Tanggal Lahir - (SMP Kelas 7) Pemeriksa Nur Lailiiyah dan Renita Suryantika
SKOR NILAI :
Keterangan:
*) Catatan : Nilai Standart: 4 (di luar a dan b), jika a dan b terpenuhi, maka tidak perlu menghitung urutan berikutnya.
Tunarungu/ anak yang mengalami Disabilitas Pendengaran
Keterangan:
*) Catatan: Nilai Standart: 6 (di luar a), jika a terpenuhi, maka tidak perlu menghitung urutan berikutnya.
Nama Siswa yang Diamati (Berdasarkan Nomor
No Gejala yang Diamati Urut)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 dst
Tunadaksa/Anak yang Mengalami Kelainan Anggota Tubuh/Gerak/Disabilitas Fisik
✓
Anggota gerak tubuh kaku/ lemah/lumpuh
Kesulitan dalam melakukan gerakan (tidak sempurna, tidak lentur dan ✓
tidak terkendali)
Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap/tidak sempurna/lebih
kecil dari biasanya
SKOR NILAI :
Keterangan:
*) Catatan: Nilai Standart: 5
Anak Berbakat/Memiliki Kemampuan dan Kecerdasan Luar Biasa
Membaca pada usia lebih muda
4.
Membaca lebih cepat dan lebih banyak
Nama Siswa yang Diamati (Berdasarkan Nomor Urut)
No Gejala yang Diamati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 dst
Memiliki perbendaharaan kata yang luas,
Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat
Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah
orang dewasa
SKOR NILAI :
Keterangan:
*) Catatan: Nilai Standart: 4
SKOR NILAI :
7.
Keterangan:
*) Catatan: Nilai Standart: 3
Keterangan:
*) Catatan: Nilai Standart: 4
Bersikap membangkang
Mudah terangsang emosimya/
emosional/mudah marah
SKOR NILAI :
Keterangan:
*) Catatan: Nilai Standart: 4
Autis
SKOR NILAI :
Keterangan:
*) Catatan: Nilai Standart: 6
Anattention
SKOR NILAI :
Keterangan:
*) Catatan: Nilai Standart: 6
Impulsif (Impulsivity)
Sering sudah menjawab sebelum pertanyaan
yang diajukan selesai diucapkan.
Sulit menunggu giliran, tidak sabar.
Sering menyela pembicaraan atau mengacaukan
permainan anak lain, atau berteriak di kelas
SKOR NILAI :
Keterangan:
*) Catatan: Nilai Standart: 3
Hiperaktif
Banyak menggerakkan tangan dan kakinya
ketika duduk.
Keterangan:
*) Catatan: Nilai Standart: 3
Mengetahui,
1. Instrumen identifikasi ini bisa digunakan untuk anak berusia 3-6 tahun.
2. Gunakan instrumen berikut untuk mengidentifikasi anak berindikasi hambatan
tumbuh kembang dan berkebutuhan khusus.
3. Instrumen identifikasi ini terdiri atas empat bagian. Bagian pertama adalah
identitas anak yang diidentifikasi. Bagian kedua adalah Pertanyaan Umum
identifikasi. Bagian ketiga adalah Pertanyaan Lanjutan identifikasi dan Bagian4
adalah interpetasi
4. Beri tanda cheklist (√) pada kolom Pertanyaan sesuai dengan gejala yang
tampak/diperoleh pada anak.
4. Berat badan :
5. Agama :
6. Status anak :
8. Nama sekolah :
9. Alamat :
dan mendalam.
2. Untuk menguatkan pendalaman gejala objektif pada anak observer dapat
Respon
No. Item
Ya Tidak
Organ mata anak mengalami kerusakan (bola mata ✓
1 berwarna keruh/bersisik/kering baik salah satu atau
keduanya)
✓
2 Anak sering menabrak dan tampak meraba-raba ketika
bergerak
Tidak merespon ketika dipanggil dengan nada normal ✓
3 dalam jarak dekat lebih dari satu kali panggilan
Catatan:
Pertanyaan Ya Tdk
Tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter ✓
✓
Kerusakan nyata pada kedua bola mata
✓
Sering meraba dan tersandung waktu berjalan
✓
Mengalami kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya
Bagian bola mata yang hitam berwarna keruh/ bersisik/ kering/ ✓
bentuk tidak bulat
✓
Peradangan hebat pada kedua bola mata
Mengernyitkan alis mata saat melihat obyek yang agak jauh di ✓
depannya
Total checklist (√) 7
Pertanyaan Ya Tdk
✓
Tidak bereaksi terhadap suara
✓
Kosa kata yang dikuasai masih terbatas
✓
Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi
✓
Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara
✓
Pengucapan kata tidak jelas
✓
Kualitas suara aneh/monoton
✓
Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar
✓
Banyak perhatian terhadap getaran
✓
Keluar cairan ’nanah’ dari kedua telinga
Total checklist (√) 5 4
Pertanyaan Ya Tdk
✓
Penampilan fisik tidak seimbang, misalnya kepala terlalu
kecil/besar
Tidak dapat mengurus diri sendiri sesuai usianya ✓
✓
Perkembangan bicara/bahasa terlambat
Tidak ada, kurang sekali perhatiannya terhadap lingkungan ✓
(pandangan kosong)
✓
Koordinasi gerakan kurang (gerakan sering tidak terkendali)
✓
Sering keluar ludah (cairan) dari mulut (ngiler)
Total checklist (√) 3 3
Pertanyaan Ya Tdk
✓
Anggota gerak tubuh kaku/ lemah/lumpuh
Kesulitan dalam melakukan gerakan (tidak sempurna, tidak lentur ✓
dan tidak terkendali)
Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap/tidak ✓
sempurna/lebih kecil dari biasanya
✓
Terdapat cacat pada alat gerak
✓
Jari-jari tangan kaku dan tidak dapat menggenggam
Kesulitan pada saat berdiri/ berjalan/duduk, dan menunjukkan ✓
sikap tubuh
tidak normal.
Total checklist (√) 3 3
Pertanyaan Ya Tdk
✓
Sulit memahami isi pembicaraan orang lain.
Sulit mengemukakan ide dan gagasan secara tulis maupun lisan. ✓
✓
Tidak lancar dalam berbicara atau mengemukakan ide.
✓
Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi.
Kalau berbicara sering gagap /gugup ✓
✓
Suaranya parau/payah/aneh.
✓
Tidak fasih mengucapkan kata-kata tertentu/celat/cadel
✓
Organ bicaranya tidak normal, misal bibir sumbing, lidah terlalu
tebal.
Total checklist (√) 7 1
Pertanyaan Ya Tdk
Sering tidak memperhatikan hal-hal kecil/detil, atau membuat ✓
kesalahan sepele.
✓
Perhatiannya mudah dialihkan
Tampak tak mendengarkan apa yang dikatakan kepadanya. ✓
Pertanyaan Ya Tdk
✓
Kesulitan mengenal dan merespon dengan emosi dan isyarat
sosial
✓
Tidak bisa menunjukkan perbedaan ekspresi muka secara jelas
✓
Kurang memiliki perasaan dan empati
✓
Ekspresi emosi yang kaku
✓
Sering menunjukkan perilaku dan meledak-ledak
Menunjukkan perilaku yang bersifat stereotip ✓
✓
Sulit untuk diajak berkomuni-kasi secara verbal
✓
Cenderung menyendiri
✓
Sering mengabaikan situasi disekelilingnya
Total checklist (√) 6 3
Bagian 4 : Interpretasi
Catatan :
Berdasarkan hasil total checklist (√) di Bagian 3, tentukan rekomendasi rujukan
berdasarkan tabel Saran Rujukan berikut.
Saran Rujukan
3 Hambatan
3 4 intelektual Psikolog/Psikiater
6 1 13 ADHD Psikolog/Psikiater
7 6 6 Autis Psikolog/Psikiater
Mengetahui,
(…………………… (……………………
………) ………)
3. Selanjutnya lengkapi tabel berikut: