Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Tolong cetak CHILDBPERILAKUCHEKLIST UNTUKSEBUAHGES6-18

Untuk kantor u hanya se
PENGENAL #

ANAK Pertama Tengah Terakhir JENIS PEKERJAAN ORANG TUA YANG BIASA, walaupun sekarang tidak bekerja.
PENUH (Harap spesifik—misalnya, montir mobil, guru sekolah menengah, ibu
NAMA rumah tangga, buruh, operator bubut, penjual sepatu, sersan tentara.)
USIA ANAK KELOMPOK ETNIS ANAK JENIS PEKERJAAN ORANG TUA (atau AYAH)
ANAK JENIS KELAMIN
ATAU BALAPAN
Anak laki-laki Gadis
JENIS PEKERJAAN ORANG
TANGGAL HARI INI ULANG TAHUN ANAK TUA 2 (atau IBU)

bulan Hari Tahun bulan Hari Tahun

FORMULIR INI DIISI OLEH: (cetak nama lengkap Anda)

Silakan isi formulir ini untuk mencerminkanmilikmu

KELAS DI
SEKOLAH
pandangan tentang perilaku anak bahkan jika
Jenis kelamin Anda: Pria Wanita Lainnya (sebutkan)
orang lain mungkin tidak setuju. Jangan ragu untuk
mencetak komentar tambahan di samping setiap Hubungan Anda dengan anak:
TIDAK MENGHADIRI
item dan di tempat yang disediakan di halaman 2.
SEKOLAH Orang Tua Biologis Orang tua tiri Eyang
Pastikan untuk menjawab semua item.
Orang tua angkat Orang Tua Asuh Lainnya (sebutkan):

I. Sebutkan olahraga yang paling disukai

Dibandingkan dengan orang lain pada usia Dibandingkan dengan orang lain pada
anak Anda.Misalnya: renang, baseball, skating,
yang sama, tentang berapa banyak waktu yang usia yang sama, seberapa baik dia
skate boarding, bersepeda, memancing, dll.
dia habiskan di masing-masing? melakukannya masing-masing?

Kurang dari Lebih dari Jangan Di bawah Di atas Jangan

Tidak ada Rata-rata Rata-rata Rata-rata Tahu Rata-rata Rata-rata Rata-rata Tahu

sebuah.

b.
c.

II. Sebutkan hobi, aktivitas, dan permainan favorit Dibandingkan dengan orang lain pada usia
Dibandingkan dengan orang lain pada usia yang
anak Anda, selain olahraga.Misalnya: video game, yang sama, tentang berapa banyak waktu
sama, seberapa baik dia melakukannya masing-
boneka, membaca, piano, kerajinan, mobil, komputer, yang dia habiskan di masing-masing?
masing?
menyanyi, dll. (Lakukanbukan termasuk
mendengarkan radio, TV, atau media lainnya.)

Kurang dari Lebih dari Jangan Di bawah Di atas Jangan

Tidak ada
Rata-rata Rata-rata Rata-rata Tahu Rata-rata Rata-rata Rata-rata Tahu

sebuah.

b.
c.

AKU AKU AKU. Harap cantumkan organisasi, klub, tim, Dibandingkan dengan orang lain pada usia yang
atau grup mana pun yang dimiliki anak Anda. sama, seberapa aktif dia di masing-masing?

Lebih sedikit Lagi Jangan

Tidak ada
Aktif Rata-rata Aktif Tahu
sebuah.

b.
c.

IV. Harap cantumkan pekerjaan atau tugas apa pun yang dimiliki
Dibandingkan dengan orang lain pada
anak Anda. Misalnya: mencuci piring, menjaga anak, merapikan tempat
usia yang sama, seberapa baik dia
tidur, bekerja di toko, dll. (Termasuk pekerjaan dan tugas yang dibayar dan
melakukannya?
tidak dibayar.)

Di bawah Di atas Jangan

Tidak ada Rata-rata Rata-rata Rata-rata Tahu

sebuah.

b. Pastikan Anda menjawab semua

item. Kemudian lihat sisi lain.

c. MENYALIN TANPA SAH ADALAH ILEGAL 07-02-18 Edisi - 201

Hak Cipta 2001 T.

Achenbach ASEBA,
Universitas Vermont
1 South Prospect St., Burlington, VT 05401- 3456
www.ASEBA.org
HALAMAN 1
 Tolong cetak. Pastikan untuk menjawab semua

V. 1. Tentang berapa banyak teman dekat yang dimiliki anak Anda? (Mengerjakanbukantermasuk kakak & adik)
Tidak ada 1 2 atau 3 4 atau lebih

2. Berapa kali dalam seminggu anak Anda melakukan sesuatu dengan teman di luar jam sekolah biasa? (Mengerjakan
bukantermasuk kakak & adik) Kurang dari 1 1 atau 2 3 atau lebih

VI. Dibandingkan dengan orang lain seusianya, seberapa baik anak Anda:

Lebih buruk Rata-rata Lebih baik

sebuah. Akur dengan saudara & saudarinya?

Tidak memiliki saudara laki-laki atau perempuan

b. bergaul dengan anak-anak lain?

c. Berperilaku dengan orang tuanya?

d. Bermain dan bekerja sendiri?

VII. 1. Prestasi dalam mata pelajaran akademik. Tidak masuk sekolah karena

Di bawah Di atas
Centang kotak untuk setiap mata pelajaran yang diambil anak Kegagalan Rata-rata Rata-rata Rata-rata

sebuah. Membaca, Bahasa Inggris, atau Seni Bahasa

Akademik lainnya b. Sejarah atau Ilmu Sosial

mata pelajaran-untuk mantan-

cukup: komputer c. Aritmatika atau Matematika

kursus, asing
bahasa, bisnis d. Sains
ness. Mengerjakanbukan
e.
termasuk gym, toko,

edisi pengemudi., atau f.

nonakademis lainnya
mata pelajaran. g.

2. Apakah anak Anda menerima pendidikan khusus atau layanan perbaikan atau menghadiri kelas khusus atau sekolah khusus?

Tidak Ya—jenis layanan, kelas, atau sekolah:

3. Apakah anak Anda mengulang nilai?

Tidak Ya—nilai dan alasan:

4. Apakah anak Anda memiliki masalah akademis atau masalah lain di sekolah?
Tidak Ya—harap jelaskan:

Kapan masalah ini dimulai?

Apakah masalah-masalah ini sudah berakhir? Tidak Ya kapan?

Apakah anak Anda memiliki penyakit atau kecacatan (baik fisik maupun mental)?
Tidak Ya—harap jelaskan:

Apa yang paling Anda khawatirkan tentang anak Anda?

Tolong jelaskan hal-hal terbaik tentang anak Anda.

Pastikan Anda menjawab semua

 Tolong cetak. Pastikan untuk menjawab semua
Di bawah ini adalah daftar item yang menggambarkan anak-anak dan remaja. Untuk setiap item yang menggambarkan anak Andasekarang atau dalam 6
bulan terakhir, tolong lingkari2jika barang tersebutsangat benar atau sering benardari anak Anda. Lingkari1jika barang tersebutagak atau terkadang
benardari anak Anda. Jika barang tersebuttidak benaranak Anda, lingkari0. Harap jawab semua item sebaik mungkin, bahkan jika beberapa tampaknya tidak
berlaku untuk anak Anda.

0 = Tidak Benar (sejauh yang Anda tahu) 1 = Agak atau Kadang Benar 2 = Sangat Benar atau Sering Benar

0 1 2 1. Bertingkah terlalu muda untuk usianya 0 1 2 32. Merasa dirinya harus sempurna

0 1 2 2. Minum alkohol tanpa persetujuan orang tua

0 1 2 33. Merasa atau mengeluh bahwa tidak ada yang
mencintainya
(jelaskan):
0 1 2 34. Merasa orang lain keluar untuk mendapatkannya

0 1 2 3. Banyak berdebat 0 1 2 35. Merasa tidak berharga atau rendah diri

0 1 2 4. Gagal menyelesaikan hal yang dia mulai 0 1 2 36. Sering terluka, rawan kecelakaan
0 1 2 5. Sangat sedikit yang dia nikmati 0 1 2 37. Mendapat banyak perkelahian

0 1 2 6. Buang air besar di luar toilet 0 1 2 38. Sering diejek

0 1 2 7. Membual, membual 0 1 2 39. Bergaul dengan orang lain yang mendapat
0 1 2 8. Tidak bisa berkonsentrasi, tidak bisa memperhatikan lama-
masalah
lama 0 1 2 40. Mendengar suara atau suara yang tidak ada
0 1 2 9. Tidak bisa mengalihkan pikirannya dari pikiran-pikiran (jelaskan):
tertentu; obsesi (jelaskan):

0 1 2 41. Impulsif atau bertindak tanpa berpikir

0 1 2 10.Tidak bisa duduk diam, gelisah, atau hiperaktif 0 1 2 42. Lebih suka sendirian daripada bersama orang lain
0 1 2 11. Menempel pada orang dewasa atau terlalu bergantung 0 1 2 43. Berbohong atau curang
0 1 2 12.Mengeluh kesepian 0 1 2 44.Menggigit kuku
0 1 2 13. Bingung atau terlihat seperti kabut 0 1 2 45.Gugup, tegang, atau tegang
0 1 2 14. Banyak menangis
0 1 2 46. Gerakan gugup atau kedutan
0 1 2 15.Kejam terhadap hewan
(jelaskan):
0 1 2
16. Kekejaman, penindasan, atau kekejaman terhadap orang lain
0 1 2 0 1 2 47. Mimpi buruk
17.Melamun atau tersesat dalam pikirannya
0 1 2 0 1 2 48. Tidak disukai oleh anak-anak lain
18.Sengaja menyakiti diri sendiri atau mencoba bunuh diri
0 1 2 0 1 2 49.Sembelit, tidak buang air besar
19. Menuntut banyak perhatian
0 1 2 0 1 2 50. Terlalu takut atau cemas
20.Menghancurkan barangnya sendiri
0 1 2 0 1 2 51. Terasa pusing atau pusing
21. Menghancurkan barang milik keluarganya atau
orang lain 0 1 2 52. Merasa terlalu bersalah
0 1 2
0 1 2
2 22.Tidak taat di rumah
53. Makan berlebihan
0 1
0 1 2 54.Kelelahan tanpa alasan yang bagus
0 1 2 23.Tidak taat di sekolah
0 1 2 55. Kegemukan
0 1 2 24. Tidak makan dengan baik

0 1 2 25.Tidak bergaul dengan anak-anak lain 56. Masalah fisiktanpa mengetahui penyebab
medis:
26. Sepertinya tidak merasa bersalah setelah
0 1 2 melakukan kesalahan 0 1 2 sebuah. Sakit atau nyeri (bukanperut atau
sakit kepala)
0 1 2 27.Mudah cemburu
0 1 2 b. Sakit kepala
0 1 2 28.Melanggar aturan di rumah, sekolah, atau di tempat lain
0 1 2 c. Mual, terasa sakit
29. Takut pada binatang, situasi, atau tempat
tertentu, selain sekolah (jelaskan): 0 1 2 d. Masalah dengan mata (bukanjika
0 1 2 dikoreksi dengan kacamata) (jelaskan):

0 1 2 30. Takut pergi ke sekolah 0 1 2 e. Ruam atau masalah kulit lainnya

31. Takut dia mungkin berpikir atau melakukan sesuatu yang 0 1 2 f. Sakit perut
buruk 0 1 2 g. Muntah, muntah
0 1 2 h. Lainnya (jelaskan):

HALAMAN 3Pastikan Anda menjawab semua item Kemudian lihat sisi

 Tolong cetak. Pastikan untuk menjawab semua
0 = Tidak Benar (sejauh yang Anda tahu) 1 = Agak atau Kadang Benar 2 = Sangat Benar atau Sering Benar

0 1 2 57. Menyerang orang secara fisik

0 1 2 84. Perilaku aneh (jelaskan):
0 1 2 58. Memotong hidung, kulit, atau bagian tubuh lainnya
(jelaskan):

0 1 2 85. Ide-ide aneh (jelaskan):

0 1 2 59. Memainkan bagian seks sendiri di depan umum

0 1 2 60. Terlalu banyak memainkan bagian seks sendiri 0 1 2 86. Keras kepala, cemberut, atau mudah tersinggung

0 1 2 61. Pekerjaan sekolah yang buruk 0 1 2 87. Perubahan suasana hati atau perasaan yang tiba-tiba

0 1 2 62. Kurang terkoordinasi atau kikuk 0 1 2 88. Banyak merajuk

0 1 2 63. Lebih suka bersama anak yang lebih besar 0 1 2 89. Mencurigakan
0 1 2 64. Lebih suka bersama anak kecil 0 1 2 90. Mengumpat atau bahasa cabul
0 1 2 65. Menolak untuk berbicara 0 1 2 91. Berbicara tentang membunuh diri sendiri

0 1 2 66. Mengulangi tindakan tertentu berulang- 0 1 2 92. Berbicara atau berjalan dalam tidur (jelaskan):
ulang; paksaan (jelaskan):

0 1 2 93. Terlalu banyak bicara

0 1 2 94. Banyak menggoda

0 1 2 67. Kabur dari rumah
0 1 2 95. Temper tantrum atau temperamen panas
0 1 2 68. Banyak berteriak
0 1 2 96. Terlalu memikirkan seks
0 1 2 69. Rahasia, menyimpan sesuatu untuk diri sendiri
0 1 2 97. Mengancam orang
0 1 2 70. Melihat hal-hal yang tidak ada (deskripsikan):
0 1 2 98. Mengisap jempol
0 1 2 99. Merokok, mengunyah, atau mengendus tembakau
0 1 2 71. Sadar diri atau mudah malu
0 1 2 100. Sulit tidur (jelaskan):
0 1 2 72. Menyalakan api

0 1 2 73. Masalah seksual (jelaskan):

0 1 2 101. Pembolosan, bolos sekolah

0 1 2 74. Pamer atau melucu
0 1 2 102. Kurang aktif, bergerak lambat, atau kekurangan energi
0 1 2 75. Terlalu pemalu atau penakut
0 1 2 103. Tidak bahagia, sedih, atau tertekan
0 1 2 76. Tidur kurang dari kebanyakan anak-anak
0 1 2 104. Luar biasa keras
0 1 2 77. Tidur lebih banyak daripada kebanyakan anak di siang dan/
atau malam hari (jelaskan):):
0 1 2 105. Menggunakan obat-obatan untuk tujuan nonmedis (jangan
termasuk alkohol atau tembakau) (jelaskan):

butuhkan (jelaskan):
Anda yang tidak tercantum di atas:

0 1 2
0 1 2
0 1 2

Pastikan Anda menjawab semua