RUMAH SAKIT DR.

WAHIDIN SUDIROHUSOD
BAGIAN TUMBUH KEMBANG PEDIATRIK SOSIAL
Jl. PerintisKemerdekaan Km. 11, Telp. (0411) 587939
Makassar 90245

Nama anak : Tanggal lahir :

Tanggal pemeriksaan : Diisi oleh :

ADHD : DSM V

A. Gejala inatensi dan atau hiperaktif impulsif menetapyang berdampak terhadap fungsi atau
perkembangan, ditandai dengan karakteristik (1) dan/atau (2)

1. INATENSI

Enam atau lebih gejala dibawah ini sudah ada selama 6 bulan atau lebih yang tidak sesuai dengan
tingkat perkembangan dan berdampak negatif terhadap aktifitas sosial ,akademik atau aktifitas
sehari hari

CATATAN : Gejala bukan manifestasi dari perilaku opposisional, defiance, hostility, atau ketidak
mampuan memahami tugas atau instruksi. Untuk anak remaja lanjut > 17 th paling kurang
memenuhi 5 gejala

a. Seringkali gagal memperhatikan baik-baik suatu hal yang detail atau membuat kesalahan,
sembrono pada tugas sekolah, pekerjaan atau aktifitas lain

b. Seringkali mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian pada tugas-tugas atau aktifitas
bermain

c. Seringkali tidak mendengarkan jika diajak bicara secara langsung

d. Seringkali tidak mengikuti dengan baik instruksi dan gagal dalam menyelesaikan tugas
sekolah, pekerjaan atau tugas di tempat kerja (bukan disebabkan karena perilaku melawan
atau kegagalan untuk mengikuti instruksi)

e. Seringkali mengalami kesulitan dalam mengorganisir tugas dan aktivitas

f. Seringkali menghindari atau sangat tidak menyukai tugas

(misal tugas sekolah) yang membutuhkan dukungan usaha mental

g. Seringkali kehilangan barang-barang yang dibutuhkan untuk mengerjakan tugas-tugas atau

aktifitas (kehilangan tugas sekolah, pensil, buku atau mainan

h. Seringkali mudah terganggu (teralihkan perhatiannya) oleh rangsangan dari luar

i. Seringkali mudah lupa dalam menjalankan rutinitas sehari-hari

 RUMAH SAKIT DR. WAHIDIN SUDIROHUSOD
BAGIAN TUMBUH KEMBANG PEDIATRIK SOSIAL
Jl. PerintisKemerdekaan Km. 11, Telp. (0411) 587939
Makassar 90245

2. HIPERAKTIF-IMPULSIF

Enam atau lebih gejala dibawah ini sudah ada selama 6 bulan atau lebih yang tidak sesuai dengan
tingkat perkembangan dan berdampak negatif terhadap aktifitas sosial ,akademik atau aktifitas
sehari hari

CATATAN : Gejala bukan manifestasi dari perilaku opposisional, defiance, hostility, atau ketidak
mampuan memahami tugas atau instruksi. Untuk anak remaja lanjut > 17 th paling kurang
memenuhi 5 gejala

a. Seringkali tangan dan kaki tidak bisa diam atau mengetuk-ngetukkan tangan dan kaki,
menggeliat di kursi

b. Seringkali meninggalkan tempat duduk di dalam kelas atau pada situasi lain dimana
diharapkan agar anak tetap duduk

c. Berlarian atau memanjat secara berlebihan dalam situasi dimana perilaku seperti ini tidak
tepat (pada masa remaja atau dewasa, hal ini terbatas pada perasaan gelisah subjektif)

d. Mengalami kesulitan dalam bermain atau terlibat dalam aktivitas senggang secara tenang

e. Tidak mampu atau merasa tidak nyaman tetap tenang/diam dalam periode waktu yang lama
(mungkin dirasakan orang lain seperti sulit mengimbangi anak tersebut)

f. Terlalu banyak berbicara

g. Memberi jawaban sebelum pertanyaan selesai

h. Mengalami kesulitan mengantri atau menunggu giliran bermain

i. Menginterupsi atau mengganggu orang lain (pada remaja dan dewasa, mengganggu atau
mengambil alih apa yang orang lain sedang kerjakan)

B. Beberapa gejala Inatentif atau Hiperaktif-Impulsif telah ada sebelum usia 12 tahun

C. Beberapa gejala Inatentif atau Hiperaktif-Impulsif atau keluarga ; dalam aktifitas lain

D. Terdapat bukti yang jelas bahwa gejala berdampak pada, atau menurunkan kualitas sosial,
akademik atau pekerjaan

E. Gejala-gejala tidak muncul secara khusus pada saat terdapat schizophrenia atau gangguan psikotik
lain dan tidak dapat dijelaskan lebih baik oleh gangguan mental lain (mood disorder, gangguan
cemas, dissociative disorder, gangguan personalitas, keracunan obat atau subtance withdrawal)
 RUMAH SAKIT DR. WAHIDIN SUDIROHUSOD
BAGIAN TUMBUH KEMBANG PEDIATRIK SOSIAL
Jl. PerintisKemerdekaan Km. 11, Telp. (0411) 587939
Makassar 90245

1. Predominan Inatensi

apabila kriteria A1 (Inatensi) terpenuhi tetapi kriteria A2 (Hiperaktif-Impulsif) tidak terpenuhi selama
6 bulan kebelakang

2. Predominan Hiperaktif-Impulsif

apabila kriteria A2 (Hiperaktif-Impulsif) terpenuhi dan kriteria A1 (Inatensi) tidak terpenuhi selama 6
bulan kebelakan

3. Kombinasi Inatensi & Hiperaktif-Impulsif

apabila kriteria A1 dan kriteria A2 terpenuhi selama 6 bulan kebelakang

Menentukan Tingkat Keparahan ADHD

RINGAN SEDANG BERAT

Terdapat gejala minimal Terdapat gejala atau Terdapat banyak gejala-gejala

diluar dari gejala yang
dibutuhkan untuk
diagnosis dan berdampak
pada gangguan fungsi
sosial dan pekerjaan yang
ringan
gangguan fungsional
berada diantara kriteria
ringan dan berat
yang dibutuhkan untuk diagnosis,
atau beberapa gejala yang timbul
bersifat berat ; atau gejala tersebut
menimbulkan gangguan fungsi
sosial dan pekerjaan yang berat