INSTRUMEN IDENTIFIKASI 1

ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama Anak : Ian Short

Umur : 13 Tahun
Tanggal Pemeriksaan :
Pemeriksa : Kelompok 1
Nama Kelompok : Ainun Jariah NIM 2230111721483
: Apsari NIM 2230111721506
: Hafiz Zairullah NIM 2230111711586
: Sania Paradilla NIM 2230111721693

No. Gejala yang Diamati Hasil

1. Tunanetra/Anak yang Mengalami Disabilitas Penglihatan
Tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter
Kerusakan nyata pada kedua bola mata
Sering meraba dan tersandung waktu berjalan
Mengalami kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya
Bagian bola mata yang hitam berwarna keruh/ bersisik/ kering
Peradangan hebat pada kedua bola mata
Kerusakan nyata pada kedua bola mata
NILAI 0
Keterangan: Tidak mengalami disabilitas penglihatan.
*) Catatan:
Nilai Standart: 4 (di luar a dan b), jika a dan b terpenuhi, maka tidak perlu
menghitung urutan berikutnya.
2. Tunarungu/ anak yang mengalami Disabilitas Pendengaran
Tidak mampu mendengar
Terlambat perkembangan bahasa √
Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi
Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara √
Ucapan kata tidak jelas √
Kualitas suara aneh/monoton √
Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar
Banyak perhatian terhadap getaran
Keluar cairan ’nanah’ dari kedua telinga
NILAI 4
Keterangan: Tidak mengalami disabilitas pendengaran, walaupun memiliki
beberapa gejala seperti hasil pengamatan pada tabel.
*) Catatan:
 Nilai Standart: 6 (di luar a), jika a terpenuhi, maka tidak perlu menghitung
urutan berikutnya.
3. Tunadaksa/Anak yang Mengalami Kelainan Anggota
Tubuh/Gerak/Disabilitas Fisik
Anggota gerak tubuh kaku/ lemah/lumpuh
Kesulitan dalam melakukan gerakan (tidak sempurna, tidak lentur √
dan tidak terkendali)
Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap/tidak
sempurna/lebih kecil dari biasanya
Terdapat cacat pada alat gerak
Jari-jari tangan kaku dan tidak dapat menggenggam
Kesulitan pada saat berdiri/ berjalan/duduk, dan menunjukkan sikap
tubuh tidak normal.
NILAI 1
Keterangan: Tidak mengalami disabilitas fisik, walaupun memiliki
beberapa gejala seperti hasil pengamatan pada tabel.
*) Catatan: Nilai Standart: 5
4. Anak Berbakat/Memiliki Kemampuan dan Kecerdasan Luar Biasa
Membaca pada usia lebih muda
Membaca lebih cepat dan lebih banyak
Memiliki perbendaharaan kata yang luas,
Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat
Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah orang dewasa
Mempunyai inisiatif dan dapat bekerja sendiri,
Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan verbal
Memberi jawaban, jawaban yang baik
Dapat memberikan banyak gagasan,
Luwes dalam berpikir
Terbuka terhadap rangsangan dari lingkungan
Mempunyai pengamatan yang tajam
Dapat berkonsentrasi dalam jangka waktu yang panjang terutama
dalam tugas atau bidang yang minati
Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri
Senang mencoba hal-hal baru
Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan sintetis yang tinggi
Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan masalah-
masalah
Cepat menangkap hubungan sebab akibat
Berperilaku terarah terhadap tujuan
Mempunyai daya imajinasi yang kuat
Mempunyai banyak kegemaran/hobi
 Mempunyai daya ingat yang kuat
Tidak cepat puas dengan prestasinya
Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi),
Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan
NILAI 0
Keterangan: Tidak termasuk dalam kategori anak berbakat.
*) Catatan: Nilai Standart: 18
5. Tunagrahita/Disabilitas Intelektual
Penampilan fisik tidak seimbang, misalnya kepala terlalu
kecil/besar
Tidak dapat mengurus diri sendiri sesuai usia √
Perkembangan bicara/bahasa terlambat √
Tidak ada, kurang sekali perhatiannya terhadap lingkungan
(pandangan kosong)
Koordinasi gerakan kurang (gerakan sering tidak terkendali) √
Sering keluar ludah (cairan) dari mulut (ngiler)
NILAI 3
Keterangan: Tidak mengalami disabilitas intelektual, walaupun
memiliki beberapa gejala seperti hasil pengamatan pada tabel.
*) Catatan: Nilai Standart: 6
6. Anak Lambat Belajar
Rata-rata prestasi belajar selalu rendah (kurang dari 6)
Dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik sering terlambat
dibandingkan teman-teman seusianya.
Daya tangkap terhadap pelajaran lambat √
Pernah tidak naik kelas
NILAI 1
Keterangan: Tidak mengalami disabilitas anak lambat belajar, walaupun
memiliki beberapa gejala seperti hasil pengamatan pada tabel.
*) Catatan: Nilai Standart: 4
7. Anak yang Mengalami Kesulitan Belajar Spesifik
Anak yang Mengalami Kesulitan Membaca (Disleksia)
Perkembangan kemampuan membaca terlambat √
Kemampuan memahami isi bacaan rendah √
Kalau membaca sering banyak kesalahan √
NILAI 3
Keterangan: Mengalami kesulitan membaca.
*) Catatan: Nilai Standart: 3
Anak yang Mengalami Kesulitan Menulis (Disgrafia)
Kalau menyalin tulisan sering terlambat selesai
 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2
dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya
Hasil tulisannya jelek dan hampir tidak terbaca
Tulisannya banyak salah/ ter-balik/huruf hilang,
Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris
NILAI
Keterangan: Tidak teridentifikasi.
*) Catatan: Nilai Standart: 4
Anak yang Mengalami Kesulitan Belajar Berhitung (Diskalkulia)
Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, =
Sulit mengoperasikan hitungan/ bilangan
Sering salah membilang dengan urut
Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan 71, 2
dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya
Sulit membedakan bangun geometri
NILAI
Keterangan: Tidak teridentifikasi.
*) Catatan: Nilai Standart: 4
8. Anak yang Mengalami Disabilitas Emosi dan Perilaku
Bersikap membangkang
Mudah terangsang emosimya/ emosional/mudah marah
Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu √
Sering bertindak melanggar norma sosial/norma susila/ hukum dan
agama
NILAI 1
Keterangan: Tidak mengalami disabilitas emosi dan perilaku, walaupun
memiliki beberapa gejala seperti hasil pengamatan pada tabel.
*) Catatan: Nilai Standart: 4
9. Autis
Kesulitan mengenal dan merespon dengan emosi dan isyarat sosial √
Tidak bisa menunjukkan perbedaan ekspresi muka secara jelas √
Kurang memiliki perasaan dan empati √
Ekspresi emosi yang kaku √
Sering menunjukkan perilaku dan meledak-ledak
Menunjukkan perilaku yang bersifat stereotip √
Sulit untuk diajak berkomuni-kasi secara verbal √
Cenderung menyendiri
Sering mengabaikan situasi disekelilingnya √
NILAI 7
Keterangan: Mengalami autis karena lebih dari nilai standart.
 *) Catatan: Nilai Standart: 6
10. ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
Anattention
Sering tidak memperhatikan hal-hal kecil/detil, atau membuat √
kesalahan sepele.
Perhatiannya mudah dialihkan
Tampak tak mendengarkan apa yang dikatakan kepadanya. √
Sering tidak mengikuti perintah atau menaati peraturan yang
seharusnya dijalankan.
Kesulitan dalam pengaturan tugas/pekerjaan. √
Sering menghindari, tidak menyukai, atau enggan terhadap tugas-
tugas yang memerlukan pemikiran dan konsentrasi (seperti
pelajaran/pekerjaan rumah)
Sering kehilangan barang-barang yang diperlukan untuk
mengerjakan tugasnya.
Sering terganggu oleh suara/gerakan yang ada di sekitarnya. √
NILAI 4
Keterangan: Tidak mengalami disabilitas ADHD, walaupun memiliki beberapa
gejala seperti hasil pengamatan pada tabel.
*) Catatan: Nilai Standart: 6
Impulsif (Impulsivity)
Sering sudah menjawab sebelum pertanyaan yang diajukan selesai
diucapkan.
Sulit menunggu giliran, tidak sabar.
Sering menyela pembicaraan atau mengacaukan permainan anak
lain, atau berteriak di kelas
Bicaranya banyak, tanpa menyesuaikan dengan suasana.
Mengerjakan hal-hal berbahaya tanpa pikir panjang.
NILAI
Keterangan: Tidak teridentifikasi.
*) Catatan: Nilai Standart: 3
Hiperaktif
Banyak menggerakkan tangan dan kakinya ketika duduk. √
Sulit tetap duduk diam, sering meninggalkan tempat duduknya. √
Sering berlari-lari atau memanjat pada situasi yang tak sesuai.
Biasanya ribut bila bermain dan sulit melakukan kegiatan dengan
santai dan tenang.
Berganti-ganti kegiatan tanpa menyelesaikannya.
NILAI 2
Keterangan: Tidak mengalami hiperaktif, walaupun memiliki beberapa gejala
seperti hasil pengamatan pada tabel.
 *) Catatan: Nilai Standart: 3

Simpulan:
Berdasarkan instrumen identifikasi yang dilakukan, Ian Short menunjukkan gejala-gejala
berkebutuhan khusus, yaitu Autis.

Ciri-Ciri Anak dengan Autisme:

Gejala autisme cukup beragam dan tiap anak yang menderita kondisi ini dapat
menunjukkan gejala yang berbeda-beda. Namun, secara umum, ciri-ciri anak autis terdiri
dari tiga karakteristik utama, yaitu gangguan berkomunikasi, gangguan dalam
berhubungan sosial/ bersosialisasi, dan gangguan berperilaku.
 INSTRUMEN IDENTIFIKASI 2
ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Petunjuk

● Instrumen identifikasi ini bisa digunakan untuk anak berusia 3-6 tahun.
● Gunakan instrumen berikut untuk mengidentifikasi anak berindikasi hambatan
tumbuh kembang dan berkebutuhan khusus.
● Instrumen identifikasi ini terdiri atas empat bagian. Bagian pertama adalah identitas
anak yang diidentifikasi. Bagian kedua adalah Pertanyaan Umum identifikasi. Bagian
ketiga adalah Pertanyaan Lanjutan identifikasi dan Bagian 4 adalah interpetasi
● Beri tanda cheklist (√) pada kolom Pertanyaan sesuai dengan gejala yang
tampak/diperoleh pada anak.

Bagian 1: Identitas Anak

1. Nama : Ian Short

2. Tempat dan tanggal lahir/umur :
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Berat badan :
5. Agama :
6. Status anak :
7. Anak ke dari jumlah saudara : ke.....dari....
8. Nama sekolah : Sierra Madre Middle School
9. Alamat :
10. Nama orang tua :
11. Pekerjaan orang tua :
Bagian 2: Pertanyaan Umum

Catatan:

● Usahakan untuk mengamati gejala-gejala objektif pada anak dengan seksama dan
mendalam.
● Untuk menguatkan pendalaman gejala objektif pada anak observer dapat memberikan
diberikan tugas/perintah kepada anak sesuai dengan Pertanyaan yang akan didalami.

Respon
No. Item
Ya Tidak
1 Organ mata anak mengalami kerusakan (bola mata berwarna √
keruh/bersisik/kering baik salah satu atau keduanya)
2 Anak sering menabrak dan tampak meraba-raba ketika bergerak √
3 Tidak merespon ketika dipanggil dengan nada normal dalam √
jarak dekat lebih dari satu kali panggilan
4 Anak tidak bereaksi ketika mendengar lagu atau nyanyian
5 Anak lambat dalam merespon instruksi atau stimulus yang √
diberikan
6 Anak tidak menikmati bermain dengan teman sebayanya √
7 Anak belum bisa berbicara lancar (mengucapkan kalimat √
sederhana) di usia 2 tahun
8 Anak sangat suka mengamati/tertarik pada objek yang spesifik √
seperti roda kendaraan, bagian tertentu dari mainan dan lain-
lain.
9 Anak tidak dapat/kesulitan berinteraksi dengan anggota √
keluarga utama ataupun dengan anggota keluarga besar.
10 Anak sangat aktif untuk bergerak baik di pagi hari dan malam
hari dan sering mengalami kesulitan tidur.
11 Anak tampak kesulitan dalam melakukan bergerak (mudah √
limbung, tidak sempurna, tidak lentur dan tidak terkendali).
12 Anak baru dapat berjalan di usia 2 tahun atau belum bisa
berjalan.
13 Dalam beraktivitas perhatiannya mudah teralihkan, sehingga √
aktivitas utama tidak pernah selesai
Bagian 3: Pertanyaan Lanjutan

Catatan:

● Berdasarkan hasil di Bagian 2, isi kembali tabel-tabel berikut.

● Untuk menguatkan pendalaman gejala objektif pada anak observer dapat memberikan
diberikan tugas/perintah kepada anak sesuai dengan Pertanyaan yang akan didalami.
1. Pertanyaan Lanjutan untuk Item yang terjawab Ya di nomor 1 dan/atau 2

Pertanyaan Ya Tidak
a. Tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter
b. Kerusakan nyata pada kedua bola mata √
c. Sering meraba dan tersandung waktu berjalan √
d. Mengalami kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya √
e. Bagian bola mata yang hitam berwarna keruh/ bersisik/ √
kering/ bentuk tidak bulat
f. Peradangan hebat pada kedua bola mata
g. Mengernyitkan alis mata saat melihat obyek yang agak jauh
di depannya
Total checklist (√) 4

2. Pertanyaan Lanjutan untuk Item yang terjawab Ya di nomor 3 dan/atau 4

dan/atau 7
Pertanyaan Ya Tidak
a. Tidak bereaksi terhadap suara √
b. Kosa kata yang dikuasai masih terbatas √
c. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi √
d. Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara √
e. Pengucapan kata tidak jelas √
f. Kualitas suara aneh/monoton √
g. Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar
h. Banyak perhatian terhadap getaran
i. Keluar cairan ’nanah’ dari kedua telinga
Total checklist (√) 5 1
3. Pertanyaan Lanjutan untuk Item yang terjawab Ya di nomor 5 dan/atau 6
dan/atau 7
Pertanyaan Ya Tidak
a. Penampilan fisik tidak seimbang, misalnya kepala terlalu √
kecil/besar
b. Tidak dapat mengurus diri sendiri sesuai usianya √
c. Perkembangan bicara/bahasa terlambat √
d. Tidak ada, kurang sekali perhatiannya terhadap lingkungan √
(pandangan kosong)
e. Koordinasi gerakan kurang (gerakan sering tidak terkendali)
f. Sering keluar ludah (cairan) dari mulut (ngiler)
Total checklist (√) 1 3

4. Pertanyaan Lanjutan untuk Item yang terjawab Ya di nomor 2 dan/atau 11

dan/atau 12
Pertanyaan Ya Tidak
a. Anggota gerak tubuh kaku/ lemah/lumpuh √
b. Kesulitan dalam melakukan gerakan (tidak sempurna, tidak √
lentur dan tidak terkendali)
c. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap/tidak
sempurna/lebih kecil dari biasanya
d. Terdapat cacat pada alat gerak
e. Jari-jari tangan kaku dan tidak dapat menggenggam
f. Kesulitan pada saat berdiri/ berjalan/duduk, dan
menunjukkan sikap tubuh tidak normal.
Total checklist (√) 1 1

5. Pertanyaan Lanjutan untuk Item yang terjawab Ya di nomor 7 dan/atau 9

Pertanyaan Ya Tidak
a. Sulit memahami isi pembicaraan orang lain. √
b. Sulit mengemukakan ide dan gagasan secara tulis maupun √
lisan.
c. Tidak lancar dalam berbicara atau mengemukakan ide. √
d. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi. √
e. Kalau berbicara sering gagap /gugup
f. Suaranya parau/payah/aneh.
g. Tidak fasih mengucapkan kata-kata tertentu/celat/cadel √
 h. Organ bicaranya tidak normal, misal bibir sumbing, lidah
terlalu tebal.
Total checklist (√) 4 1

6. Pertanyaan Lanjutan untuk Item yang terjawab Ya di nomor 10 dan/atau 13

Pertanyaan Ya Tidak
a. Sering tidak memperhatikan hal-hal kecil/detil, atau √
membuat kesalahan sepele.
b. Perhatiannya mudah dialihkan √
c. Tampak tak mendengarkan apa yang dikatakan kepadanya.
d. Sering tidak mengikuti perintah atau menaati peraturan yang √
seharusnya dijalankan.
e. Kesulitan dalam pengaturan tugas/pekerjaan. √
f. Sering menghindari, tidak menyukai, atau enggan terhadap √
tugas-tugas yang memerlukan pemikiran dan konsentrasi
(seperti pelajaran/pekerjaan rumah)
g. Sering kehilangan barang-barang yang diperlukan untuk √
mengerjakan tugasnya.
h. Sering terganggu oleh suara/gerakan yang ada di sekitarnya.
i. Sering sudah menjawab sebelum pertanyaan yang diajukan
selesai diucapkan.
j. Sulit menunggu giliran, tidak sabar.
k. Sering menyela pembicaraan atau mengacaukan permainan
anak lain, atau berteriak di kelas
l. Bicaranya banyak, tanpa menyesuaikan dengan suasana.
m. Mengerjakan hal-hal berbahaya tanpa pikir panjang.
n. Banyak menggerakkan tangan dan kakinya ketika duduk.
o. Sulit tetap duduk diam, sering meninggalkan tempat
duduknya.
p. Sering berlari-lari atau memanjat pada situasi yang tak
sesuai.
q. Biasanya ribut bila bermain dan sulit melakukan kegiatan
dengan santai dan tenang.
r. Berganti-ganti kegiatan tanpa menyelesaikannya.
Total checklist (√) 1 5
7. Pertanyaan Lanjutan untuk Item yang terjawab Ya di nomor 6 dan/atau 7
dan/atau 8 dan/atau 9
Pertanyaan Ya Tidak
a. Kesulitan mengenal dan merespon dengan emosi dan isyarat √
sosial
b. Tidak bisa menunjukkan perbedaan ekspresi muka secara √
jelas
c. Kurang memiliki perasaan dan empati √
d. Ekspresi emosi yang kaku √
e. Sering menunjukkan perilaku dan meledak-ledak √
f. Menunjukkan perilaku yang bersifat stereotip
g. Sulit untuk diajak berkomuni-kasi secara verbal √
h. Cenderung menyendiri √
i. Sering mengabaikan situasi disekelilingnya √
Total checklist (√) 6

Bagian 4: Interpretasi

Catatan:

● Berdasarkan hasil total checklist (√) di Bagian 3, tentukan rekomendasi rujukan

berdasarkan tabel Saran Rujukan berikut.
Saran Rujukan

Jumlah
Nomor
total
tabel di Indikasi Rujukan
checklist
bagian 3
(√) Ya
1 4 Hambatan Dokter umum/dokter spesialis
penglihatan mata
2 6 Hambatan Dokter umum/dokter spesialis
pendengaran THT
3 4 Hambatan Psikolog/Psikiater
intelektual
4 4 Hambatan fisik Dokter umum
5 5 Hambatan Dokter umum/dokter spesialis
komunikasi THT/Psikolog/Psikiater
6 13 ADHD Psikolog/Psikiater
7 6 Autis Psikolog/Psikiater
 Mengetahui,
Kepala Sekolah, Wali Kelas,

(…………………………………) (…………………………………)

Gejala yang ditemukan pada anak dalam video tersebut:

• Autis

Berdasarkan hasil identifikasi, anak dalam video tersebut memiliki karakteristik yang
termasuk ke dalam ciri-ciri anak disabilitas spektrum autis. Anak dengan disabilitas autis
memiliki hambatan komunikasi sosial dan perilaku. Misalnya kesulitan melakukan
komunikasi dua arah, pergerakan motor, berbicara, dan penggunaan objek – objek yang
terbatas.