Penghindaran sosial secara
Aktif
26
SKALA UKUR ANSIETAS HAMILTON
( Hamilton Rating Scale for Anxiety)
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Tgl Pemeriksaan :
Keterangan Nilai skor 0 = Tidak ada gejala

1 = Satu dari gejala yang ada
2 = Separuh dari gejala yang ada
3 = Lebih dari separuh gejala yang ada
4 = Semua gejala ada
Gejala Kecemasan (ansietas) Nilai (skor)

1. Perasaan cemas (ansietas) 01234
1) Cemas
2) Firasat buruk
3) Takut akan perasaan sendiri
4) Mudah tersinggung
2. Ketegangan 01234
1) Merasa tegang
2) Lesu
3) Tidak bisa istirahat tenang
4) Mudah terkejut
5) Mudah menangis
6) Gemetar
7) Gelisah
3. Ketakutan 01234
1) Pada gelap
2) Pada orang asing
3) Ditinggal sendiri
4) Pada binatang besar
5) Pada keramaian lalu lintas
27
6) Pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan tidur 01234
1) Sukar masuk tidur
2) Terbangun malam hari
3) Tidur tidak nyenyak
4) Bangun dengan lesu
5) Banyak mimpi-mimpi
6) Mimpi buruk
7) Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan 01234

1) Sulit konsentrasi
2) Daya ingat menurun
3) Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi 01234

1) Hilangnya minat
2) Berkurangnya kesenangan pada hobi
3) Sedih
4) Bangun dini hari
5) Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7. Gejala somatik/fisik (otot) 01234

1) Sakit dan nyeri-nyeri otot
2) Kaku
3) Kedutan otot
4) Gigi gemeretuk
5) Suara tidak stabil
8. Gejala somatik/ fisik ( sensorik) 01234

1) Tinnitus (telinga mendengung)
2) Penglihatan kabur
3) Muka merah atau pucat
4) Merasa lemas
5) Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskuler 01234

1) Denyut jantung cepat
2) Berdebar-debar
3) Nyeri didada
4) Denyut nadi mengeras
5) Lemas seperti mau pingsan
6) Denyut jantung menghilang ( berhenti sekejap )
10. Gejala respiratori 01234

1) Rasa tertekan/ sempit dada
2) Rasa tercekik
3) Sering menarik napas
4) Napas pendek/sesak
11. Gejala gastrointestinal 01234

1) Sulit menelan
2) Perut melilit
28
3) Gangguna pencernaan
4) Nyeri sebelum/sesudah makan
5) Perasaan terbakar diperut
6) Rasa penuh atau kembung
7) Mual
8) Muntah
9) Buang air besar lembek
10) Sulit buang air besar
11) Kehilangan berat badan
12. Gejala urogenital 01234

1) Sulit buang air kecil
2) Tidak dapat menahan air seni
3) Tidak datang bulan
4) Darah haid berlebihan
5) Darah haid amat sedikit
6) Masa haid berkepanjangan
7) Masa haid amat pendek
8) Haid beberapa kali dalam sebulan
9) Menjadi dingin Ifrigid)
10) Ejakulasi dini
11) Ereksi lemah
12) Impotensi
13. Gejala otonom 01234

1) Mulut kering
2) Muka merah
3) Mudah berkeringat
4) Kepala pusing
5) Kepala terasa berat
6) Kepala terasa sakit
7) Bulu-bulu berdiri
14. Tingkah laku saat wawancara 01234

1) Gelisah
2) Tidak tenang
3) Jari gemetar
4) Kening berkerut
5) Muka tegang
6) Otot tegang/mengeras
7) Napas pendek dan cepat
8) Muka merah
Total nilai angka (skor) :
Interpretasi : kurang dari 14 = tidak ada kecemasan 28-41 = kecemasan berat

14-20 = kecemasan ringan 42-56 = kecemasan berat sekali
21-27 = kecemasan sedang
29
YOUNG MANIA RATING SCALE (YMRS)
1. Peningkatan suasana perasaan

0 Tidak ada
1 Sedikit meningkat atau mungkin meningkat saat ditanya
2 Jelas terjadi peningkatan subyektif, rasa optimis, percaya diri, ceria yang sesuai dengan
isi pembicaraan
3 Meningkat, tidak sesuai dengan isi pembicaraan, melucu
4 Euforia, tertawa yang tidak serasi, menyanyi-nyanyi
2. Peningkatan aktivitas motorik / energi

0 Tidak ada
1 Peningkatan secara subyektif
2 Banyak bergerak, perilaku yang meningkat
3 Energi berlebihan, kadang-kadang hiperaktif, gelisah (dapat ditenangkan)
4 Gaduh gelisah motorik, hiperaktif terus menerus (tidak dapat ditenangkan)
3. Minat seksual
0 Normal. Tidak meningkat
1 Ringan atau mungkin meningkat
2 Peningkatan subyektif yang nyata saat ditanya
3 Isi pembicaraan tentang seks secara spontan, mengelaborasi hal-hal seksual,
hiperseksual yang dilaporkan secara spontan
4 Perilaku seksual secara terbuka (terhadap pasien, staf, atau pewawancara)
4. Tidur
0 Melaporkan bahwa tidurnya tidak berkurang
1 Tidur berkurang dari biasanya hingga 1 jam
2 Tidur berkurang dari biasanya hingga lebih dari 1 jam
3 Melaporkan berkurangnya kebutuhan tidur
4 Menyangkal memerlukan tidur
5. Irritabilitas
0 Tidak ada
2 Meningkat secara subyektif
4 Iritabel beberapa kali selama wawancara, baru saja memperlihatkan episode
kemarahan atau memperlihatkan kejengkelan di bangsal perawatan atau di
lingkungan yang sudah biasa
6 Seringkali iritabel selama wawancara, menjawab singkat dengan ketus sepanjang
wawancara
8 Bersikap tidak kooperatif, bermusuhan sehingga wawancara tidak mungkin dilakukan
30
6. Pembicaraan (kecepatan dan jumlah)
0 Tidak ada peningkatan
2 Merasa banyak bicara
4 Sesekali terdapat peningkatan kecepatan atau jumlah pembicaraan, terkadang terlalu
bertele-tele
6 Memaksa, kecepatan dan jumlah pembicaraan meningkat secara konstan, sulit disela
8 Tidak dapat disela, bicara terus menerus dan memaksa
7. Gangguan pikiran
0 Tidak ada
1 Sirkumstansial, agak mudah dialihkan perhatiannya dan berpikir cepat
2 Perhatian mudah teralih, kehilangan tujuan pikiran, sering berganti topik
pembicaraan, arus pikiran berlomba
3 Lompat gagasan, ekolalia, tangensial, sulit untuk diikuti, bersajak
4 Inkoheren, tidak mungkin berkomunikasiIsi pikiran
8. Isi Pikiran
0 Normal
2 Rencana yang meragukan
4 Proyek khusus, sangat religius
6 Grandisiotas atau ide-ide paranoid, ide-ide rujukan
8 Waham, halusinasi
9. Perilaku agresif-mengganggu
0 Tidak ada, kooperatif
2 Sarkastik, kadang berbicara terlalu keras, enggan
4 Menuntut, mengancam di bangsal perawatan
6 Mengancam pewawancara, berteriak, wawancara sulit dilakukan
8 Menyerang, merusak, tidak mungkin dilakukan wawancara
10. Penampilan
0 Berpakaian sesuai dan rapi
1 Sedikit kusut
2 Kurang rapi, agak kusut, berpakaian berlebihan
3 Kusut, berpakaian tidak lengkap, berias menor
4 Benar-benar kusut, mencolok, pakaian aneh
11. Tilikan
0 Baik, mengakui sakit, setuju dengan perlunya pengobatan
1 Merasa bahwa dirinya mungkin sakit
2 Mengakui adanya perubahan perilaku, tetapi menyangkal sakit
3 Mengakui kemungkinan perubahan perilaku, tetapi menyangkal sakit
4 Menyangkal adanya perubahan perilaku
NILAI TOTAL :
31
Clinical Global Impression Scale
Kode Nama :
Umur :
Tanggal :
Penilai :
Beratnya Penyakit (CGI-S)

0 = tidak dinilai 4 = sakit sedang
1 = tidak sakit sama sekali 5 = Jelas sakit
2 = Borderline 6 = sakit berat
3 = sakit ringan 7 = sakit sangat berat
Nilai CGI-S Deskripsi

1 Normal ; tidak sakit ; gejala gangguan tidak ada selama 7 hari
terakhir
2 Borderline mentally ill ; tidak tampak atau dicurigai patologi
3 Mildly ill ; gejala jelas, penderotaan minimal atau kesulitan
dalam fungsi social /pekerjaan
4 Moderately ill ; gejala sangat jelas, gangguan fungsi dalam taraf
sedang, membutuhkan pengobatan
5 Markedly ill ; gejala yang mengganggu, secara nyata
mengganggu fungsi social dan pekerjaan
6 Severely ill ; kelainan yang mengganggu, perilaku dan fungsi
membahayakan, membutuhkan bantuan orang lain
7 Among the most extremely ill patients ; gangguan dalam fungsi
yang drastis, perlu perawatan rumah sakit
Perbaikan Global (CGI-I)

0 = Tidak dinilai 4 = Tidak ada perubahan
1 = Sangat banyak perbaikan 5 = Perburukan minimal
2 = Banyak perbaikan 6 = Banyak perburukan
3 = Perbaikan minimal 7 = Sangat banyak perburukan
32
Nilai CGI-I Deskripsi
1 Sangat banyak perbaikan ; berfungsi dengan baik, gejala
minimal, perubahan yang sangat besar
2 Banyak perbaikan ; membaik, gejala berkurang secara
signifikan, walaupn beberapa menetap, fungsi meningkat
3 Perbaikan minimal ; sedikit atau tidak ada pengurangan gejala
yang berarti secara klinis sedikit perubahan dalam status klinis
dan kapasitas klinis
4 Tidak ada perubahan ; gejala tidak berubah
5 Perburukan minimal ; tidak berarti secara klinis, sangat sedikit
perubahan dalam kapasitas fungsional
6 Lebih banyak perburukan ; gejala meningkat dan fungsi
berkurang
7 Sangat banyak perburukan ; eksaserbasi gejala yang berat dan
hilangnya fungsi
33
CONFUSION ASSESMENT METHOD (CAM)
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL :
1. KEMUNCULAN MENDADAK DAN KOTAK 1

BERFLUKTUASI
a. Apakah ada bukti status mental pasien berubah Tidak Ya
mendadak (akur) dari kondisi awalnya?
Ya
b. Apakah perilaku tersebut (abnormal) berfluktuasi Tidak
pada hari itu, dengan kata lain hilang timbul atau
keparahannya meningkat-menurun?
2. PERHATIAN TIDAK TERFOKUS
Apakah pasien sulit memusatkan perhatian, misalnya Tidak Ya

mudah sekali teralihkan, atau sulit
mengikuti pembicaraan?
3. PIKIRAN TIDAK TERTATA KOTAK 2
Apakah pemikiran pasien tidak tertata atau tidak koheren, Tidak Ya

misalnya percakapan melantur atau tidak relevan, aliran
gagasan tidak jernih atau tidak logis, berganti-ganti topik
secara tidak terduga?
4. PERUBAHAN TINGKAT KESADARAN
Secara keseluruhan, bagaimana Anda menilai tingkat

kesadaran pasien ini?
- Waspada (normal)
- Vigilant (waspada berlebihan)
- Letargik (mengantuk, mudah dibangunkan)
- Stupor (sulit dibangunkan)
- Koma (tidak dapat dibangunkan)
Apakah ada tanda centang dalam kotak ini? Tidak Ya
34
Jika semua pertanyaan di Kotak 1 diberi tanda (centang) dan setidaknya satu pertanyaan di
Kotak 2 diberi tanda (centang), diagnosis delirium disarankan
BRIEF PSYCHIATRIC RATING SCALE (BPRS)
Nama Pasien : Tanggal :
Silahkan masukkan skor untuk istilah yang paling menggambarkan kondisi pasien.
0 : Tidak dinilai
1 : Tidak hadir
2 : Sangat ringan
3 : Ringan
4 : Sedang
5 : Cukup parah
6 : Parah
7 : Sangat Parah
Skor :
§ PERHATIAN SOMATIK
Preokupasi dengan kesehatan fisik, takut akan penyakit fisik, hipokondriasis
§ KECEMASAN
Khawatir, takut, terlalu mengkhawatirkan masa kini atau masa depan, kegelisahan
§ PENARIKAN EMOSIONAL
Kurangnya interaksi spontan, kekurangan isolasi dalam berhubungan dengan orang lain
§ DISORGANISASI KONSEPTUAL
Proses berpikir bingung, terputus, tidak teratur, terganggu
§ PERASAAN BERMASALAH
Menyalahkan diri sendiri, malu, penyesalan atas prilaku masa lalu
§ KETEGANGAN
Manifestasi fisik dan motoric kegugupan, aktivasi berlebihan
§ TATA CARA DAN POSTURING
Prilaku motoric aneh, ganjil, tidak wajar (tidak termasuk tic)
§ KEBESARAN
35
Pendapat diri yang berlebihan, kesombongan, keyakinan akan kekuatan atau kemampuan yang tidak
biasa
§ SUASANA HATI DEPRESIF
Duka, sedih putus asa, pesimisme
§ PERMUSUHAN
Permusuhan, penghinaan terhadap orang lain
§ KECURIGAAN
Ketidakpercayaan, keyakinan orang lain menyembunyikan niat jahat atau diskriminatif
§ PRILAKU HALUSINASI
Persepsi tanpa korespodensi stimulus eksternal yang normal
§ RETARDASI MOTOR
Lambat, Gerakan atau ucapan yang lemah, nada tubuh berkurang
§ TIDAK KOOPERATIF
Resistensi, Kewaspadaan, penolakan otoritas
§ PIKIRAN YANG TIDAK BIASA
Konten pemikiran yang tidak biasa, ganjil, aneh
§ AFEK TUMPUL
Nada emosi berkurang, intensitas perasaan formal berkurang, datar
§ KEGEMBIRAAN
Nada emosional yang meningkat, agitasi, peningkatan, reaktivitas
§ DISORIENTASI
Kebingungan atau berkurangnya asosiasi yang tepat terhadap orang, waktu dan tempat
Petunjuk pemberian skor BPRS : Jumlahkan skor dari 18 item. Catat skor total dan bandingkan skor total dari satu evaluasi
ke evaluasi berikutnya sebagai ukuran respon terhadap pengobatan.
36
SIMPSON ANGUS SCALE (SAS)
1. Cara Berjalan
Pasien diperiksa saat pasien berjalan ke ruang periksa. Item yang diperiksa cara berjalannya,
ayunan dari lengan, postur tubuh
0 : Normal
1 : Berkurangnya tenaga ayunan lengan saat berjalan
2 : Tenaga ayunan yang sangat berkurang dengan kekakuan pada lengan
3 : Berjalan dengan kaku dimana lengan menempel di perut
4 : Cara berjalan robot
2. Cara Menjatuhkan Lengan
Pasien dan pemeriksa masing-masing mengangkat lengan setinggi bahu dan secara bersamaan
menjatuhkannya. Pada keadaan normal terdengar suara hentakan saat lengan menyentuh bagian tubuh.
Pada pasien dengan sindrom Parkinson berat lengan akan turun dengan sangat lambat
0 : Normal, jatuh dengan cepat dan terdengar hentakan

1 : Lengan turun lebih lambat dan terdengar suara yang menurun dari hentakan lengan
2 : Turun dengan lambat dan tidak ada pantulan lengan
3 : Lengan turun sangat lambat dan tidak terdengar hentakan
4 : Lengan sangat kaku seperti masuk dalam lem
3. Gemetar Pada Bahu
Lengan pasien ditekuk ke kanan sudut siku dan diambil satu per satu oleh pemeriksa yang
memegang satu tangan dan juga memegang yang lain di sekitar siku pasien. Lengan atas pasien
didorong secara berlawanan dan humerus diputar secara eksternal. Tingkat resistensi dari kekakuan
normal sampai ekstrim dinilai sebagai berikut
0 : Normal
1 : Tahanan dan kekakuan yang ringan
2 : Tahanan dan kekakuan sedang
3 : Kekakuan yang berat dengan pergerakan pasif yang terbatas
4 : Kekakuan dan tahanan yang ekstrim sampai ke gejala frozen shoulder
37
4. Kekakuan Siku
Sendi siku ditekuk secara terpisah pada sudut kanan, diflexi dan diekstensikan secara bergantian
dengan biseps pasien dilihat dan diraba. Resistensi terhadap prosedur ini dinilai. (Kehadiran kekakuan
pada sendi dicatat secara terpisah
0 : Normal
5. Kekakuan pergelangan tangan
Pergelangan tangan dipegang satu tangan dengan jari dipegang oleh tangan pemeriksa lainnya,
dengan pergelangan tangan digerakkan secara ekstensi, fleksi dan deviasi radius dan ulna:
0 : Normal
6. Ayunan Kaki
Pasien duduk di atas meja dengan kaki digantung dan diayunkan bebas. Pergelangan kaki
digenggam oleh pemeriksa dan diangkat sampai lutut. Kemudian dibiarkan jatuh. Resistensi terhadap
jatuh dan kurangnya ayunan membentuk dasar untuk skor pada item ini :
0 : Normal, ayunan yang bebas

1 : Ayunan kaki yang sedikit melambat
2 : Tahanan yang sedang pada ayunan kaki
3 : Tahanan yang berat dan ayunan lambat
4 : Tidak ada ayunan
7. Menjatuhkan Kepala
Pasien berbaring di atas bantal meja periksa dan kepalanya diangkat oleh tangan pemeriksa.
Tangan kemudian ditarik dan kepala dibiarkan jatuh. Dalam subjek normal kepala akan jatuh di atas
38
meja. Gerakan ini tertunda pada gangguan sistem ekstrapiramidal, dan pada parkinsonisme ekstrem.
Otot-otot leher kaku dan kepala tidak mencapai meja periksa. Skor adalah sebagai berikut
0 : Normal, kepala jatuh bebas menhantam meja periksa

1 : Kepala jatuh sedikit melambat, dan kepala sedikit menghantam meja
2 : Kepala jatuh dengan lambat dan dapat dilihat oleh mata
3 : Kepala jatuh dengan kaku dan lambat
4 : Kepala tidak dapat menyentuh meja periksa
8. Ketukan Pada Glabella
Pasien disuruh membuka mata lebar-lebar dan tidak berkedip. Wilayah glabella diketuk dengan
jari dengan keras dan cepat. Jumlah kedipan dicatat :
0 : 0-5 kedipan
1 : 6-10 kedipan
2 : 10-15 kedipan
3 : 16-20 kedipan
4 : 21 lebih kedipan
9. Tremor
Pasien diminta untuk berjalan ke ruang periksa kembali dan dicek untuk item ini. Pasien juga bias
diminta mengangkat kedua lengan setinggi bahu dan meletakkan kertas di atasnya.
0 : Normal
1 : Tremor yang ringan, saat tangan menyentuh sesuatu
2 : Tremor pada tangan atau lengan secara spasmodic
3 : Tremor yang perisisten pada salah satu anggota gerak atau lebih
4 : Tremor seluruh badan
10. Hipersalivasi
Pasien dilihat saat berbicara kemudian meminta pasien untuk membuka mulut dan mengangkat
lidahnya.
0 : Normal
1 : Produksi air liur cukup saat mulut dibuka dan lidah terangkat
2 : Air liur berlebih dan memungkinkan kesulitan bicara
3 : Berbicara dengan susah payah karena produksi air liur berlebih
4 : Air liur bercucuran
39
40
Addiction Severity Index (ASI)
(Bahasa Indonesia) KLASIFIKASI PEKERJAAN MENURUT STANDAR
UNODC Treatnet ASI Versi 3.0 INTERNASIONAL :
1. Anggota dewan legislatif, pejabat pemerintah – Tugas
utama berhubungan dengan kebijakan pemerintahan,
hukum, regulasi, dan pengawasan implementasi.
Ingat: Ini adalah wawancara, bukan tes 2. Profesional – Membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi
dalam bidang ilmu pengetahuan, atau ilmu
Pengantar : sosial/kemanusiaan.
3. Teknisi/kumpulan tenaga profesional – Membutuhkan
1. Semua klien menerima wawancara dengan standar yang sama. pengetahuan teknis, pengalaman dilapangan
2. Tujuh area atau domain masalah potensial : Status Medis, berhubungan dengan ilmu fisika dan hayati, atau ilmu
Status Pekerjaan/Dukungan, Alkohol, Zat, Hukum/Legal, sosial/kemanusian.
Keluarga/Sosial, dan Psikiatrik. 4. Juru tulis – Melaksanakan tugas sekretariat, prosedur
3. Wawancara berlangsung sekitar 30-40 menit. surat menyurat dan pekerjaan juru tulis lainnya yang
4. Skala Penilaian Pasien : Masukan dari pasien adalah penting. berorientasi ada pelanggan.
5. Jasa servis dan penjualan – Termasuk jasa travel,
Untuk masing-masing area, saya akan meminta Anda
katering, penjaga toko, merawat rumah, menjaga
menggunakan skala ini untuk memberitahu seberapa jauh ketertiban.
Anda terganggu oleh masalah-masalah pada masing-masing 6. Pekerja terlatih di bidang pertanian dan perikanan –
area. Saya juga akan menanyakan penting terapi bagi Anda. Termasuk petani, pembiak atau pmburu binatang,
Skala : 0 - Tidak sama sekali penangkap atau pembudidayaan ikan, dll.
1 - Ringan 7. Keterampilan dan perdagangan – Tugas utama termasuk
2 - Sedang membangun gedung dan bangunan lain, membuat aneka
produk, termasuk kerajinan tangan.
3 - Berat
8. Operator alat/pabrik dan mesin – Tugas utama termasuk
4 - Sangat Berat mengemudi kendaraan, mengoperasikan mesin, dan
5. Semua informasi yang dikumpulkan bersifat rahasia. merakit produk.
6. Akurasi – Anda memiliki hak untuk menolak memberi 9. Pekerja kasar – Termasuk pekerjaan sederhana dan rutin,
jawaban, jika Anda merasa tidak nyaman atau merasa terlalu seperti penjaja barang di jalan, penyambut tamu, pekerja
pribadi atau menyakitkan untuk menjawab, katakan saja “Saya kebersihan dan buruh.
ingin melewati pertanyaan tersebut. ”LEBIH BAIK TIDAK 10. Angkatan bersenjata – Termasuk angkatan darat,
angkatan laut, angkatan udara, dll. Tidak termasuk polisi
MENJAWAB DARIAPDA JAWABAN TIDAK non-militer. Petugas pabean-pajak, tenaga cadangan
AKURAT!” militer inaktif.
7. Terdapat dua periode waktu yang akan kita diskusikan :
1. 30 hari terakhir Daftar Zat yang Umum Digunakan :
2. Sepanjang hidup Alkohol : Bir, anggur (wine), liquor, grain (methyl alcohol)
Heroin : Smack, H, Horse, Brown Sugar
INSTRUKSI BAGI PEWAWANCARA : Metadon : Dolophine, LAAM (Levo-Alpha Accethyl Methadol)
Opiat : Opium, Fentanyl, Buphrenorphine, pereda nyeri,
1. Isilah semuanya, jangan biarkan kosong. Morfin, Diilaudid, Demerol, Percocet, Darvon, dll.
2. Buatlah banyak komentar dalam bentuk catatan (jika orang Barbiturat : Nembutal, Seconal, Tuinal, Amytal, Pentobarbital,
Secobarbital, Fenobarbital, Fiorinal, Doriden, dll.
lain membaca ASI ini, mereka dapat mempunyai gambaran Sed/Hip/Trankuil: Benzodiazepin=Valium, Librium, Ativan,
yang relatif lengkap mengenai persepsi pasien terhadap Serax Tranxene, Dalmane, Halcion, Xanax,
Miltown, Lain-lain= Kloral Hidrat,
masalahnya). Ketika memberi catatan, mohon menuliskan pula Quaaludes.
nomor pertanyaannya, Periksa kembali dan klarifikasi! Kokain : Kristal kokain, Free-Base Cocaine, Crack, Rock,dll.
Amfetamine: Monster, Crank, Benzedrine, Dexedrine, Ritalin,
3. X = Pertanyaan tidak dijawab. Klien tidak bisa atau tidak mau Stimulan: Preludin, Metametamin, Speed, Ice, Crystal, Khat
menjawab. Kanabis : Marijuana, Hashish, Pot, Bungo Igbo, Indian Hemp,
Bhang, Charas, Ganja, Mota, Anasha
4. N = Pertanyaan tidak dapat diterapkan. Harus terdapat Halusinogen: LSD (Lysergic Di-Acthyl Acid), Meskalin,
instruksi dalam item untuk menggunakan “N” Psilocybin (Mushrooms), Peyote, MDMA (Metil Di-Oxy Meth
Amphetamine), Ekstasi, Angel Dust, PCP (Pecycliphidine)
5. Akhiri wawancara jika pasien memberi keterangan yang tidak Inhalan : Nitrous Oxide (Whippits), Amyl Nitrite (Poppers),
benar atau tidak dapat memahami setelah dua atau lebih seksi Lem, Solvents, Gasoline, Toluene, Etc.
wawancara.
INSTRUKSI TENTANG PENGGUNAAN ALKHOL/ZAT:
6. Half Time Rule! Pertanyaan-pertanyaan berikut merujuk pada dua periode waktu
Jika pertanyaan menanyakan jangka waktunya berapa bulan, : 30 hari terakhir dan sepanjang hidup. Sepanjang hidup
merujuk pada kurun waktu sebelum 30 hari terkahir
bulatkan waktu 14 hari atu lebih menjadi 1 bulan. Bulatkan • Pertanyaan 30 hari hanya memerlukan jumlah hari yang
waktu 6 bulan atau lebih menjadi 1 tahun. digunakan.
• Penggunaan sepanjang hidup diminta untuk menentukan
7. Catatan klarifikasi pada ASI dietandai dengan “.” periode total dari penggunaan zat secara reguler.
• Penggunaan teratur =
1. Tiga kali atau lebih per minggu
2. memakai >4x dalam 2 jam ( binges)
Periksa, periksa kembali dan banyaklah mencatat! 3. penggunaan ireguler bermasalah
• Tanyakan pertanyaan ini dengan kalimat berikut :
- Berapa hari dalam 30 hari terkahir Anda menggunakan ....?
- Berapa tahun dalam hidup Anda secara teratur
menggunakan.....?
D.2 Alkohol sampai intoksikasi tidak selalu berarti “drunks”,
gunakan kata-kata “Saat anda merasakan efeknya”, “got a buzz”,
“high” dll. sebagai ganti dari intoksikasi. Sebagai patokan, 3 kali
atau lebih minum dalam satu waktu, 4 kali atau lebih minum
dalam sehari bagi wanita (5 kali atau lebih bagi pria) dianggap
intoksikasi untuk memberi gambaran peminum berat.
41
INFORMASI UMUM G19. Apakah anda berada dalam berada didalam
G1. Kode Partisipan lingkungan terlindung (controlled

environment*) dalam 30 hari terakhir?
G2. Negara G2b. Program 1. Tidak 4. Terapi Medis
2. Penjara 5. Terapi
G2a. Pusat Terapi G2c. Modalitas Psikiatri
3. Terapi Alkohol/NAPZA 6. Lainnya
G3. Akankah terapi ini diberikan di dalam fasilitas lembaga *adakah tempat yang secara teori-tanpa akses terhadap
zat/alkohol.
pemasyarakatan? 0=Tidak 1=Ya
G20. Berapa hari?
G4. Tgl Masuk
• Jika G19=tidak, G20=“NN” pada jumlah total
Hari / Bulan / Tahun hari ditahun dalam 30 hari terkahir.
G5. Tgl Wawancara
Hari / Bulan / Tahun G2c. Kode Modalitas Terapi :
G6. Waktu Memulai 1. Rawat jalan (< 5 jam per minggu)
(Jam : Menit) 2. Rawat jalan intensif (≥ 5 jam per minggu)
3. Residensial/Rawat inap
G7. Waktu Mengakhiri
(Jam : Menit) 4. Therapeatic Community
5. Half-way house
G8. Kelas : 6. Detoks rawat inap (umumnya 3-7 hari)
1. Permintaan awal 2. Tindak Lanjut 7. Detoks rawat jalan/ambulatory
G9. Kode Kontak : 8. Opioid Replacement, Rawat Jalan (Metadon,
1. Datang sendiri
2. Telepon (permintaan awal harus datang sendiri)
Busprenorfin.dll)
9. Lainnya (low shreshold, GP, spritual healers.dll.)
G10. Jenis Kelamin Jelaskan………………………..
1. Pria 2. Wanita
G11. Nomor Kode Pewawancara G21. Sumber Rujukan :
Siapa yang merujuk Anda untuk terapi?
Nama
Alamat
Catatan Informasi Umum
(Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
G14. Berapa lama Anda tinggal di alamat ini?
Tahun / Bulan
G16. Tangal lahir :
Tanggal / Bulan / Tahun
16a. Umur Tahun
G17. Apakah suku Anda?

1. Betawi 2. Jawa 3.Sunda
4. Minang 5. Batak 6. Bugis
7. Ambon 8. Tionghoa 9. Lainnya
G18. Apakah agama Anda?

1. Protestan 2. katolik 3. Yahudi
4. Islam 5. Kristen lainnya 6. tidak beragama
7. hindu 8. Budha 9. Lain (uraikan dalam
catatan)
G.18, jika diberikode “Lainnya”, uraikan
42
STATUS MEDIS
M1. Berapa kalikah dalam hidup, Anda PENILAIAN KEYAKINAN

pernah dirawat dirumah sakit untuk masalah
medis (fisik)? Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh :
• Termasuk over dosis (O.D) dan delirium tremens (D.T.). M10. Pasien memberikan keterangan yang
Tidak termasuk detoks, terapi alkohol/zat, psikiatris dan salah? 0=Tidak 1=Ya
kelahiran anak (jika tidak ada komplikasi). M11. Ketidakmampuan pasien untuk
Masukkan jumlah berapa kali menginap di rumah sakit untuk memahami pertanyaan? 0=Tidak 1=Ya
masalah medis M12. Apakah anda pernah di tes untuk
M2. Kapan terakhir kali anda dirawat Hepatitis C? 0=Tidak 1=Ya
di rumah sakit untuk masalah diatas? M12a. Jika ya, apakah hasilnya?*
Bulan / Tahun
• jika tidak dirawat di rumah sakit di pertanyaan M1, maka 1. Hepatitis C negatif ( tidak terinfeksi)
beri kode “NN” 2. Hepatitis C positif ( terinfeksi)
M3. Apakah Anda memiliki masalah kesehatan 3. Tidak Tahu
kronis yang terus mempengaruhi hidup Anda? * Jika M12=tidak, M12a=”N”
• Jika “Ya” jelaskan dalam catatan 0=Tidak 1=Ya M13. Apakah anda pernah di tes untuk HIV?
• Kondisi kesehatan kronis adalah kondisi fisik serius yang
0=Tidak 1=Ya
memerlukan perawatan teratur. (mis: obat, pengaturan M13a. Jika Ya, apa hasilnya?
makanan) menghambat kualitas hidup yang optimal.
M4. Apakah anda menggunakan obat yang 1. HIV C negatif ( tidak terinfeksi)
diresepkan oleh petugas kesehatan secara teratur 2. HIV C positif ( terinfeksi)
untuk gangguan fisik? 3. Tidak Tahu
0=Tidak 1=Ya
• Jika “Ya” jelaskan dalam komentar * Jika M13=tidak, M13a=”N”
M13b. Apakah Anda menginginkan bantuan
• Jangan masukkan berbagai obat yang diberikan oleh bukan
memperoleh tes HIV?
petugas kesehatan. Harus untuk kondisi medis : jangan
masukkan obat-obat psikiatris. Termasuk obat yang pernah
diresepkan meskipun saat ini sudah tidak diminum lagi. Jika pasien adalah laki-laki, beri kode “N”
Tujuannya untuk membuktikan adanya masalah medis 0=Tidak 1=Ya 2=Tidak Yakin
kronis. M14. Apakah anda saat ini sedang
M5. Apakah anda menerima dukungan finansial mengandung?
bila ada kecacatan isik? M14a. Jika sedang mengandung, apakah
0=Tidak 1=Ya
• Jika “Ya” jelaskan dalam catatan anda melakukan pemeriksaan prenatal?
• Termasuk kompensasi sebagai pekerja, pensiun dini karena M14b. Jika anda tidak yakin, apakah anda
kecacatan medis bersedia untuk melakukan tes
• Tidak termasuk kecatatan psikiatri kehamilan?
• Jika M14 = 0 atau 2 (tidak atau tidak yakin). M141= N
M6. Berapa harikah anda mengalami masalah • Jika M14= 1 (ya) M14b= N
kesehtan dalam 30 hari terkahir?
• Termasuk flu, masuk angin, luka, dll. Termasuk penyakit Catatan Medis
serius berhubungan dengan zat, yang akan terus berlanjut
walaupun pasien abstinen (mis: sirosis hati, abses karena
pemakaian jarum,dll)
Untuk peraturan M7 & M8 mintalah pasien menggunakan skala
Penilaian Pasien.
M7. Seberapa terganggukah anda oleh masalah
kesehatan dalam 30 hari terakhir?
• Batasi respons pada hari-hari termasuk bermasalah dari
pertanyaan M6.
M8. Seberapa pentingkah bagi anda saat ini
pengobatan untuk masalah kesehatan tersebut?
• Jika klien saat ini mendapat terapi medis, maka yang
dimaksudkan adalah kebutuhan pasien akan terapi medis
tambahan
Catatan : pasien menilai kebutuhan mereka akan layanan
medis
tambahan atau rujukan dari klinik/rumah sakit anda, diluar
layanan yang telah mereka dapatkan saat ini.
43
STATUS PEKERJAAN/DUKUNGAN
E1. Pendidikan yang terselesaikan :
E11. Berapa jumlah hari anda bekerja
*Isilah dalam jumlah tahun dan bulan, level atau isilah
dan mendapat gaji dalam 30 hari
keduanya.
terakhir?
• Level 0 = tidak sekolah
• Termasuk hari yang benar-benar bekerja, hari sakit
• Level 1 = kelas 1-6 SD
Tahun / Bulan yang dibayar, dan cuti yang dibayar
• Level 2 = kelas 1-3 SMP
• Level 3 = KELAS 1- 3 SMU Atau
Catatan tentang pekerjaan/dukungan
• Level 4 = Diploma/akademi (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan
• Level 5 = strata 1 level
Anda)
• Level 6 = strata 2 dan 3
(termasuk program doktoral)
• Masukkan hanya pendidikan formal
E1a. Dejarat pendidikan tertinggi yang dicapai,
Jelaskan:…………………………………………….
E2. Pelatihan atau Pendidikan Keterampilan yang selesai :
• Hanya pelatihan formal/terorganisir
Bulan
E4a. Apakah pilihan pekerjaan anda
dibatasi oleh ketiadaan transfortasi?
0=Tidak 1=Ya
E6. Berapa lamakah pekerjaan penuh waktu (full time) Anda

yang paling lama?
Untuk pertanyaan E12-17 : Berapa banyak uang yang
• run time = 40 jam atau lebih perminggu, Tahun / Bulan Anda terima dari sumber-sumber berikut didalam 30
tidak harus pekerjaan Anda yang paling akhir. hari terakhir? *(dalam ribuan rupiah)
E7. Jenis pekerjaan terkahir ( yang biasanya)? E12. Pekerjaan?
(mohon dirinci)………………………………
• Penghasilan bersih, termasuk uang apapun yang
(gunakan klasifikasi pekerjaan menurut Standar Internasioal
diperoleh, diluar pemasukan ilegal
pada halaman 1)
E9. Adalah seseoarang yang

0=Tidak
memberikan dukungan terbesar pada 1=Ya E13 Kompensasi bila tidak bekerja
anda?
• apakah pasien menerima dukungan yang teratur (misalnya,
E14. Dana Kesejahteraan Sosial
uang konta, makanan, perumahan) dari keluarga/teman.
Dana yang diberikan pemerintah untuk kelanjutan
Termasuk dukungan pasangan: tidak termasuk dukungan
biaya hidup
oleh institusi, Tempat tinggal dianggap sebagai dukungan
terbesar. E15. Pensiun, Jaminan sosial?
• Termasuk tunjangan kecacatan, pensiun,
E10. Manakah dibawah ini yang purnawirawan
mewakili
pola pekerjaan anda yang utama E16. Pasangan, Keluarga atau teman-teman?
dalam tiga tahun terkahir? • Uang untuk pengeluaran pribadi. (misalnya
1. Penuh waktu (40 jam atau lebih) pakaian), termasuk sumber-sumber pendapatan
2. Paruh waktu ( jam-jam tetap) yang tidak pasti, termasuk rezeki yang tak disangka-
3. Paruh waktu ( jam tidak tentu) sangka, uang dari pinjaman, judi legal, warisan,
4. Mahasiswa/pelajar pengembalian pajak, dll)
5. Pensiun/ketidakmampuan Catat hanya bayaran tunai.
6. Tidak bekerja
7. Didalam lingkungan terkontrol
8. Homeworker
• Jawab harus menunjukkan pekerjaan yang terutama E17. Ilegal?
dalam tiga tahun terakhir, bukan hanya berdasarkan • Uang kontan yang diperoleh dari penjualan zat,
yang tersering. Jika ada waktu yang mirip, pilihlah mencuri, tukang tadah, judi tidak legal, prostitusi,
yang paling menggambarkan situasi saat ini. dll. Jangan menghitung nilai rupiah dari obat yang
dimiliki atau barang lain yang didapat secara ilegal.
44
E18. Berapa jumlah orang yang Catatan tentang pekerjaan/dukungan
menggantungkan hidupnya ada anda (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan
untuk makan, tempat tinggal, dll? Anda)
• Harus scara teratur bergantung pada pasien,
masukkan tunjangan orang untuk mantan
istri/dukungan anak, tidak termasuk partisipan atau
pasangan yang mampu membiayai diri sendiri,dll. Jelaskan mata uang yang digunakan
E19. Berapa jumlah hari anda mengalami

masalah pekerjaan dalam 30 hari
terakhir?
Termasuk ketidakmampuan mendapatkan pekerjaan,
jika mereka secara akti mencari pekerjaan, atau
masalah dengan pekerjaan saat ini dimana pekerjaan
tersebut dalam bahaya (dalam resiko berhenti). Jika
pasien dipenjara selama 30 hari terakhir, beri kode
“NN”
Untuk pertanyaan E20 & E21. Mintalah pada pasien untuk

menggunakan Skala Penilaian Pasien
E20. Seberapa terganggukah anda dengan
maslah pekerjaan ini dalam 30 hari
terkahir?
Jika E19= N, maka beri kode N
E21. Seberapa pentingkah konseling untuk
masalah pekerjaan ini bagi anda saat ini?
Tekankan bahwa konseling menolong dalam
menemukan atau mempersiapkan pekerjaan, tidak
memberikan mereka pekerjaan.
PENILAIAN KEYAKINAN
Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh :
E23. Pasien memberikan keterangan yang
salah? 0=Tidak 1=Ya
E24. Ketidakmampuan pasien untuk

memahami pertanyaan? 0=Tidak 1=Ya
45
STATUS ZAT/ ALKOHOL
Cara Penggunaan/Jalan Masuk Zat :
D17. Berapa lama waktu saat terjadi DT
1. Oral (melalui mulut/ditelan) Alkohol?
2. Nasal (melalui hidung atau membran mukuso lainnya) • Delirium Tremens (DT’s): terjadi 24-48 jam
3. Merokok setelah minum terakhir, atau penurunan yang
4. Injeksi non Intravena signifikan dalam konsumsi alcohol, gemetaran,
5. Intravena (Injeksi langsung ke Vena) disorientasi berat, demam, halusinasi, dan
6. Cata cara penggunaan yang baisa atau paling akhir memerlukan pertolongan medis
dilakukan. Kolom lebih dari satu cara, pilihlah yang
aling parah. Cara penggunaan yang tertulis di atas
(nomor 1 hingga nomor 5) diurutkan yang kurang parah Catatan tentang Zat/Alkohol
ke yang paling parah. 30 Hari Sepanjang Cara (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan
Terakhir Hidup Penggu
(hari) (tahun) naan
Anda)
D1 Alkohol (seberapa pun banyaknya)

D2 Alkohol (sampai intoksikasi)
D3 Heroin
D4 Metadon/Subutex/Suboxon
D5 Opiat lain/Analgesik
D6 Barbiturat
D7 Sadatif/Hipnotik/
Tranquilizer?Benzodiazepin
D8 Kokain
D9 Amfetamin/Stimulan
D10 Kanabis
D11 Halusinogen
D12 Inhalan
D13 Lebih dari 1 zat per hari
(termasuk alkohol)
D14a. Kenali Zat utama yang disalah

gunakan:
D14b. Kenali zat sekunder (zat kedua

tersering) yang disalahgunakan:
Jika Item D3-D11 terdapat penggunaan = 4/5 (injeksi)
• pewawancara harus menentukan zat utama dan zat
30 Hari Sepanjang
sekunder yang disalahgunakan. Beri kode nomor Terakhir Hidup
disebelah zat pada pertanyaan 01-12. (hari) (tahun)
D38. Apakah anda pernah menggunakan
• D14b dapat dikode sebagai N.
jarum atau benda lain yang telah
D15. Berapa lamakah periode abstinen
digunakan seseorang sebelumnya?
(bebas zat) atas kemauan sendiri yang
Bulan
terakhir dari zat utama?
D38a. Berapa kali melakukannya dalam
• minimal abstinen selama 1(satu) bulan
30 hari terakhir ini?
Periode perawatan/ditahan tidak dihitung
Jika D38 30 hari terakhir = 0, maka D38a = N
Periode penggunanaan antabuse, metadon, atau
naltrkeson tetap dihitung.
• kode 00 = tidak pernah abstinen D19a. Berapa kali selama hidup Anda
D16. Berapa bulan yang lalu periode mendapatkan pengobatan Alkohol
abstinen (bebas zat) ini berkahir? atau penyalahgunaan zat?
Bulan
• Jika D15=00, maka D16=NN Termasuk detoksifikasi, Half hauses, konseling, dan
• Kode 00 = tidak pernah abstinen AA ( jika 3+ pertemuan dalam satu periode bulan)
D21a. Berapa kali dalam pengobatan

Anda hanya untuk Detox?
• Jika D19a = 00, maka pertanyaan D21a = NN
• Kode perawatan pada D19a hanya untuk Detoksifikasi
dan bukan perawatan yang lain
46
D23. Berapa banyak uang yang Anda gunakan D36. Berapa kali Anda mencoba
dalam 30 hari terakhir ini untuk alcohol? berhenti menggunakan zat-zat
• Hitung uang yang hanya digunakan untuk membeli alcohol, tersebut tanpa pengobatan?
bukan yang lain
30 Hari Sepanjang Cara

D24. Berapa banyak uang yang Anda gunakan D37. Nicotine Terakhir Hidup Penggu
(hari) (tahun) naan
dalam 30 hari terakhir ini untuk obat-obatan?
• Hitung uang yang hanya digunakan untuk membeli
obat-obatan, bukan yang lain
1. 0ral 2. Nasal 3. Dihisap 4. Non-injeksi IV 5. IV
D39. Menggunakan Skala Penilaian Pasien, bagaimana

D25. Berapa hari dalam 30 hari terakhir derajat kesetujuan Anda dengan pernyataan berikut ini?
Anda melakukan pengobatan terhahap
alcohol atau obat-obatan? a. Saya siap mengurangi kebiasaan minum
• Termasuk menghadiri AA/NA, Detox
alkohol saya.
OP, Metadone, atau pengobatan lain, dll
D26. Berapa kali dalam 30 hari terakhir b. Saya siap mengurangi penggunaan zat saya
Anda mengalami masalah Alkohol?
• Termasuk gejala withdrawal, gengguan pada c. Saya percaya bahwa saya dapat
penguna, usaha berhenti tapi tak mampu mengendalikan kebiasaan minum alkhol
saya
Untuk pertanyaan D28+D30, minta pasien untuk
menggunakan Skala Penilaian Pasien : d. Saya percaya bahwa saya dapat
D28. Berapa masalah dan terganggunya Anda mengendalikan penggunaan zat saya
dalam 30 hari terakhir tentang masalah
Alkohol?
e. Saya tahu bahwa saya memiliki masalah
D30. Berapa pentingkah bagi Anda pengobatan alkohol atau zat, dan saya memiliki
terhadap masalah Alkohol? motivasi untuk mengatasinya!
D27. Berapa kali dalam 30 hari terakhir Catatan tentang Zat/Alkohol

Anda mengalami masalah obat-obatan? (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan
Anda)
• Termasuk gejala withdrawal, gengguan pada
penguna, usaha berhenti tapi tak mampu
Untuk pertanyaan D28+D30, minta pasien untuk

menggunakan Skala Penilaian Pasien :
D28. Berapa masalah dan terganggunya Anda
dalam 30 hari terakhir tentang masalah Obat-
obatan?
D30. Berapa pentingkah bagi Anda pengobatan

terhadap masalah Obat-obatan?
PENILAIAN KEYAKINAN
Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh:
D34. Pasien memberikan keterangan yang salah?
D35. Ketidakmampuan pasien untuk 0=Tidak 1= Ya
memahami pertanyaan? 0=Tidak 1= Ya
47
STATUS LEGAL/HUKUM
1. Apakah anda masuk ke rumah sakit ini
L24. Apakah Anda saat ini sedang
disarankan atau dianjurkan oleh sistem
menunggu tuntutan hukum,
peradilan kriminal (a.1. proses pembantaran)?
pengadilan, atau vonis hukuman?
0=Tidak 1=Ya
0=Tidak 1=Ya
L25. Untuk perkara apa?
• Gunakan nomor jenis kejahatan pada
2. Apakah anda berada didalam masa pembebasan pertanyaan
bersyarat atau dalam masa hukuman percobaan? L03-L16 dan L18-L20
*Catat lama dan tingkatan/derajatnya di dalam • Merujuk ke pertanyaan L24. Jika L24=Tidak, beri
catatan kode NN.
0=Tidak 1=Ya
• Jika menunggu lebih dari satu tuntutan hukuman,
pilihlah tuntutan yang terberat.
Berapa kali sepanjang hidup anda pernah ditangkap dan
dituntut dengan hal-hal berikut : L26. Berapa jumlah hari Anda di tahan
atau dipenjara dalam 30 hari terakhir?
L3. Mengutil/vandalism L10. Penyerangan • Termasuk ditangkap dan dibebaskan pada hari
yang sama
L4. Pelanggaran pembebasan L11. Pembakaran rumah
Bersyarat/ masa percobaan L27. Berapa jumlah hari Anda terlibat di
aktifitas illegal untuk memperoleh
L5. Tuntutan hukum terkait zat L12. Perkosaan keuntungan dalam 30 hari terakhir
• Tidak termasuk kepemilikan zat untuk digunakan
L6. Pemalsuan L13. Pembunuhan/
Pembantaian sendiri (jumlah zat sedikit). Termasuk menjadi
Bandar, pelacur, penjual barang curian, dll. Dapat
L7. Penyerangan bersenjata L14. Pelacuran/kerja konfirmasi dengan Pertanyaan E17 mengenai
Di bidang seks pekerjaan.
L8. Pembobolan dan Pencurian L15. Pelecehan terhadap

Pengadilan Untuk pertanyaan L.28-29. Mintalah pasien
menggunakan Skala Penilaian Pasien.
L9. Perampokan L16. Lainnya…………… L.28. Seberapa serius anda menganggap
• Masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis masalah legal (hokum) yang anda
hukuman. Jangan masukkan kejahatan remaja (sebelum usia miliki saat ini?
18 tahun), kecuali jika mereka dituntut sebagai orang dewasa. • Tidak termasuk masalah perdata seperti
• Masukkan hanya tuntutan formal. perceraian, dll.
L.29. Seberapa penting bagi anda peran
L17. Berapa banyak dari tuntutan ini berakibat pada konseling atau rujukan untuk masalah
vonis hukuman? hukum anda saat ini?
• Jika L3-16 = 00, maka pertanyaan L17 = “NN”. • CATATAN : pasien menilai kebutuhan untuk
• Jangan masukkan pelanggaran hukum yang ringan dari rujukan (atau layanan) dari institusi anda akan
pertanyaan L18-20 di bawah ini. perlunya konseling hukum untuk membela diri
• Hukuman termasuk denda, masa percobaan, penahanan, terhadap tuntutan criminal.
penundaan hukuman, dan pengakuan bersalah.
PENILAIAN KEYAKINAN
Berapa kalikah sepanjang hidup Anda dituntut dengan
hal-hal berikut ini: Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi
L18. Perilaku membuat keonaran, menjadi oleh :
gelandangan, mabuk (intoksikasi) di L.31. Pasien memberikan keterangan yang
tempat umum? salah?
L19. Mengemudi ugal-ugalan akibat 0=Tidak 1=Ya
L.32. Ketidakmampuan pasien untuk
intoksikasi? memahami pertanyaan?
L20. Pelanggaran berat dalam mengemudi? 0=Tidak 1=Ya
• Pelangaran bergerak melampaui batas kecepatan Catatan tentang Status Legal/Hukum
(ngebut), mengemudi ugal-ugalan, tidak memiliki (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
SIM, dll.
L21. Berapa bulan sepanjang hidup Anda

pernah ditahan atau dipenjara? Bulan
• Hanya jika ditahan 2 minggu atau lebih. Penahanan selama
dua minggu atau lebih dibulatkan menjdi 1 bulan. Tuliskan
jumlah total bulan berada di dalam penjara
48
STATUS KELUARGA/KEHIDUPAN
SOSIAL jh
0d
F1. Status Pernikahan A
1-Menikah 3-Janda/Duda 5-Bercerai `
2-Menikah kembali 4-Berpisah 6-Belum pernah |
menikah Hgfdsza yrewq
• Peraturan pernikahan yang lazim = L. Uraikan dalam R4587654e3w2q1za
atatan.
F.3 Apakah anda puas dengan situasi ini?
Apakah ada masa-masa yang cukup bermakna dimana
• Puas = secara umum merasa nyaman dengan situasi ini.
Anda mengalami masalah serius dengan:
• Merujuk pada pertanyaan F.1 0=Tidak 1=Biasa saja 2= Ya
0=Tidak 1= Ya 30 hari Sepanjang

F.4. Bersma siapa anda tinggal/hidup serumah (dalam tiga terakhir hidup
tahun terakhir): F18. Ibu
1-bersama pasangan dan anak 6-bersama
teman F.19. Ayah
2-hanya bersama pasangan 7-Tinggal sendiri
3-hanya bersama anak 8-Lingkungan F20. Saudara Kandung
terkontrol
4-bersama orangtua 9-Tidak tahu F21. Pasangan
5-bersama keluarga
• Pilihlah yang paling tepat menggambarkan situasi tiga
F22. Anak-anakpoiuytrewq
tahun terakhir.
F23. Anggota Keluarga Lainnya
F.6 Apakah anda puas dengan situasi ini?
0=Tidak 1=Biasa saja 2= Ya (Jelaskan)
F4a. Bersama siapa Anda tinggal/hidup serumah
30 hari terakhir? (Gunakan kode diatas)
F24. Teman dekat
Apakah Anda hidup bersama seseorang yang :
F25. Tetangga
F7. Memiliki masalah alkohol saat ini?
0=Tidak 1= Ya F26. Teman Sekerja
F8. Menggunakan obat non-resep?
(atau menyalahgunakan obat resep) 0=Tidak 1= Ya • “Masalah serius” berarti masalah yang mengancam
hubungan.
F9. Dengan siapa anda menghabiskan
• “Masalah” membutuhkan kontak, baik melalui telpon
sebagian besar waktu senggang?
atau bertemu langsung. Jika tidak ada kontak beri
1-Keluarga 2-Teman 3-Sendiri kode “N”. Jika tidak ada saudara (misalnya: tidak
memiliki anak), beri kode “N”.
F10. Apakah anda puas menghabiskan
Adakah seseorang yang pernah menganiaya
waktu senggang dengan cara seperti itu?
Anda? 0=Tidak 1= Ya
• Sebuah respon yang memuaskan harussaja 2= Ya
0=Tidak 1=Biasa
30 hari Sepanjang
terakhir hidup
menunjukkan bahwa orang tersebut pada umumnya
merasa situasi itu nyaman. Merujuk pada
F28. Secara fisik?
pertanyaan F9.
• Menyebabkan fisik Anda teraniaya
F29. Secara seksual?
F11a. Berapa jumlah teman dekat anda yang
menggunakn zat atau alkohol? • Memaksakan tindakan seksual
Catatan: jika pasien tidak memiliki teman dekat,
beri kode “N”
Berapa jumlah hari anda dalam 30 hari
Catatan tentang Keluarga/Kehidupan Sosial terakhir memiliki konflik serius:
F30. Dengan keluarga anda?
Catatan tentang Keluarga/Kehidupan Sosial

49
Mintalah pasien menggunakan Skala Penilaian Pasien: Catatan tentang Keluarga/Kehidupan
Seberapa terganggukah anda dalam 30 hari terakhir oleh: Sosial
F32. Masalah keluarga?
Seberapa pentingkah terapi dan konseling bagi anda saat ini
untuk:
F34. Masalah keluarga
• Pasien menilai kebutuhannya akan konseling untuk
masalah keluarga, bukan apakah mereka ingin
menghadirinya.
Catatan:
Pasien menilai kebutuhannya terhadap anda/program anda
untuk menyediakan atau merujuk mereka kepada pelayanan
keluarga, melebihi pelayanan apapun yang mungkin pernah
mereka terima.
Berapa hari dalam 30 hari terakhir anda mempunya konflik

serius :
F31. Dengan orang lain (bukan anggota

keluarga)?
Mintalah pasien menggunakan Skala Penilaian Pasien :

Seberapa ternganggukan anda dalam 30 hari terakhir oleh :
F33. Masalah sosial?
Seberapa pentingkah terapi atau konseling bagi Anda saat ini

untuk hal berikut:
F35. Masalah sosial
• Termasuk kebutuhan pasien untuk mencari terapi
bagi masalah sosial seperti kesepian,
ketidakmampuan bersosialisasi, dan ketidakpuasan
terhadap teman-temannya. Penilaian pasien harus
merujuk pada ketidakpuasan, konflik, atau masalah
serius lainnya.
Catatan: pasien menilai kebutuhan terhadap anda, program
anda untuk menyediakan atau merujuk mereka kepada
layanan ini, melebihi terapi yang mungkin permah mereka
terima di tempat lain.
PENILAIAN KEYAKINAN
Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi oleh:

F37. Pasien memberikan keterangan yang salah?
0=Tidak 1= Ya
F38. Ketidakmampuan pasien untuk
memahami pertanyaan? 0=Tidak 1= Ya
F39. Berapa jumlah anak Anda?
Tinggal bersama anda Tidak tinggal bersama

anda
F39a. Berapa jumlah anak Anda yang berusia di bawah

18 tahun?
Tinggal bersama anda Tidak tinggal bersama
anda
50
STATUS PSIKIATRI
P12. Berapa kali dalam 30 hari terakhir
Berapa kali anda memperoleh terapi untuk berbagai
masalah psikologis atau emosional: Anda mengalami masalah psikologis
atau emosional?
P1. Rawat inap di rumah sakit?
• Merujuk pada masalah yang dicatat pada
P2. Rawat jalan atau pasien pribadi/klinik Pertanyaan P4-P10
swasta?
• Tidak termasuk masalah penyalahgunaan zat,
pekerjaan, atau konseling keluarga. Untuk Pertanyaan P13-P14, mintalah pasien
Episode terapi – serangkaian hari kunjungan atau terapi menggunakan Skala Penilaian Pasien.
yang berkesinambungan, bukan jumlah kunjungan. P13. Seberapa tangguhkah Anda oleh
masalah psikologis dan emosional
P3. Apakah anda mendapat dukungan ini dalam 30 hari terakhir?
finansial untuk disabilitas psikiatri? Biasa • Pasien harus menilai hari-hari
berasal dari pemerintah atau kantor/majikan, dll. bermasalah pada Pertanyaan P12
0=Tidak 1= Ya
P14. Seberapa pentingkah bagi Anda terapi
Apakah anda pernah mengalami periode waktu yang bagi masalah psikologis atau emosional
bermakna (yang bukan merupakan akibat langsung saat ini?
penggunaan alkohol/zat), dimana anda: Catatan: Terkadang pasien membutuhkan Anda atau
30 hari Sepanjang program Anda untuk memberikan atau merujuk mereka
0=Tidak 1= Ya terakhir hidup ke layanan psikologi/psikiatri di luar dari pengobatan
P4. Mengalami depresi serius-sedih, putus asa,
yang telah mereka dapat dari tempat lain.
hilang minat dan kesenangan, kesukaran dalam
berfungsi sehari-hari?
PENILAIAN KEYAKINAN
P5. Mengalami cemas serius, gelisah yang
Apakah informasi diatas secara bermakna terdistorsi
mengikat, khawatir yang berlebihan, tidak
oleh:
mampu merasa relaks?
P22. Pasien memberikan keterangan yang
P6. Mengalami halusinasi melihat atau
salah?
mendengar sesuatu yang tidak dilihat atau 0=Tidak 1= Ya
didengar orang lain?
P23. Ketidakmampuan paien untuk
Beri kode gejala psikosis lainnya disini.
memahami pertanyaan?
P7. Mengalami kesulitan memahami,
berkonsentrasi atau mengingat? 0=Tidak 1= Ya
Catatan: Pasien dapat berada dibawah pengaruh alkohol/obat Catatan tentang Status Psikiatri
untuk pertanyaan berikut. (Cantumkan nomor pertanyaan di dalam catatan Anda)
Apakah anda pernah mengalami periode waktu yang
bermakna (tanpa perlu dikaitkan dengan penggunaan
alkohol/zat) dimana:
30 hari Sepanjang
terakhir hidup
P8. Mengalami kesukaran mengontrol perilaku
dengan kekerasan, termasuk amuk atau tindak
kekerasan.
P9. Memiliki ide-ide serius untuk bunuh diri?
• Pasien secara serius merencanakan
bunuh diri.
P10. Pernah mencoba bunuh diri?
• Termasuk tanda-tanda atau upaya
bunuh diri.
P11. Apakah dokter anda menyarankan anda
minum obat untuk mengatasi masalah
psikologis atau emosional?
• Mengacu pada pertanyaan P3-P9.
• Disarankan oleh dokter. Catat “Ya”
jika minum obat sudah disarankan
sekalipun bila pasien tidak
memenuhinya.
51
PENUTUP
G12. Kode Khusus-Jika ASI tidak lengkap

1. Wawancara diakhiri oleh pewawancara
2. Partisipan menolak untuk menyelesaikan wawancara
3. Partisipan tidak dapat merespon (kendala bahasa atau
kemampuan intelektual, dibawah pengaruh zat, dll).
Beri kode N. bila wawancara telah lengkap/selesai.
G50. Modalitas teapi yang diperkirakan paling tepat

bagi pasien:
G50. Kode Modalitas Terapi :

1. Rawat jalan (< 5 jam per minggu)
2. Rawat jalan intensif (≥ 5 jam per minggu)
3. Residensial/Rawat inap
4. Therapeatic Community
5. Half-way house
6. Detoks rawat inap (umumnya 3-7 hari)
7. Detoks rawat jalan/ambulatory
8. Opioid Replacement, Rawat Jalan (Metadon,
Busprenorfin.dll)
9. Lainnya (low shreshold, dokter umum, spritual
healers.dll.)
Jelaskan………………………..
Catatan Akhir
52
YALE BROWN OBSESSIVE COMPULSIVE SCALE
Nilai 0 1 2 3 4
Obsesi adalah pikiran yang sering muncul yang tidak diinginkan dan dapat mengganggu
Berapa banyak waktu yang anda

habiskan di pikiran obsesif ? Tidak pernah 0-1 jam/hari 1-3 jam/hari 3-8 jam/hari >8 jam/hari
Berapa banyak pikiran obsesif Sedang bisa

anda mengganggu pribadi atau Tidak pernah Ringan dikelola Parah Gangguan
kehidupan kerja social anda ? Substansial
Berapa banyak pikiran obsesif

anda membuat kesusahan pada Tidak pernah Ringan Sedang bisa Parah Hampir Selalu
anda ? dikelola
Seberapa keras anda mencoba Coba banyak Coba beberapa Jarang Tidak pernah
untuk menolak obsesi anda ? Selalu mencoba waktu waktu mencoba mencoba
Berapa banyak kontrol yang anda Kontrol Beberapa Tidak ada

miliki atas pikiran obsesif anda ? Kontrol penuh banyak kontrol Kontrol sedikit kontrol
Kompulsi adalah pikiran berulang dengan dorongan kuat untuk mengulang impuls yang bertujuan untuk mengurangi
kecemasan atau pikiran yang ditakuti
Berapa banyak waktu yang anda

habiskan melakukan prilaku Tidak pernah 0-1 jam/hari 1-3 jam/hari 3-8 jam/hari >8 jam/hari
kompulsif ?
Berapa banyak prilaku kompulsif

anda yang mengganggu pribadi Tidak pernah Ringan Sedang bisa Parah Gangguan
atau kehidupan sosial? dikelola Substansial
Bagaimana cemas anda yang akan

rasakan jika anda dicegah Tidak pernah Ringan Sedang bisa Parah Hampir Selalu
melakukan prilaku kompulsif dikelola
anda??
Seberapa keras anda mencoba

untuk menolak prilaku kompulsif Selalu mencoba Coba banyak Coba beberapa Jarang Tidak pernah
anda ? waktu waktu mencoba mencoba
Berapa banyak kontrol yang anda Tidak ada

miliki terhadap prilaku kompulsif Kontrol penuh Kontrol Beberapa Kontrol sedikit kontrol
anda ? banyak kontrol
Nilai Interpretasi : Total nilai

8-15 : Mild OCD
16-23 : Moderate OCD
24-31 : Severe OCD
32-40 : Extreme OCD
53
SKALA DEPRESI ZUNG
Nama :
Tanggal :
Pemeriksa :

Silahkan tentukan tingkatan pada setiap pernyataan berikut, sebagaimana yang anda rasakan selama
minggu yang lalu

Jarang Sesekali Sering Selalu
1. Saya merasa putus asa dan sedih
2. Pagi hari adalah saat saya merasa paling baik
3. Saya menangis sebentar atau merasa seperti

itu
4. Saya memiliki kesulitan tidur pada malam hari
5. Saya makan seperti biasanya
6. Saya tetap menikmati sex
7. Saya memperhatikan berat badanku turun
8. Saya memiliki masalah dengan kesulitan BAB
9. Denyut jantungku lebih cepat dari biasanya
10. Saya menjadi lelah tanpa alasan
11. Pikiranku jernih seperti biasanya
12. Saya mudah melakukan sesuatu seperti

biasanya
13. Saya gelisah dan tidak dapat merasa tenang
14. Saya memiliki harapan besar akan masa depan
15. Saya lebih mudah marah dari biasanya
16. Saya mudah membuat keputusan
17. Saya merasa berguna dan dibutuhkan
18. Hidupku penuh keindahan
19. Saya merasa orang lain akan sedih bila saya

meninggal
20. Saya tetap menikmati segala sesuatunya

seperti biasanya
Skor Total :
54

Jarang Sesekali Sering Selalu
1. Saya merasa putus asa dan sedih 1 2 3 4
2. Pagi hari adalah saat saya merasa paling baik 4 3 2 1
3. Saya menangis sebentar atau merasa seperti itu 1 2 3 4
4. Saya memiliki kesulitan tidur pada malam hari 1 2 3 4
5. Saya makan seperti biasanya 4 3 2 1
6. Saya tetap menikmati sex 4 3 2 1
7. Saya memperhatikan berat badanku turun 1 2 3 4
8. Saya memiliki masalah dengan kesulitan BAB 1 2 3 4
9. Denyut jantungku lebih cepat dari biasanya 1 2 3 4
10. Saya menjadi lelah tanpa alasan 1 2 3 4
11. Pikiranku jernih seperti biasanya 4 3 2 1
12. Saya mudah melakukan sesuatu seperti 4 3 2 1

biasanya
13. Saya gelisah dan tidak dapat merasa tenang 1 2 3 4
14. Saya memiliki harapan besar akan masa depan 4 3 2 1
15. Saya lebih mudah marah dari biasanya 1 2 3 4
16. Saya mudah membuat keputusan 4 3 2 1
17. Saya merasa berguna dan dibutuhkan 4 3 2 1
18. Hidupku penuh keindahan 4 3 2 1
19. Saya merasa orang lain akan sedih bila saya 1 2 3 4

meninggal
20. Saya tetap menikmati segala sesuatunya 4 3 2 1

seperti biasanya
Skor Total :
Interpretasi Nilai :
50-69 : Kebanyakan orang yang depresi skornya berkisar di angka ini
> 70 : Depresi berat (maksimal 80)
55
DAFTAR ISI
1. Penilaian status fungsional ………………………………………………………………………… 2

Activities of Daily Living (ADL) .………………………………………………………….……….. 2
Activity of Daily Living (ADL) Dengan Indeks Barthel Modifikasi ………..………. 3
Instrumental Activities of Daily Living (IADL) Lawton …………………………………. 5
Functional Activities Questionnaire (FAQ) ………..……………………………….…....... 7
2. Peniliaian Status Kognitif ……………………………………………………………………………. 8
Mini-Mental State Examination .…………………………………………………………………. 8
Montreal Cognitive Assasement (MoCA-INA) ……………………………………………… 10
Clinical Dementia Rating (CDR) ……….………………………………………………………….. 11
Pemeriksaan Mini Cog dan Clock Drawing Test …………………………………………... 13
Abbreviated Mental Test (AMT) ……..………………………………………………………….. 17
3. Penilaian lainnya …………………………………..…………………………………………………... 18
Geriatric Depression Scale (GDS-15) ……………………………..…………………………… 18
Geriatric Depression Scale (GDS-30) …………………………..………………………………. 20
Skor Iskemik Haschinski ……………………………………………………………………………... 22
Penilaian Resiko Jatuh Pasien Lanjut Usia …………………………..……………………... 23
Mini Nutritional Assesment (MNA) …………………………………………..………………...….. 24 …
INSTRUMEN PENTING DALAM STATUS GERIATRI
Penilaian Status Fungsional
ACTIVITIES OF DAILY LIVING (ADL)
Pedoman menilai ketergantungan pada bantuan untuk aktivitas :

0 : tidak perlu/ mandiri
1 : sedikit membutuhkan bantuan
2 : banyak membutuhkan bantuan / ketergantungan penuh
Ketergantungan
No Aktivitas
0 1 2
1 Makan 0 1 2
2 Mengenakan dan melepaskan pakaian 0 1 2
3 Menyisir rambut dan bercukur 0 1 2
4 Berjalan 0 1 2
5 Turun dan naik ke tempat tidur 0 1 2
6 Mandi 0 1 2
7 Ke kamar mandi (toileting) 0 1 2
8 Membutuhkan bantuan untuk belanja, 0 1 2

mandi, pekerjaan rumah dan/atau pergi
keluar
9 Inkontinensia 0 1 2
skor 0 : bila tidak pernah
skor 1 : bila 1-2x/minggu
skor 2 : bila > 3 minggu
Total skor ADL
2
PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN
INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI
Tanggal: ……………………………….
Nama : ………………………………..Umur/Jenis Kelamin : .............tahun / .......................
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL
1 Mengendalikan rangsang BAB 0 Tidak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)

1 Kadang-kadang tak terkendali (1 x / minggu) Terkendali
2 teratur
2 Mengendalikan rangsang BAK 0 Tak terkendali atau pakai kateter

1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x / 24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (mencuci

0 Butuh pertolongan orang lain
wajah, menyikat rambut,
mencukur kumis, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan WC (keluar masuk 0

WC, 1 Tergantung pertolongan orang lain
melepas/memakai celana, Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
cebok, menyiram) mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
Mandiri
2
5 Makan minum (jika makan harus 0 Tidak mampu
berupa potongan, 1 Perlu ditolong memotong makanan Mandiri
dianggap dibantu)
2
6 Bergerak dari kursi roda ke 0 Tidak mampu

tempat tidur dan sebaliknya 1 Perlu banyak bantuan untuk bias duduk (2 orang)
(termasuk duduk di tempat 2 Bantuan minimal 1 orang
tidur)
3 Mandiri
7 Berjalan di tempat rata (atau jika 0 Tidak mampu
tidak bisa berjalan, menjalankan 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
kursi roda) 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri
3
8 Berpakaian (termasuk 0 Tergantung orang lain
memasang tali sepatu, 1 Sebagian dibantu (mis: mengancing baju) Mandiri
mengencangkan sabuk)
2
3
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri
Skor Total
Skor Modifikasi Barthel Indeks (Nilai AKS):
20 : Mandiri (A)
12 – 19 : Ketergantungan ringan (B)
9 – 11 : Ketergantungan sedang (B)
5–8 : Ketergantungan berat (C)
0–4 : Ketergantungan total (C )
4
INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING(IADL)
LAWTON
Tanggal : ……………………………….
Nama : ……………………………….. Umur/Jenis Kelamin : .............tahun / .......................
Skor Hasil
Dapat menggunakan telepon
Mengoperasikan telepon sendiri dan mencari dan menghubungi nomor 1

Menghubungi beberapa nomor yang diketahui 1
Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi 1
Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali 0
Mampu pergi ke suatu tempat
Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri 1

Mengatur perjalanan sendiri 1
Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada yang menyertai 0
Tidak melakukan perjalanan sama sekali 0
Dapat berbelanja
Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri 1

Perlu bantuan untuk mengantar belanja 0
Sama sekali tidak mampu belanja 0
Dapat menyiapkan makanan
Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan 1

Menyiapkan makanan jika sudah tersedia bahan makanan 0
Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup 0
Perlu disiapkan dan dilayani 0
Dapat melakukan pekerjaan rumah tangga
Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang-kadang 1

Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat tidur, mencuci 1
piring)
Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari 1
Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah 0
5
Dapat mencuci pakaian
Mencuci semua pakaian sendiri 1

Mencuci pakaian yang kecil 1
Semua pakaian dicuci oleh orang lain 0
Dapat mengatur obat - obatan
Meminum obat secara tepat dosis dan waktu tanpa bantuan 1

Tidak mampu menyiapkan obat sendiri 0
Dapat mengatur keuangan
Mengatur masalah finansial (tagihan, pergi ke bank) 1

Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke bank untuk 1
transaksi penting
Tidak mampu mengambil keputusan finansial atau memegang uang 0
Total
Skoring IADL
Dikerjakan oleh orang lain 0

Perlu bantuan sepanjang waktu 1
Perlu bantuan sesekali 2
Independen/mandiri 3-8
6
Functional Activities Questionnaire (FAQ)
Cara Penilaian:
Skor 3: Ketergantungan penuh
Skor 2: Memerlukan bantuan
Skor 1: Dapat melakukan sendiri tapi dengan kesulitan, atau tidak pernah melakukan
dan akan mengalami kesulitan saat ini
Skor 0: Dapat melakukan sendiri tanpa kesulitan atau tidak pernah melakukan tetapi
dapat melakukannya
Aktivitas Skor
1. Menulis bon, membayar tagihan, melakukan transaksi di bank
2. Mengumpulkan dan menyimpan catatan pajak, surat surat penting

3. Berbelanja keperluan sendiri (pakaian, bahan makanan, dsb)
4. Melakukan hobi atau permainan ketangkasan / ketrampilan
Memasak air, membuat teh/kopi, menyalakan & mematikan alat masak
6. Menyiapkan makanan sendiri
7. Dapat mengikuti peristiwa-peristiwa yang baru terjadi (recent events)
Dapat memperhatikan, mengerti dan mendiskusikan acara TV, buku, artikel majalah
Dapat mengingat janji, hari libur, acara keluarga dan waktu minum obat
Berjalan-jalan di sekitar rumah, mengemudi kendaraan, naik kendaraan umum
Jumlah Skor total
Pedoman penilaian: Skor total antara 0 (mandiri) sampai dengan 30 (ketergantungan total)
Skor total lebih dari 9 atau kesulitan > .... aktivitas diatas menunjukkan adanya gangguan
aktivitas fungsional yang bermakna
7
Penilaian Status Kognitif
MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Nomor identifikasi :
Nama Responden : Umur : ………… tahun
Pendidikan : Dominan hemisfer : kanan / kidal
Pemeriksa : Tanggal :
Nilai
Item Tes Nilai
Max
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5
2 Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang) 5
REGISTRASI
3 Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya selang 1
detik (misal apel, uang, meja) responden diminta mengulanginya.
3
Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai responden
dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 untuk tiap
jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban.
5
Atau responden diminta mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi
pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw = 2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas 3
BAHASA
6 Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan
2
(perlihatkan pensil dan jam tangan)
7 Responden diminta mengulang kalimat ”tanpa kalau dan atau
1
tetapi”
8 Responden diminta melakukan perintah “Ambil kertas ini dengan
3
tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
9 Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya:
1
“Pejamkanlah mata Anda”
10 Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan 1
8
11 Responden diminta menyalin gambar
Skor Total 30
Tandailah tingkat kesadaran responden pada garis aksis:
Sadar Somnolen Stupor Koma
Catatan pemeriksa:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………......
Interpretasi:
Dalam melakukan interpretasi hasil peniaian MMSE maka perlu mempertimbangkan tingkat
pendidikan dan kesadaran pasien.
Secara umum (sederhana) pengelompokan fungsi kognitif global dengan instrumen MMSE
dapat dikelompokkan sebagai berikut:
• Skor 0-10 : fungsi kognitif global buruk
• Skor 11-20 : fungsi kognitif global sedang
• Skor 21-30 : fungsi kognitif global masih relative baik
9
-
10
Clinical Dementia Rating (CDR)
Nama : _____________ L/Pr

Umur :____________ tahun
Pemeriksa : _________________
Gangguan
Tidak ada (0) Questionable Ringan (1) Sedang (2) Berat (3)
(0,5)
Memori Tidak ada gangguan Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan
memori atau memori memori sedang memori berat, memori berat,
kelupaan yang ringan yang terutama kejadian hanya materi hanya fragmen-
konsisten konsisten, baru (recent); highly learned fragmen memori
mengingat keadaan ini yang tersisa, yang tertinggal
Kembali mengganggu materi baru yang
Sebagian aktivitas sehari – dipelajari cepat
kejadian; hari dilupakan
benign
forgetfulness
Orientasi Orientasi penuh Orientasi Gangguan Gangguan berat Hanya dapat
penuh kecuali orientasi sedang dalam hubungan mengenal orang
sedikit terhdapat antar kejadian;
kesulitan temhpat sering juga
dalam pemeriksaan, terhadap tempat
hubungan dapat mengalami
waktu antar disorientasi pada
kejadian tempat lain
Pengambilan Dapat memecahkan Kesulitan Gangguan sedang Gangguan berat Tidak dapat
keputusan/ masalah sehari-hari ringan dalam dalam dalam membuat
pemecahan menangani bisnis dan aktivitas- pemecahan pemecahan keputusan atau
masalah keunganan dengan aktivitas ini masalah, masalah, memecahkan
baik, pengambilan persamaan dan persamaan dan masalah
keputusan baik sama perbedaan, perbedaan,
seperti sebelumnya kemampuan penilaian social
penilaian social biasanya
biasanya masih terganggu
utuh
Aktivitas social / Mandiri sebagaimana TInggal Walaupun masih Tidak ada Tidak ada
masyarakat sebelumnya dalam dirumah, dapat terlibat keinginan untuk keinginan untuk
kegiatan, pekerjaan, minat yang dalam beberapa aktivitas mandiri mandiri diluar
bekerja, kegiatan bersifat kegiatan ini, diluar rumah, rumah, sulit untuk
sukarela dan sosial intelektual namun tidak kelihatan cukup dibawa aktivitas
lainnya dan hobi mandiri. Masih sehat untuk keluar rumah
sedikit kelihatan normal dibawa keluar
terganggu secara umum. rumah
Pekerjaan rumah Tinggal dirumah dan TInggal Gangguan ringan Hanya pekerjaan Tidak dapat
dan hobi minat yang bersifat dirumah dan namun pasti sederhana yang melakukan
intelektual masih minat fungsi dirumah; masih dapat pekerjaan rumah
terpelihara intelektual pekerjaan rumah dilakukan; minat secara signifikan
terganggu yang kompleks sangat terbatas
ringan tidak disenangi, dan sulit
hobi dan minat dipertahankan
kompleks ttidak
diminat
11
Perawatan diri Dapat Dapat Memerlukan Membutuhkan Membutuhkan
merawat diri merawat diri dorongan bantuan dalam banyak bantuan
sepenuhnya sepenuhnya berpakaian, dalam perawatan
kebersihan dan diri, sering
penampilan diri ngoompol
NB: Yang dinilai adalah penurunan fungsi disbanding sebelumna yang disebabkan oleh gangguan kognisi, bukan
penurunan fungsi akibat faktor lain.
Untuk Program Score : https://biostat.wustl.edu/~adrc/cdrpgm/index.html
12
PEMERIKSAAN MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST
Cara pemeriksaan:
Mintalah pasien untuk mendengarkan dengan cermat, mengingat, dan kemudian mengulangi
tiga kata yang tidak berhubungan (bola, melati, kursi) yang akan disampaikan oleh pemeriksa.
Instruksikan pasien untuk menggambar jam pada selembar kertas kosong atau berikan pasien
dengan lingkaran yang telah disediakan pada selembar kertas
Pasien diminta untuk menggambar jam yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh menit
(pukul 11.10).
Minta pasien untuk menyebutkan kembali tiga kata yang telah disebutkan di awal pemeriksaan.
Bila pasien tidak mampu menyebutkan kata-kata yang pertama kali diucapkan pada awal
pemeriksaan, maka tidak perlu ditanyakan kembali. Karena hal tersebut telah menunjukkan
hendaya kognitif.
Cara pemeriksaan Clock Drawing Tes Skor 4 (CDT 4):

Mintalah responden untuk menggambar sebuah jam bundar lengkap dengan angka-angkanya
dan jarum jamnya yang menunjukkan pukul sebelas lewat sepuluh menit (11.10)
Siapkan bahan:
Selembar kertas putih kosong, atau selembar kertas dengan gambar lingkaran, untuk pasien
yang tidak mampu menggambar lingkaran)
Pensil tanpa penghapus
Penilaian Skor Clock Drawing Test Skor 4 (modifiksi) (CDT4) :

Beri Skor 1 (satu) untuk masing –masing poin di bawah ini jika benar :
Hasil
Poin Penilaian : Penilaian
1. Gambar lingkaran utuh
2. Menulis angka lengkap 1-12
3. Angka berurutan dan tepat letaknya
4. Jarum jam menunjukkan pukul 11.10
Jika poin tersebut dilakukan tidak sesuai maka diberikan skor 0
13
Interpretasi hasil pemeriksaan Mini Cog dan Clock Drawing Test (CDT4)
Dikatakan curiga fungsi kognitifnya menurun apabila tidak dapat mengingat satu atau lebih kata
yang diberikan sebelumnya dan atau tidak mampu menggambar jam dengan sempurna (skor 4)
Tetapi apabila dapat mengingat tiga kata yang diberikan sebelumnya dan atau mampu
menggambar jam dengan sempurna (skor 4) : kemungkinan fungsi kognitif dalam batas normal
14
LEMBAR PEMERIKSAAN CLOCK DRAWING TEST
Tanggal: ……………………………….
Nama: ………………………………… Umur/Jenis Kelamin : .............tahun / ....................
15
Hasil Penilaian :
Mini Cog
:
Clock Drawing Test (CDT4)
16
ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)
Tanggal : ……………………………….
Nama : ……………………………….. Umur/Jenis Kelamin : .............tahun / ....................
Salah = 0 Benar = 1
A Berapakah umur Anda?
B Jam berapa sekarang?
C Di mana alamat rumah Anda?
D Tahun berapa sekarang?
E Saat ini kita sedang berada di mana?
F Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat?
G Tahun berapa Indonesia merdeka?
H Siapa nama presiden RI sekarang?
I Tahun berapa Anda lahir?
j Menghitung mundur dari 20 sampai 1
Jumlah skor:
K Perasaan hati (afek): pilih yang sesuai dengan kondisi pasien
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas
Cara Pelaksanaan:
Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda centang (V) pada nilai nol (0)
jika salah dan satu (1) jika benar
Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan, hanya sebagai keterangan.
Interpretasi :
Skor 8-10 menunjukkan normal,
skor 4-7 gangguan ingatan sedang dan
skor 0-3 gangguan ingatan berat
17
Penilaian Lainnya
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS-15)
Tanggal: ……………………………….
Nama: ……………………………….. Umur/Jenis Kelamin : .............tahun / ....................
Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan Anda selama dua
minggu terakhir.
No Pertanyaan Skor
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat /kesenangan YA TIDAK
anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? YA TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA TIDAK
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? YA TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan YA TIDAK
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda YA TIDAK
dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini? YA TIDAK
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? YA TIDAK
TOTAL SKOR
18
Panduan pengisian instrumen GDS
Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan perasaannya dalam dua
minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan perasaan
yang paling tepat akhir-akhir ini.
Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban pasien.
Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri tanda
(lingkari) jawaban pasien tersebut.
Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang bercetak tebal. Setiap
jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nilai satu (1).
Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi.
Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi
19
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS-30)
Skala depresi geriatrik dipergunakan untuk skrining depresi, responden diminta untuk mengisi sendiri
(self rating)
Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan Anda selama satu minggu
terakhir. Beri tanda V pada kolom ya atau tidak.
No Pertanyaan YA TIDAK
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat /
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan?
6 Apakah anda digannggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat anda
keluarkan / ungkapkan?
7 Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu?
8 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
9 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda?
10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
11 Apakah anda sering merasa gelisah dan resah / gugup?
12 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
13 Apakah anda seringkali kuatir akan masa depan?
14 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat
anda dibandingkan kebanyakan orang?
15 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah anda merasa murung dan sedih?
17 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini?
18 Apakah anda sangat kuatir tentang kejadian-kejadian masa lalu?
19 Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat menyenangkan /
menarik?
20 Apakah anda merasa berat untuk memulai proyek / pekerjaan baru?
21 Apakah anda merasa penuh semangat?
22 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
23 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda?
20
24 Apakah anda seringkali kesal terhadap hal-hal sepele?
25 Apakah anda seringkali merasa ingin menangis?
26 Apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkonsentrasi?
27 Apakah anda senang bangun di pagi hari?
28 Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan sosial?
29 Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan?
30 Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya?
Skor GDS > 11 menunjukkan ada kemungkinan gangguan depresi
21
Skor Iskemik Hachinski
Nama:………………..
Umur:………………...
Riwayat dan Gejala Skor

Awitan mendadak 2
Deteriorasi bertahap 1
Perjalanan klinis fluktuatif 2
Kebingungan malam hari 1
Kepribadian Relatif tergangr 1
Depresi 1
Keluhan Somatik 1
Emosi labil 1
Riwayat hipertensi 1
Riwayat penyakit serebrovaskuler 2
Arteriosklerosis penyerta 1
Keluhan neurologi fokal 2
Gejala neurologi fokal 2
Skor ini berguna untuk membedakan demensia Alzheimer dengan demensia vascular. Bila
skor >7: demensia vascular. Skor <4: penyakit Alzheimer.
22
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA
Tanggal: ……………………………….
Nama: ……………………………….. Umur/Jenis Kelamin : .............tahun / ....................
NO RISIKO SKALA HASIL
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat (contoh:pasien yang mengalami demensia) 3
4 Nokturia/Inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami delirium/Acute 2

confusional state)
6 Kelemahan umum 2
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, antipsikotik, laksatif, 2

vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan,
neuroleptic, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1
Jumlah
Tingkat risiko :
Risiko rendah bila skor 1-3 : Lakukan intervensi risiko rendah
Risiko tinggi bila skor ≥ 4 : Lakukan intervensi risiko tinggi
23
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA)
SKRINING Tanggal :
Nama: Jenis kelamin :
Umur :
Berat badan (kg) : Tinggi badan (cm) :
FORM SKRINING*
Hasil Penilaian
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir disebabkan
kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau menelan?
= kehilangan nafsu makan berat (severe)
= kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
= tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir ?

= kehilangan BB > 3 kg
= tidak tahu
= kehilangan BB antara 1 – 3 kg
= tidak mengalami kehilangan BB
C. Kemampuan melakukan mobilitas ?
= di ranjang saja atau di kursi roda
= dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/ jalan-jalan ke luar
= dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir ?
0 = ya
2 = tidak
E. Mengalami masalah neuropsikologis?
0 = dementia atau depresi berat
1 = demensia sedang (moderate)
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh) ?
= IMT < 19 kg/m2
= IMT 19 - 21
= IMT 21 – 23
= IMT > 23
SUB TOTAL
24
SKOR SKRINING
Sub total maksimal : 14
Jika nilai > 12 – tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form penilaian
Jika < 11 – mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian
PENILAIAN
FORMULIR PENILAIAN**
Hasil Penilaian
G. Apakah anda tinggal mandiri ? (bukan di panti/Rumah Sakit)?

0 = tidak
1 = ya
H. Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat per hari
0 = ya
1 = tidak
I. Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?
= ya
= tidak
J. Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap / utama per hari ?
= 1 kali
= 2 kali
= 3 kali
K. Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein?
Sedikitnya 1 porsi dairy produk (seperti susu, keju, yogurt) per hari : ya/tidak
2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur per minggu : ya / tidak
Daging ikan atau unggas setiap hari : ya / tidak
0.0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawabnya ya
0.5 = jika terdapat 2 jawaban ya
1.0 = jika terdapat 3 jawaban ya
L. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih per hari ?
0 = tidak
1 = ya
25
M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari ?
0.0 = kurang dari 3 gelas
0.5 = 3 – 5 gelas
1.0 = lebih dari 5 gelas
N. Bagaimana cara makan ?
= harus disuapi
= bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
= makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
O. Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ?
= merasa malnutrisi
= tidak yakin mengenai status gizi
= tidak ada masalah gizi
Hasil Penilaian
P. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur, bagaimana anda
mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan orang tersebut ?
0 = tidak sebaik dia
0.5 = tidak tahu
1.0 = sama baiknya
2.0 = lebih baik
Q. Lingkar lengan atas (cm)?

0 = < 21 cm
0.5 = 21 – 22 cm
1,0 = ≥22 cm
R. Lingkar betis (cm) ?
< 31 cm
> 31 cm
SUB TOTAL
**PENILAIAN SKOR:
I. Skor Skrining
II. Skor Penilaian
Skor total indikator malnutrisi (maksimum 30)
17 - 23.5 : risiko malnutrisi
<17 : malnutrisi
26

Skala Penilaian Psikiatri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skala Penilaian Psikiatri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKALA PENILAIAN PSIKIATRI

ANAK, DEWASA & GERIATRI

2021 // DEPARTEMEN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

Status Psikiatri Anak & Remaja .............……………………………………………………... 3

2 - 3 bln bayi tidak sering melakukan kontak mata

3 Bulan mendengar suara pengasuhnya

6 bulan bayi tidak mengikuti pandangan mata ketika orang

9 bulan bayi tidak konsisten menoleh ketika namanya dipanggil

1 tahun bayi nampak tidak peduli terhadap vokalisasi, yaitu

16 Bulan tidak terlibat dalam vokalisasi namanya bersama

Sulit bersosialisasi dengan anak-anak lainnya

Tertawa atau tergelak tidak pada tempatnya

Tidak pernah atau jarang sekali kontak mata

Tidak peka terhadap rasa sakit

Lebih suka menyendiri; sifatnya agak

Ketertarikan pada satu benda secara berlebihan

Hiperaktif/melakukan kegiatan fisik secara

Tentrums – suka mengamuk/memperlihatkan

Kecakapan motorik kasar/motorik halus yang tidak

4. M-CHAT (ModifiedChecklistforAutismem in Toddlers

Kel No GEJALA (V) JUMLAH KET

I 1 Interaksi sosial memadai :

III 1 Mempertahankan satu minat atau lebih dengan

Autistik jika jumlah gejala semuanya mini

ABBREVIATED CONNERS’ RATING SCALE

Jika nilai > 12 maka kemungkinan mengalami hiperaktif

ABBERANT BEHAVIOR CHECKLIST IRRITABILITY (ABC-I)

Nama ...................................................................................... Laki-laki/Perempuan

Tanggal lahir ......................................................................................

Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya

Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama

Sayasering sakit kepala, sakit perut atau macam-

Kalau saya memiliki mainanatau makanan, sayabiasanya

Saya menjadi sangat marah dan sering tidak dapat

Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan

Sayabiasanya melakukan apa yang diperin- tahkan oleh

Sayabanyak merasa cemas atau khawatir terhadap

Saya selalu siap menolong jika ada orang yang terluka,

Bila sedang gelisah atau cemas, badan saya sering

Saya mempunyai satu orang teman baik atau lebih

Saya sering bertengkar dengan orang lain. Sayadapat

Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis

Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai

Perhatian sayamudah teralihkan, sayasulit memusatkan

Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya mudah

Sayabersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda

Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang

Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-

Sayaseringmenawarkan diri untuk memban- tuoranglain

Sayamengambilbarangyangbukanmilik saya dari rumah,

Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa

Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan.

Tanggal hari ini ……………………………………………..

Sub-skala Emosional (Emotional Symptoms)

Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apa pun

3 Sayasering merasa tidak bahagia,sedihatau menangis 0 1 2

Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya mudah kehilangan

5 Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi takut 0 1 2

Sub-skala Perilaku Mengganggu (Conduct Problem)

Saya menjadi sangat marah dan sering tidak dapat

Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain

Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa

4 Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang 0 1 2

Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah,