INSTRUMEN IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS (F.

1)

Nama : ........................................................
Kelas : .........................................................
No Absen :...................................................

Petunjuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Ya jika indikasi yang dialami
2. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Tidak jika indikasi yang tidak dialami

GEJALA YANG DIALAMI Ya Tidak Ket

HAMBATAN PENGLIHATAN
1 Ketika berjalan sering nabrak-nabrak
2 Kurang dapat melihat dengan jelas
3 Menggunakan alat bantu lihat khusus
4 Tidak dapat melihat sama sekali
5 Bentuk bola mata yang tidak normal
6 Fokus pandang dan arah wajah tidak sesuai
HAMBATAN PENDENGARAN
1 Tidak memiliki daun telinga, lubang telinga dan/atau lubang telinga tersumbat
2 Tidak menoleh/merespon ketika dipanggil dalam jarak tertentu/normal
3 Tidak mampu mendengar sama sekali
4 Hanya dapat mendengar suara yang keras
5 Dalam berkomunikasi sering menggunakan isyarat
6 Bicaranya tidak jelas
HAMBATAN INTELEKTUAL
1 Kemampuan secara umum dibawah rata-rata teman
2 Sulit memahami pembicaraan orang lain
3 Kemampuan berpikir lemah
4 Lemah dalam memahami konsep dasar (membaca, menulis, berhitung)
5 Lemah dalam merespon perintah/instruksi
6 Kemampuan berbahasa sangat terbatas
HAMBATAN FISIK DAN MOTORIK
1 Kehilangan sebagian atau semua anggota tubuh
2 Mengalami hambatan gerak spesifik (tremor,rigid,spastik,dan atetoid)
3 Kehilangan fungsi sebagian atau semua pada organ gerak
Mengalami gangguan koordinasi gerak (mata dengan tangan ; mata dengan
4
kaki; mata, tangan dan kaki)
HAMBATAN PERILAKU
1 Kesulitan membina hubungan sosial

2 Kesulitan membina komunikasi dengan orang lain

3 Tidak ada kontak mata kepada lawan komunikasi

4 Sering melakukan kegiatan tertentu yang berulang-ulang
5 Sering menggunakan kata0kata yang tidak lazim
6 Menunjukkan perilaku hiperaktif atau hipoaktif
GEJALA YANG DIALAMI Ya Tidak Ket
HAMBATAN KESULITAN BELAJAR
1 Kemampuan membaca sangat kurang disbanding teman seusianya
2 Kemampuan menulis sangat kurang dibanding teman seusianya

3 Kemampuan berhitung sangat kurang dibanding teman seusianya

CERDAS ISTIMEWA
1 Sering berpendapat nyleneh
2 Lancar membaca sejak kecil

3 Prestasi akademik jauh diatas rata-rata

4 Suka mencoba hal-hal baru yang belum pernah dilakukan

BAKAT ISTIMEWA
1 Menunjukkan hobi dan kegemaran sesuai dengan minat dan bakat
2 Menghasilkan karya unik dalam bidang tertentu dari hasil imajinasi
3 Menunjukkan kemampuan unggul dalam bidang tertentu
4 Menunjukkan komitmen tinggi pada tugas yang menjadi tanggung jawabnya