KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas rahmat
dan karunia-Nya kami dapat menyusun laporan tutorial dengan case dan Classic
Migraine ini. Laporan ini disusun guna memenuhi tugas kelompok tutorial tingkat
2 di Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung.

Dalam kesempatan ini pula, kami tak lupa ingin mengucapkan terima
kasih yang sebesar-besarnya kepada pihak-pihak yang telah terlibat dalam proses
penyusunan laporan ini, dan kepada seluruh anggota kelompok 17 yang telah
bekerja sam dalam penyusunan laporan ini.

Kami menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna baik dari
segi penyajian maupun dari segi penyusunannya. Untuk itu kami sangat
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca guna
penyempurnaan laporan ini pada masa yang akan datang.

Akhir kata kami mengucapkan semoga laporan ini bermanfaat bagi

pembaca pada umumnya dan kami sendiri khususnya.

Bandung, 24 September 2019

Kelompok 17
 BAB 1
REVIEW CASE

M, 14 tahun dibawake UGD RS Al-Islam

CC : Convulsion selama 2 menit, sekitar 20 menit lalu. Ditandai dengan starring,

lipsmacking, stiffness pd atan kiri, diikuti head and eye turning ke nanan, lalu
seluruh badan convulsion

AC :

 Tidak sadar selama convulsion

 Smelt bad odor
 Abdominal discomfort

PH:

 Kemarin, convulsion sesaat

 Pada usia 4 thn, seizure pertama, 5kali convulsion dalam sehari
berlangsung 15-30mnt

Physical Examination :

 Consciousness
 Blood Pressure : 120/80 mmHg
 Pulse Rate : 108x/min
 Resp. rate : 20x/min

Neurological Exam

 Motor: 5/5
 Deep tendon reflex: biscep, triceps, knee & achiles reflex +/+
 Pathological reflex +/+/
Labolatory Exam

 Blood exam: normal

EEG: Sharp wave over left temporal area

Brain MRI: left hippocampal sclerosis

Mrs. Winni setelah mendapatkan job promotion merasa stress.

- Pain pada kepala, punggung, pergelangan tangan dan kaki.
- Mual, Diare, kebas di tangan dan kaki
- Menstruasi irregular
 BAB II

ISI

I. Basic Science
o Face and Scalp
Wajah dipenuhi oleh arteri superfisial dan vena eksternal, seperti yang terlihat pada
wajah memerah dan memucat (mis. Menjadi pucat karena kedinginan).

Kebanyakan arteri wajah superfisial adalah cabang atau turunan dari cabang arteri
karotis eksternal, seperti yang diilustrasikan pada Gambar 7.24. berawal muncul dari
arteri karotis eksternal dan meliuk-liuk menuju batas inferior mandibula, tepat di
depan masseter (Gambar 7.23C dan 7.24B). Arteri terletak secara superfisial di sini,
langsung jauh ke dalam platysma. Arteri wajah melintasi mandibula, buccinator, dan
rahang atas saat berjalan di atas wajah ke sudut medial (canthus) mata, tempat
5
bertemu kelopak mata superior dan inferior (Gambar 7.24B). Arteri wajah terletak
jauh ke dalam otot zygomaticus mayor dan levator labii superioris. Menjelang
penghentian perjalanannya yang berliku-liku melalui wajah, arteri wajah melewati
kira-kira selebar jari lateral ke sudut mulut. Arteri wajah mengirimkan cabang ke
bibir atas dan bawah (arteri labial superior dan inferior), naik sepanjang sisi hidung,
dan anastomosis dengan cabang hidung dorsal dari arteri ophthalmic. Distal ke arteri
nasal lateral di sisi hidung, bagian terminal dari arteri wajah disebut arteri angular.

Arteri temporal superfisial adalah cabang terminal yang lebih kecil dari arteri karotis
eksternal; cabang lainnya adalah arteri maksila. Arteri temporal superfisial muncul
pada wajah antara sendi temporomandibular (TMJ) dan daun telinga, memasuki
fossa temporal, dan berakhir di kulit kepala dengan membelah menjadi cabang
frontal dan parietal. Cabang-cabang arteri ini menemani atau berlari dalam jarak
dekat dengan cabang-cabang kor yang mendukung saraf auriculotemporal. Arteri
wajah transversal muncul dari arteri temporal superfisialis di dalam kelenjar parotis
dan menyilang wajah ke superfisial masseter (Gambar 7.23C dan 7.24B), kira-kira
selebar jari lebih rendah dari lengkung zygomatik. Ini terbagi menjadi banyak
cabang yang memasok kelenjar dan saluran parotis, masseter, dan kulit wajah. Ini
anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri wajah.

6
7
Selain arteri temporal yang dangkal, beberapa arteri lain menemani saraf kulit di
wajah. Arteri supra-orbital dan supratrochlear, cabang-cabang dari arteri mata,
menyertai saraf dengan nama yang sama di alis dan dahi (Gbr. 7.24; Tabel 7.5).
Arteri supra-orbital berlanjut dan memasok kulit kepala anterior ke verteks. Arteri
mental, satu-satunya cabang superfisial yang berasal dari arteri maksila, menyertai
saraf dengan nama yang sama di dagu.

Kulit kepala memiliki suplai darah yang kaya (Gbr. 7.24A; Tabel 7.5). Arteri berada
dalam lapisan dua kulit kepala, lapisan jaringan ikat kulit antara kulit dan
aponeurosis epikranial. Arteri anastomosa secara bebas dengan arteri yang
berdekatan dan melintasi garis tengah dengan arteri kontralateral. Dinding arteri

8
melekat erat pada jaringan ikat padat di mana arteri tertanam, membatasi
kemampuan mereka untuk mengerut saat dipotong. Konsekuensinya, pendarahan
dari luka kulit kepala sangat besar.

Pasokan arteri berasal dari arteri karotis eksternal melalui oksipital, aurikularis
posterior, dan arteri temporal superfisial, dan dari arteri karotis interna melalui arteri
supratrochlear dan supra-orbital. Arteri kulit kepala memasok sedikit darah ke
neurokranium, yang disuplai terutama oleh arteri meningeal tengah.

Kebanyakan vena wajah eksternal dikeringkan oleh vena yang menyertai pembuluh
nadi wajah. Seperti halnya sebagian besar pembuluh darah superfisial, mereka
mengalami banyak variasi; pola umum ditunjukkan pada Gambar 7.25, dan Tabel
7.6 memberikan detail. Pengembalian vena dari wajah biasanya superfisial, tetapi
anastomosis dengan vena dalam, sinus dural, dan pleksus vena dapat memberikan
drainase yang dalam untuk vena valeless. Seperti vena di tempat lain, mereka
memiliki anastomosis berlimpah yang memungkinkan drainase terjadi dengan rute
alternatif selama periode kompresi sementara. Rute alternatif meliputi jalur
superfisial (melalui vena jugularis wajah dan retromandibular / eksternal) dan
drainase dalam (melalui anastomosis dengan sinus kavernosa, pleksus vena
pterigoid, dan vena jugularis interna). Vena wajah, mengalir dengan atau sejajar
dengan arteri wajah, adalah vena valeless yang memberikan drainase superfisial
primer pada wajah. Anak-anak dari vena wajah termasuk vena wajah yang dalam,
yang mengeringkan pleksus vena pterigoid dari fossa infratemporal. Lebih rendah
dari batas mandibula, vena wajah bergabung dengan cabang anterior
(berkomunikasi) vena retromandibular. Vena wajah mengalir langsung atau tidak

9
langsung ke vena jugularis interna (IJV). Pada sudut medial mata, vena wajah
berkomunikasi dengan vena oftalmikus superior, yang mengalir ke sinus kavernosa.
Vena retromandibular adalah pembuluh yang dalam pada wajah yang dibentuk oleh
penyatuan vena temporal superfisial dan vena maksila, yang terakhir menguras
pleksus vena pterigoid. Vena retromandibular berjalan posterior ke ramus mandibula
dalam substansi kelenjar parotis, superfisial ke arteri karotis eksternal dan jauh ke
saraf wajah. Ketika muncul dari kutub inferior kelenjar parotis, vena
retromandibular terbagi menjadi cabang anterior yang menyatu dengan vena wajah
dan cabang posterior yang bergabung dengan vena auricular posterior inferior
dengan kelenjar parotis untuk membentuk vena jugularis eksternal. Vena ini
melewati inferior dan superfisial di leher untuk mengosongkan ke vena subklavia.

10
 Drainase vena dari bagian superfisial kulit kepala adalah melalui vena yang
menyertai arteri kulit kepala, vena supra-orbital dan supratrochlear. Vena temporal
superfisial dan vena aurikularis posterior mengalirkan kulit kepala anterior dan
posterior ke daun telinga, masing-masing. Vena aurikularis posterior sering
menerima vena emisaris mastoid dari sinus sigmoid, sinus vena dural (lihat Gambar
7.33). Vena oksipital mengalirkan regio oksipital kulit kepala. Drainase vena dari
bagian dalam kulit kepala di wilayah temporal adalah melalui vena temporalis
dalam, yang merupakan anak-anak sungai dari pleksus vena pterigoid.

o Brain

11
 Brain terletak di cranial cavity dan berhubungan dengan spinal cord.
Brain mengandung innercore dari white matter yang dikelilingi oleh grey
matter. Brain dikelilingi oleh tiga meninges yaitu dura mater, arachnoid
mater, dan pia mater. Bagian brain dibagi menjadi 3, yaitu:

12
  Hindbrain (medulla oblongata*, pons*, dan cerebellum)
 Midbrain*
 Forebrain (diencephalon dan cerebrum)
(*Brainsteam)

Pons terletak di permukaan anterior dari cerebellum, inferior

midbrain, dan superior medulla oblongata. Sedangkan medulla
oblongata terletak di inferior pons dengan bentuk yang menyerupai
kerucut, mengandung neuron (nuclei), yang menghubungkan pons
dengan spinal cord.
Cerebrum merupakan bagian otak yang paling besar, terdiri dari 2
hemisfer yang dihubungkan oleh massa white matter yang disebut corpus
callosum. Hemisfer dipisahkan oleh lekukan dalam yaitu longitudinal
fissure. Cerebrum terdiri dari beberapa lobus, gyrus, dan sulcus, yaitu:
 Lobus:
1. Frontal lobe (motor area)
2. Temporal lobe (pendengaran)
3. Parietal lobe (primer sensory)
4. Occipital lobe (visual)
5. Insula (sense, visceral sensation)
 Gyrus (tonjolan)
1. Precentral gyrus (motorik)
2. Postcentral gyrus (sensorik)
 Sulcus (lekukan dangkal)
1. Central sulcus (antara frontal lobe dan parietal lobe)
2. Latral sulcus (antara frontal lobe dan temporal lobe)
3. Parietoccipital sulcus (antara parietal lobe dan occipital lobe)

Midbrain terletak di dekat diencephalon dan berhubungan dengan

forebrain dan hindbrain. Rongga yang dekat dengan midbrain disebut
cerebral aqueduct yang berhubungan ventrikel ke 3 dan 4. Midbrain
mengandung banyak nuclei dan bundle nerve fiber asending dan
disending. Sedangkan diencephalon terletak hampir seluruhnya

13
 tersembunyi dari permukaaan otak, dimana diencephalon terdiri dari
dorsal thalamus dan ventral hypothalamus.

Cerebellum terletak di posterior cranial fossa dari skull posterior

pons dan medulla oblongata. Cerebellum terdiri dari 2 hemisfer (kanan
dan kiri) yang dihubungkan oleh vermis. Cerebellar hemisfer merupakan
pemisah lateral sehingga terdapat 3 lobus yaitu:
1. Lobus anterior
2. Lobus posterior
3. Lobus flokulonodular
Lapisan permukaan cerebellar hemisfer disebut kortex. Cerebellum
dihubungkan dengan midbrain, pons, dan medulla oblongata oleh
beberapa peduncles yaitu:
1. Midbrain: oleh superior cerebellar peduncles
2. Pons: oleh middle cerebral peduncle
3. Medulla oblongata: oleh inferior cerebral peduncles
Medulla oblongata, pons, cerebellum mengelilingi rongga yang berisi
cairan cerebrospinal yang disebut fourt ventricle. Bagian superior fourth
ventricle berhubungan dengan fesikel yang ke 3 oleh cerebral aqueduct.

o Cranial Meningens
Cranial meninges merupakan membran yang melapisi otak atau
menutupi otak yang terletak tepat di dalam cranium. Fungsi dari cranial
meninges yaitu:
 Pelindung otak
 Bentuk kerangka pendukung untuk arteri dan vena
 Melampirkan atau melingkungi rongga yang berisi cairan (subarachnoid
space) yang vital bagi fungsi normal otak

14
 Cranial meninges terdiri dari tiga
lapisan jaringan ikat membran, yaitu:

1. Dura mater
Lapisan meninges
dura mater merupakan
lapisan fibrosa
eksternal yang tebal
dan padat. Dura mater
juga disebut dengan
pachymeninx (pachy

15
 berarti tebal dan meninx berarti membran). Dura mater melekat pada
internal calvaria dan terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan periosteal
eksternal (dibentuk oleh periosteum yang menutupi permukaan
internal calvaria) dan lapisan meningeal internal (membran fibrosa
yang kuat dan kontinu pada foramen magnum)
2. Arachnoid mater
Lapisan meninges arachnoid mater merupakan lapisan menengah
yang tipis. Lapisan ini mengandung serat kolagen dan beberapa serat
elastis. Meskipun diterapkan erat pada lapisan meninges dura mater
tetapi tidak melekat pada dura karena ditahan pada permukaan bagian
dalam dura oleh tekanan CSF.
3. Pia mater
Lapisan meninges pia mater merupakan lapisan internal yang
halus. Lapisan ini merupakan membran yang sangat divaskularisasi
oleh jaringan pembuluh darah halus. Lapisan ini juga sulit dilihat
tetapi dapat membuat permukaan otak terlihat mengkilap karena
melekat pada permukaan otak dan mengikuti semua kontur dari otak.

Arachnoid mater dan pia mater berkembang dari satu lapisan

mesenkim yang mengelilingi otak embrionk, lalu menjadi 2 bagian, yaitu
bagian parietal (arachnoid) dan bagian visceral (pia), dimana kedua bagian
itu disebut dengan leptomeninges. Arachnoid mater dipisahkan dengan pia
mater oleh ruang subarachnoid yang berisi cairan serebrospinal (CSF) yang
berfungsi untuk membantu menjaga keseimbangan cairan ekstraseluler di
otak dengan memberi nutrisi pada otak. Ruang subarachnoid tersebut berisi
CSF, sel trabekula, arteri dan vena.

o Histology Sistem Saraf

Sistem saraf manusia merupakan sistem yang paling kompleks secara
histologis dan fisiologis di dalam tubuh manusia karena tersusun atas
miliaran sel saraf (neuron) yang kesemuanya ditunjang oleh sejumlah besar
sel glia dan memiliki ratusan hubungan dengan neuron lain sehingga

16
membentuk sistem yang sangat kompleks untuk pengolahan informasi dan
pembangkitan respons.

Jaringan saraf sentral dan tepi terdiri atas dua jenis sel:

1. Sel saraf atau neuron, yang umumnya memiliki banyak cabang

panjang
2. Beberapa jenis sel glia, yang memiliki cabang-cabang pendek,
memiliki fungis untuk menyangga dan melindungi neuron, dan ikut
serta dalam aktivitas saraf, nutrisi saraf, dan proses pertahanan sel di
susunan saraf pusat.

Neuron bereaksi langsung terhadap rangsangan dengan pembalikan

potensial gradien ion (depolarisasi membran) yang umumnya tersebar dari
tempat penerimaan stimulus dan dijalarkan melalui membran plasma neuron.
Penjalaran ini, yang disebut potensial aksi, gelombang depolarisasi, atau
impuls saraf, sanggup menempuh jarak jauh di sepanjang prosessus neuron,
yang meneruskan sinyal tersebut ke neuron lain, otot, dan kelenjar. Dengan
mengidentifikasi informasi dalam sinyal tersebut, sistem saraf secara kontinu
menstabilkan kondisi intrinsik tubuh (misalnya, tekanan darah, kadar O2 dan
CO2, pH, kadar glukosa darah, dan kadar hormon) agar berada dalam batas
normal.

17
 Unit fungsional baik dalam sistem saraf pusat maupun sistem saraf tepi
adalah neuron atau sel saraf. Kebanyakan neuron terdiri atas tiga bagian,
yaitu:

Neuron motorik besar yang memperlihatkan badan sel besar dan inti (N), dengan
suatu akson panjang (A) muncul dari sebuah akson hillock (AH) dan sejumlah
dendrit (D) dengan Nissl substansi yang merata (NS) dapat terlihat di seluruh badan
sel. Inti Sel glia tersebar (G) terlihat di antara jaringan sekitarnya.

1. Badan sel atau perikarion

 Pusat trofik atau sintesis untuk keseluruhan neuron
 Mengandung inti dan sitoplasma di sekelilingnya
 Badan sel berukuran besar dapat berdiameter hingga 150 µm dan
memiliki inti sel eukromatik yang besar dengan nukleolus.
 Perikarion juga memiliki substansi kromatofilik (kromatin halus
yang tersebar merata) atau badan Nissl, yang merupakan massa
besar poliribosom bebas dan RE kasar dan menggambarkan laju
sintesis protein baik struktural maupun untuk transport dan
sekresi.
18
  Jumlah substansi kromatofilik bervariasi sesuai jenis neuron dan
keadaan fungsional neuron dan terutama banyak dijumpai dalam
sel saraf besar seperti neuron motorik.
 Apparatus Golgi hanya terdapat dalam badan sel, tetapi
mitokondria dapat dijumpai di seluruh sel dan biasanya banyak
dijumpai di ujung akson.
2. Dendrit
 Prosessus panjang yang dikhususkan untuk menerima stimulus
dari lingkungan, sel-sel epitel sensorik, atau dari neuron lain di
situs yang disebut sinapsis.
 Umumnya pendek dan bercabang-cabang mirip pohon. Sejumlah
besar dendrit pendek terjulur dari perikarion, yang membawa
input dari neuron.
 Dendrit sering di selubungi oleh banyak sinaps dan merupakan
tempat penerimaan sinyal dan pemrosesan utama di neuron.
Kebanyakan sel saraf memiliki banyak dendrit, yang sangat
memperluas daerah penerimaan sel. Percabangan dendrit
memungkinkan sebuah neuron untuk menerima dan mengintegrasi
sejumlah besar ujung akson dari sel saraf lain.
 Komposisi sitoplasma pada dendrit mirip dengan komposisi
sitoplasma perikarion tetapi tidak mengandung kompleks Golgi.
3. Akson
 Suatu prosessus tunggal yang dikhususkan untuk menciptakan
atau menghantarkan impuls saraf ke sel-sel lain (sel saraf, sel otot,
dan sel kelenjar).
 Akson dapat juga menerima informasi dari neuron lain, informasi
ini terutama memodifikasi transmisi potensial aksi ke neuron
tersebut.
 Sebuah akson panjang membawa impuls dari badan sel dan
ditutupi oleh selubung mielin yang terdiri dari sel-sel lain.
 Kebanyakan neuron hanya memiliki satu akson, proses silinder
halus yang bervariasi panjang dan diameter sesuai dengan jenis
neuron, umumnya memiliki prosessus yang sangat panjang.
19
 (contohnya, akson sel motorik di medula spinalis yang mensarafi
otot kaki harus memiliki panjang hingga 100 cm dan memerlukan
badan sel besar untuk pemeliharaannya). Berbeda dengan dendrit,
akson memiliki diameter yang tetap dan tidak bercabang banyak.
Semua cabang akson dikenal sebagai cabang kolateral.
 Akson berasal dari piramida berbentuk wilayah pada perikarion
yang disebut akson Hillock.
 Membran plasma akson sering disebut aksolemma dan isinya
dikenal sebagai aksoplasma (mitokondria, mikrotubulus,
neurofilamen, sisterna RE halus). Ketiadaan poliribosom dan RE
kasar memperjelas ketergantungan akson pada perikarion untuk
mempertahankan diri. jika suatu akson terpotong, bagian
perifernya akan cepat berdegenerasi.

Adapun tipe-tipe sinaps sebagai berikut:

 Axosomatic synapse, yaitu synaps antara akson dan badan sel

 Axodendritic synapse, yaitu synaps antara akson dan dendrit
 Axoaxonic synapse, yaitu synaps antara akson dan akson

20
Berdasarkan jumlah dan prosessus yang terjulur dari badan sel,
kebanyakan neuron dapat digolongkan sebagai berikut:

 Neuron multipolar, yang memiliki sebuah akson dan dua atau

lebih dendrit.
 Neuron bipolar, yang memiliki sebuah dendrit dan sebuah akson.
 Neuron unipolar dan pseudounipolar, yang memiliki sebuah
prosessus yang bercabang di dekat perikarion, dengan cabang
panjang yang terjulur ke ujung perifer sedangkan yang lain
terjulur ke sistem saraf pusat.
 Neuron anaksonik, yang memiliki banyak dendrit tetapi tidak ada
akson asli sehingga tidak menghasilkan potensial aksi, tetapi
mengatur perubahan listrik dari neuron yang berdekatan.

Kebanyakan neuron di tubuh adalah neuron multipolar. Neuron

bipolar dapat ditemukan dalam retina, mukosa olfaktorius, ganglion
cochleare (telinga dalam) dan ganglion vestibulare, di tempat-tempat
tersebut neuron bipolar masing-masing mengurus indera penglihatan dan
keseimbangan. Sedangan neuron pseudounipolar dapat ditemukan di
ganglion spinale (Ganglion sensorik dalam saraf spinal) dan kebanyakan
ganglion kranial. Karena prosessus yang berasal dari perikarion jarang

21
terlihat pada potongan jaringan saraf, neuron tidak dapat diklasifikasikan
dengan inspeksi mikroskopik.

Komponen saraf juga dapat dibagi secara fungsional, yaitu:

 Neuron sensorik (aferen) terlibat dalam penerimaan stimulus sensorik

dari lingkungan dan dari dalam tubuh.
 Neuron motorik (eferen) yang mengendalikan organ efektor seperti
serabut otot dan kelenjar. Saraf motorik somatik berada di bawah
kontrol volunter dan biasanya inervasi paling banyak pada otot
skeletal, sedangkan saraf motorik autonomik mengontrol involunter
kegiatan kelenjar seperti otot jantung dan sebagian besar otot polos.

Sel Glia
Sel glia mendukung kelangsungan hidup dan aktivitas sel saraf
(neuron). Di sistem saraf pusat, sel glia mengelilingi sebagian besar
badan sel. Sel glia terdiri dari 6 jenis, yaitu:

22
 Type Origin Location Main function

Oligodendrosit Neural CNS Produksi mielin dan insulator

tube listrik

Astrocyte Neural CNS Pendukung struktural dan

tube metabolik neuron, membantu
perbaikan prosessus

Ependymal Neural Line ventricle, Membantu produksi dan

cell tube central canal of pergerakan CSF
CNS
Microglia Bone CNS Terkait dengan aktivitas
marrow pertahanan dan imun

23
Schwan cell Neural Peripheral nerve Produksi mielin daninsulator
crest listrik

Satelit cells (of Neural Peripheral ganglia Pendukung struktural dan

ganglia) crest metabolik untuk badan sel
saraf

o Fisiology pathway sensorik

Terdapat 3 order neuron :

1. First order neuron

Neuron sensorik yang memberikan sensasi ke Sistem Saraf Pusat

(SSP). Terletak di dorsal root ganglion atau cranial nerve ganglion.
Pada Sistem Saraf Pusat (SSP), akan bersinap pada interneuron yang
dikenal sebagai second order neuron yang mana terletak di spinal cord
atau brainstem (batang otak).

2. Second order neuron

Akan bersinapsis pada third orger neuron di thalamu. Akson dari

second order neuron menyebrang ke sisi berlawanan dari Sistem Saraf
Pusat (SSP). Akibatnya sisi kanan thalamus menerima informasi
sensorik dari sisi kiri tubuh, sisi kiri thalamus menerima informasi
sensorik dari sisi kanan tubuh.

3. Third order neuron

Akson dari third order neuron kemudian naik dan sinapsis pada
neuron dari primary sensori cortex dari cerebral hemisfer. Akhirnya,
belahan otak kanan menerima informasi sensorik dari sisi kiri tubuh
dan sebaliknya.

Sensoric Pathway

Sel saraf yang berfungsi menerima rangsangan dari reseptor yaitu alat
indera. Impuls sensorik dari reseptor merambat sampai sumsum tulang

24
belakang ke otak sepanjang dua rute utama di setiap sisi yaitu spinotalamikus
tract dan posterior column.

 Spinothalamic Pathway

Menyampaikan impuls saraf untuk nyeri penginderaan, kehangatan,

kesejukan, gatal, dan geli. Jika rangsangan termasuk yang harus dihantarkan
dengan cepat, seperti nyeri, akan melewati serabut saraf A delta, melewati
lateral pathway dan di bagianthalamusnya akan menuju nuclei ventrobasal.
Dan jika rangsangannya termasuk yang tidak harus dihantarkn dengan cepat,
seperti sensasi terbakar, akan melewati serabut saraf C, melewati anterior
pathway dan di bagian thalamusnya akan menuju nuclei intralaminar.

Pathway:

Rangsangan pada reseptor  (1st order neuron) masuk lewat posterior

ganglion root dan bersilang melewati white commisura  (2nd order neuron)
masuk ke spinothalamic tract; ada yang menuju lateral dan anterior sesuia
stimulusnya  (3rd order neuron) thalamus  korteks cerebral.

25
  Posterior Column Medial Lemniscus Pathway

Terdiri dari dua jalur; gracilis fasciculus dan cuneatus fasciculus. Traktus
kolom posterior menyampaikan impuls saraf untuk sentuhan, tekanan,
getaran, dan proprioception sadar (kesadaran posisi dan gerakan otot, tendon,
dan sendi).

Pathway:

Rangsangan dari upper limb  cineate fasciculus di spinal cord cervical ( 1st
order neuron)  cuneate nucleus di medulla dan bersilang (2nd order neuron)
 thalamus (3rd order neuron)  korteks cerebral (adanya persepsi)

26
Rangsangan dari lower limb  masuk ke spinal cord lumbar  gracile
fasciculus di spinal cord cervical (1st order neuron)  gracile nucleus di
medulla dan bersilang (2nd order neuron)  thalamus (3rd order neuron) 
korteks cerebral (adanya persepsi)

 Trigeminothalamic pathway

Menyampaikan impuls saraf untuk tekanan, sentuhan, getaran, nyeri, dingin,

hangat, gatal dari area wajah, rongga hidung, rongga mulut, dan gigi.

Pathway:
Rangsangan dari wajah, rongga hidung, rongga mulut, dan gigi (1st order
neuron)  masuk ke saraf trigeminal  masuk ke pons dan medulla (2nd
order neuron)  trigeminothalamic tract  thalamus (3rd order neuron) 
korteks cerebral (adanya persepsi)

27
o Pain
Pain (nyeri) merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan baik aktual maupun potensial atau
yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Pain (nyeri) merupakan
rasa indrawi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan
yang nyata atau berpotensi rusak seperti adanya kerusakan jaringan.

Jenis-jenis nyeri

1. Nyeri nosiseptik (somatik)

Nyeri dengan stimulasi singkat dan tidak menimbulkan kerusakan
jarangan. Dapat timbul jika ada stimulasi cukup kuat. Contoh nyeri
tusukan jarum
2. Nyeri inflamatorik
Nyeri dengan stimulas kuat atau berkepanjangan yang menyebabkan
kerusakan atau lesi jaringan.
- Akut: nyeri yang berlangsung dalam waktu cepat rasa nyeri hilang
seirama dengan penyembuhan
- Kronis: nyeri yang berlangsung dalam waktu lama (lebih 3 bulan)
menetap walaupun penyebab awalnya sudah sembuh.
3. Nyeri neuropatik
Nyeri yang terjadi akibat adanya lesi sistem saraf perifer (contoh:
neuropati diabetika)
Atau sistem saraf central (nyeri pasca stroke)
4. Nyeri fungsional
Disebabkan oleh respon abnormal sistem saraf terutama
hipersensitifitas aparatus sensorik. Contoh fibromialgia
5. Nyeri Cepat dan Nyeri Lambat

Nyeri Cepat Nyeri Lambat

Terjadi pada stimulasi nosiseptor Terjadi pada stimulasi nosiseptor

mekanis dan suhu polimodal

28
Disalurkan oleh serat A-delta dan Disalurkan oleh serat c, halus, tidak
bermielin dan halus bermielin

Menimbulkan sensasi tajam menusuk Menimbulkan sensasi tumpul, pegal

panas

Mudah diketahui lokasinya Lokasi tidak jelas

Reseptor Nyeri

1. Nosiseptor mekanis
Berespons terhadap kerusakan mekanis, misalnya tersayat, terpukul,
atau cubitan
2. Nosiseptor suhu
Berespons terhadap suhu ekstrim terutama panas
3. Nosiseptor polimodal
Berespons sama kuat terhadap semua jenis rangsangan yang merusak
termasuk bahan kimia iritan yang dikeluarkan oleh jaringan yang
cedera.

Serabut Saraf Nyeri

Fiber type Fiber Conduction function

diameter velocity (m/s)

A-alpha 5-20 30-70 Somatic afferent

A-beta 5-20 30-70 Touch sensation

A-delta 2-5 12-30 Pain and temperature

B 3-5 autonomic

C 0,3-1,1 0,5-2 Slow pain and

temperature (burning)

29
Neuroregulator Nyeri
1. Neurotransmiter
Mengirimkan impuls-impuls elektrik melewati rongga sinaps antara 2
serabut saraf dan dapat bersifat sebagai penghambat atau dapat pula
mengeksitasi.
a. Subtansi p (peptida)
Ditemukan pada neuron nyeri dikornu dorsalis (peptide eksitator)
berfungsi untuk mentransmisi impuls nyeri daripada perifer
keotak dan dapat menyebabkan vasodilatasi dan edema.
b. Serotonin
Dilepaskan oleh batang otak dan kornu dorsalis untuk
menghambat transmisi nyeri
c. Prostaglandin
Dibangkitkan dari pemecahan pospolipid di membran sel yang
dapat meningkatkan sensitivitas terhadap sel.

2. Neuromodulator
Neuromodulator bekerja secara tidak langsung dengan meningkatkan
atau menurunkan defek partokular neurotransmiter
a. Endorfin (morfin endogen)
Merupakan substansi sejenis morfin yang disuplai oleh tubuh.
Terdapat pada otak, spinal dan traktus gastrointestinal. Diaktivasi
oleh daya stress dan nyeri berfungsi memberi efek analgesik.
b. Bradikinin
Dilepaskan dari plasma dan pecah disekitar pembuluh darah pada
daerah yang mengalami cedera. Bekerja pada reseptor saraf
perifer, menyebabkan peningkatan stimulasi nyeri. Bekerja pada
sel, menyebakan reaksi berantai sehingga terjadi pelepasan
prostaglandin.

Pain control
a. Analgesia dalam otak dan medulla spinalis

30
 Area periakuaduktus grissea dan periventrikular (di midbrain)
mengirim stimulus ke nukleus raphe magnus ( diantara pons dan
medulla oblongata)  kompleks penghambatan rasa nyeri didalam
radiks dorsalis medulla spinalis

Sistem analgesia memblok sinyal nyeri di tempat masuknya ke

medulla spinalis

b. Opioid ( b-endorfin, enkefalin)

Diproduksi di hipothalamus lalu disebar ke medulla spinalis dan

brain. Di medulla spinalis akan menghambat substansi P yang
berperan dalam nyeri lambat.

c. Gate Control Theory

Nyeri diatur oleh serabut A-delta dan C. Dengan memberikan

stimulus lain (usapan, gesekan),akan dihantarkan oleh serabut A-beta
yang lebih cepat daripada A-delta dan C. Sehingga nyeri tidak begitu
dirasakan karena kalah cepat oleh serabut A-beta.

o Siklooksigenase

COX adalah enzim homodimer yang mengkatalis 2 langkah pertama

dalam biosintesis prostaglandin .Enzim Cox memilki 2 isoform,yaitu
isoenzim Cox-1 dan isoenzim Cox-2. Cox-1 memiliki 576 asam amino
sementara Cox-2 memiliki 581 asam amino. Cox-1 memiliki 3
oligosakarida ,salah satunya berperan dalam pelipatan protein.sedangkan
cox-2 memiliki 4 oligoskarida yang 1 diantaranya berperan dalam pelipatan
protein sedangkan lainnya berperan dalam degradasi protein.

Cox memilki 3 domain :

1.Domain faktor pertumbuhan epidermal

2.Domain penempelan merman

3.Dan yang paling utama adalah sebagai domain katalitik.

Perbedaan dan peranan Cox-1 dan Cox-2 :

31
 COX-1 COX-2

Gen Gen Ptgs-1 yang Gen Ptgs-2 yang

mengkode Rna dan Mrna teraktivasi terutama
sepanjang 2,8 kb yang ketika ada
stabil. rangsangan mediator
inflamasi

Sensitivitas Bekerja secara fisiologis Lebih sensitive,dan

contoh sebagai bekerja dalam proses
homeostasis patologis

Peran Mengaktivasi : Mengaktivasi :

1.TXA2 (dalam agregasi 1.PGE2

platelet dan (Inflammatory site)
vasokonstriksi)
Dalam pain
2.PGI2 sensitization,dan
(vasodilatasi,perlindungan vasodilatation.
GI-mukosal)

3.PGE1/PGE2 (ginjal ,GI

tract)

II. Clinical Science

A. Pemeriksaan
o Urinalysis VAS Visual Analogue Scale

Hal yang selalu harus diingat dalam melakukan penilaian nyeri

diantaranya adalah melakukan penilaian terhadap:

1. Intensitas nyeri

2. Lokasi nyeri

3. Kualitas nyeri, penyebaran dan karakter nyeri

4. Faktor-faktor yang meningkatkan dan mengurangi nyeri

5. Efek nyeri pada kehidupan sehari-hari

32
6. Regimen pengobatan yang sedang dan sudah diterima

7. Riwayat manajemen nyeri termasuk farmakoterapi, intervensi dan

respon

terapi

8. Adanya hambatan umum dalam pelaporan nyeri dan penggunaan

analgesikNuchal Rigidity

Intensitas dan penentuan tipe nyeri sangat penting karena menyangkut

jenis pengobatan yang sesuai yang sebaiknya diberikan terutama terapi
farmakologis. Beberapa alat ukur yang sudah umum dipakai untuk
mengukur intensitas nyeri adalah Visual analogue scale (VAS) atau
Numeric Pain Scale (NPS) (gambar 3) dan membedakan tipe nyeri antara
lain adalah ID Pain Score (Gambar 4) dan Leeds Assessment of
Neuropathic Symptoms Score (LANSS) (Yudiyanta & Meliala, 2008)

Menilai keparahan nyeri sangatlah penting. Gunakan metode yang

konsisten untuk menentukan keparahan. Sering digunakan tiga skala:
Skala Analog Visual dan dua skala yang menggunakan peringkat dari 1

33
 sampai 10—Skala Penilaian Numerik (Numeric Rating Scale ) dan Skala
Penilaian Nyeri WAJAH Wong-Baker (Wong-Baker FACES Pain Rating
Scale ). Juga tersedia alat bantu multidimensi seperti Brief Pain Invento ;
alat bantu ini memerlukan waktu lebih lama dalam penerapannya tetapi
memperhitungkan efek nyeri pada tingkat aktivitas pasien. FACES Pain
Rating Scale direproduksi di bawah, karena dapat digunakan oleh anak
serta pasien dengan hambatan bahasa atau gangguan kognitif.

o Nuchal Rigidity

Nyeri kepala yang dialami oleh pasien-pasien dengan meningitis

cenderung menjadi umum, berdenyut dalam kualitas, dan terkait dengan
fotofobia dan mual. Sering ada radiasi posterior. Dengan cara ini, mirip
dengan migrain, tetapi meningitis menghasilkan rasa sakit yang tidak
berulang yang cenderung meningkat dengan cepat. Kekakuan nuchal
menjadi menonjol ketika sakit kepala berlanjut dan, karena migrain juga
dapat dikaitkan dengan nyeri leher, di awal.

Tentu saja mungkin sulit membedakan kedua jenis sakit kepala.

Namun, kekakuan ningal meningitis paling menonjol dengan fleksi.
Selain itu, demam bukan fitur migrain dan, jika hadir dalam pengaturan
ini, pungsi lumbal menjadi wajib. Migrain dikaitkan dengan peradangan
dural neurogenik yang dapat menyebabkan modestpleositosis; oleh
karena itu, bahkan tes ini mungkin tidak selalu menjadi diagnosis
meningitis.

34
 o MMSE dan MoCa INA

Penilaian status mental — Satu mental terstruktur tes status adalah

Mini State Mental State Exam (MMSE), tes penilaian orientasi, registrasi,
memori, konsentrasi, praksis konstruksi, dan bahasa. Skor berkisar dari 0
hingga 30, dengan normal biasanya berada di kisaran 27 hingga 30.

Skor yang lebih rendah mewakili lebih banyak penurunan nilai.

Meskipun skor pada MMSE tergantung pada pendidikan, biasanya
individu dengan demensia ringan mungkin mendapat skor dalam kisaran
20-30, sedang dalam kisaran 10-19, dan demensia parah pada kisaran 0–
9. Montreal Cognitive Assessment (MoCA), yang banyak digunakan,
adalah skala 30 poin lain yang lebih sensitif terhadap disfungsi eksekutif
dan visuospatial.

B. Case
 Headache

Merujuk pada segala rasa sakit yang berlokasi di kepala

Klasifikasi

Sakit Kepala terbagi menjadi dua yaitu:

- Primary Headache
- Secondary Headache

Sakit kepala primer adalah sakit kepala yang ciri-ciri terkaitnya

adalah karena kelainan itu sendiri, sering mengakibatkan kecacatan yang
cukup dan penurunan kualitas hidup pasien.
Sakit kepala sekunder disebabkan oleh kelainan eksogen, ringan
seperti yang terlihat dalam infeksi saluran pernapasan atas, sering terjadi
tetapi jarang mengkhawatirkan. Sakit kepala yang mengancam jiwa
relatif jarang terjadi, tetapi kewaspadaan diperlukan untuk mengenali dan
merawat pasien tersebut dengan tepat.

35
Epidemiologi

Pendahuluan
Nyeri biasanya muncul ketika Periferal Nocireceptor terstimulasi oleh
adanya injury pada jaringan, distensi visceral, atau faktor lainnya. Pada
beberapa situasi, persepsi nyeri merupakan respon fisiologis normal yang
dihasilkan oleh sistem saraf yang sehat. Nyeri juga dapat terjadi ketika
pathway nyeri pada sistem saraf perifer (PNS) atau pusat (CNS) rusak
atau diaktifkan secara tidak tepat. Sakit kepala mungkin berasal dari salah
satu atau kedua mekanisme.

Kunci struktur yang terlibat dalam Primary Headache:

- pembuluh intrakranial besar dan duramater serta perifer terminal
saraf trigeminal (trigeminovascular system) yang menginervasi
struktur ini
- Bagian kaudal dari Trigerminal nukleus, yang membentang ke
dorsal horn dari upper cervical spinal cord dan menerima input
dari cervical nerve roots pertama dan kedua (trigeminocervical
complex)
- rostral pain-processing regions, seperti ventroposteromedial
thalamus dan cortex
- Pain-modulatory systems di otak yang memodulasi input dari
trigeminal nociceptors pada semua pain-processing pathways

36
Secondary Headache
1. Meningitis
Sakit kepala akut dan parah dengan leher kaku dan demam menunjukkan
meningitis. Dibutuhkan Lumbar puncture (Spinal tap). Seringkali ada
rasa sakit yang luar biasa dalam gerakan mata. Meningitis dapat dengan
mudah disalahartikan sebagai migrain karena gejala utamanya adalah
sakit kepala yang berdebar, fotofobia, mual, dan muntah sering muncul.

2. Intracranial Hemmorhage
Sakit kepala akut dan parah dengan leher kaku tetapi tanpa demam
menunjukkan perdarahan subaraknoid. Aneurisma yang pecah,
malformasi arteriovena, atau perdarahan intraparenchymal juga dapat
timbul dengan sakit kepala saja. Terkadang jika perdarahan kecil atau
berada di bawah foramen magnum, CT scan kepala bisa saja normal.
Oleh karena itu, lumbar puncture diperlukan untuk mendiagnosis
perdarahan subaraknoid lebih lanjut.

3. Tumor Otak
Sekitar 30% pasien dengan tumor otak menganggap sakit kepala sebagai
keluhan utama mereka. Nyeri kepala biasanya tidak jelas, nyeri yang
sedang, tumpul dengan intensitas sedang, yang dapat memburuk dengan
aktivitas atau perubahan posisi dan mungkin berhubungan dengan mual
dan muntah. Pola gejala ini hasil dari migrain jauh lebih sering daripada
dari tumor otak. Sakit kepala tumor otak mengganggu tidur pada sekitar
10% pasien.

4. Temporal Arteritis
Temporal Arteritis adalah gangguan peradangan arteri yang sering
melibatkan sirkulasi karotid ekstrakranial. Ini adalah kelainan umum pada
orang tua; insiden tahunannya adalah 77 per 100.000 orang usia 50 dan
lebih tua. Usia rata-rata onset adalah 70 tahun, dan wanita merupakan
65% dari kasus. Sekitar setengah dari pasien dengan arteritis temporal
yang tidak diobati mengalami kebutaan karena keterlibatan arteri

37
ophthalmic dan cabang-cabangnya; memang, neuropati optik iskemik
yang disebabkan oleh arteritis giant cell adalah penyebab utama
berkembangnya kebutaan bilateral pada pasien> 60 tahun. Gejala-gejala
yang timbul biasanya termasuk sakit kepala, polymyalgia rheumatica, jaw
claudication, demam, dan penurunan berat badan. Sakit kepala adalah
gejala dominan dan sering muncul berhubungan dengan malaise dan
nyeri otot. Nyeri kepala bisa unilateral atau bilateral tetapi mungkin
melibatkan setiap dan semua aspek cranium. Nyeri biasanya muncul
secara bertahap selama beberapa jam sebelum intensitas puncak tercapai
tetapi kadang bersifat eksplosif. Rasa sakit jarang berdenyut, rasa nyeri
tajam seperti Migrain. Sebagian besar pasien dapat mengenali bahwa asal
sakit kepala mereka dangkal, di luar tengkorak, daripada berasal jauh di
dalam tempurung kepala (tempat nyeri bagi penderita migrain). Sakit
kepala biasanya lebih buruk di malam hari dan sering diperburuk oleh
paparan dingin. Temuan tambahan mungkin termasuk kemerahan, nodul
lunak atau goresan merah pada kulit yang menutupi arteri temporal, dan
nyeri arteri temporal atau jarang pada arteri oksipital.

5. Glaucoma
Glaukoma dapat timbul dengan sakit kepala yang berhubungan dengan
mual dan muntah. Sakit kepala sering dimulai dengan sakit mata yang
parah. Pada pemeriksaan fisik, mata seringkali merah dengan pupil mata
yang tetap dan agak melebar.

Primary Headache
Sakit kepala primer adalah gangguan di mana sakit kepala dan fitur
terkait terjadi tanpa adanya penyebab eksogen. Paling umum terjadi
adalah migraine, tension-type headache, dan cluster headache.

1. Migrain
Migrain, penyebab paling umum kedua sakit kepala, menimpa sekitar
15% wanita dan 6% pria selama periode satu tahun. Biasanya sakit kepala
terkait dengan fitur tertentu seperti sensitivitas terhadap cahaya, suara,

38
atau gerakan, mual dan muntah sering menyertai sakit kepala. Merupakan
sindrom sakit kepala jinak dan berulang yang terkait dengan gejala
disfungsi neurologis lainnya dalam berbagai pencampuran. Penderita
migrain sangat sensitif terhadap rangsangan lingkungan dan sensorik.
Sensitivitas ini diperkuat pada wanita selama siklus menstruasi. Sakit
kepala dapat dimulai atau diperkuat oleh berbagai pemicu, termasuk
silau, lampu terang, suara, atau stimulasi aferen lainnya, kelaparan, stres
berlebih, mengerahkan tenaga fisik, perubahan cuaca atau tekanan
barometrik badai, fluktuasi hormon selama menstruasi, kurang atau
kurang tidur, dan alkohol atau stimulasi kimia lainnya.

2. Tension-type Headache
Menggambarkan sindrom nyeri kepala kronis yang ditandai dengan rasa
tidak nyaman yang ketat seperti pita bilateral. Rasa sakit biasanya
membangun perlahan, berfluktuasi dalam keparahan, dan dapat bertahan
lebih atau kurang terus menerus selama beberapa hari. Sakit kepala
mungkin bersifat episodik atau kronis (sekarang> 15 hari per bulan).
Terdapat kesulitan dalam membedakan TTH dengan Migrain, karena
gejala yang mirip yaitu memungkinkan gabungan mual, fotofobia, atau
fonofobia. Oleh karena itu dianjurkan pemeriksaan adanya atau tidak
adanya gejala pada TTH untuk membedakan hal tersebut.

3. Cluster Headache
Sakit kepala cluster adalah bentuk langka dari sakit kepala primer dengan
frekuensi populasi sekitar 0,1%. Rasa sakitnya dalam, biasanya
retroorbital, seringkali sangat menyengat, tidak berfluktuasi, dan
kualitasnya meledak-ledak. Setidaknya satu dari serangan rasa sakit
setiap hari berulang pada sekitar jam yang sama setiap hari. Pasien sakit
kepala kluster memiliki serangan harian satu atau dua serangan nyeri
unilateral yang relatif singkat selama 8 hingga 10 minggu setahun
biasanya interval bebas rasa sakit rata-rata kurang dari 1 tahun. Onsetnya
adalah nokturnal pada sekitar 50% pasien, dan pria terkena tiga kali lebih
sering daripada wanita. Pasien dengan sakit kepala cluster cenderung

39
bergerak selama serangan, mondar-mandir, mengayun, atau menggosok
kepala mereka untuk bantuan; beberapa bahkan mungkin menjadi agresif
selama serangan. Ini sangat kontras dengan pasien migrain, yang lebih
suka tidak bergerak selama serangan. Ketika ada, fotofobia dan fonofobia
jauh lebih mungkin unilateral dan pada sisi yang sama dari rasa sakit,
daripada bilateral, seperti yang terlihat pada migrain.

4. Paroxysmal hemicrania
Paroxysmal hemicrania (PH) ditandai dengan seringnya sakit kepala
unilateral, parah, jangka pendek. Seperti sakit kepala cluster, rasa
sakitnya cenderung retroorbital tetapi mungkin dialami di seluruh kepala
dan dikaitkan dengan fenomena otonom seperti lakrimasi dan hidung
tersumbat. Pasien dengan remisi dikatakan memiliki PH episodik,
sedangkan pasien dengan bentuk tidak henti-hentinya dikatakan memiliki
PH kronis. Fitur penting dari PH adalah unilateral, nyeri yang sangat
parah; serangan jangka pendek (2-45 menit); serangan yang sangat sering
(biasanya lebih dari lima hari); fitur otonom yang ditandai ipsilateral
terhadap rasa sakit, dan respons yang sangat baik terhadap indometasin.
Berbeda dengan sakit kepala cluster, yang dominan mempengaruhi pria,
rasio pria: wanita dalam PH mendekati 1:1. Indometasin (25-75 mg tid),
yang sepenuhnya dapat menekan serangan PH, adalah pengobatan
pilihan. Meskipun terapi mungkin dipersulit oleh efek samping
gastrointestinal yang diinduksi indometasin, saat ini tidak ada alternatif
yang efektif secara konsisten. Topiramate bermanfaat dalam beberapa
kasus. Piroxicam telah digunakan, meskipun tidak seefektif indometasin.
Verapamil, pengobatan yang efektif untuk sakit kepala cluster,
tampaknya tidak berguna untuk PH. Pada pasien sesekali, PH dapat hidup
berdampingan dengan trigeminal neuralgia (PH-tic syndrome); mirip
dengan sindrom klaster, setiap komponen mungkin memerlukan
perawatan terpisah.

5. SUNCT/SUNA

40
SUNCT (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with
conjunctival injection and tearing) adalah sindrom sakit kepala primer
langka yang ditandai dengan nyeri hebat, unilateral, orbital atau temporal
yang menusuk atau berdenyut. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan
lakrimasi harus ada. Pada beberapa pasien yang tidak terdapat injeksi
konjungtiva dan lakrimasi diagnosis SUNA (short-lasting unilateral
neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms) dapat
dibuat. Rasa sakit SUNCT / SUNA unilateral dan mungkin terletak di
mana saja di kepala. Tiga pola dasar dapat dilihat: tusukan tunggal, yang
biasanya berumur pendek, kelompok tusukan, atau serangan yang lebih
panjang yang terdiri dari banyak tusukan di mana rasa sakit tidak
sepenuhnya hilang, sehingga memberikan fenomena "gigi gergaji"
dengan serangan yang berlangsung beberapa menit.

6. Chronic Daily Headache

Dapat diterapkan ketika pasien mengalami sakit kepala pada 15 hari atau
lebih per bulan. CDH bukan entitas tunggal; itu mencakup sejumlah
sindrom sakit kepala yang berbeda, termasuk TTH kronis serta sakit
kepala sekunder akibat trauma, peradangan, infeksi, terlalu sering
menggunakan obat, dan penyebab lainnya. Perkiraan berdasarkan
populasi menunjukkan bahwa sekitar 4% orang dewasa mengalami sakit
kepala harian atau hampir setiap hari. Sakit kepala harian mungkin primer
atau sekunder, pertimbangan penting dalam memandu manajemen
keluhan ini.

7. Hemicrania Continua
Fitur penting dari hemicrania continua adalah reasa nyeri sedang dan
unilateral secara terus menerus dan mungkin terkait dengan fitur otonom,
termasuk injeksi konjungtiva, lakrimasi, dan fotofobia pada sisi yang
terkena. Usia onset berkisar antara 11 hingga 58 tahun; wanita
terpengaruh dua kali lebih sering daripada pria. Penyebabnya tidak
diketahui.

41
 8. Primary Stabbing Headache
Fitur penting dari sakit kepala menusuk utama adalah rasa sakit terbatas
pada kepala atau jarang terjadi di wajah, berlangsung dari 1 hingga
beberapa detik atau menit dan terjadi sebagai tikaman tunggal atau
serangkaian tikaman, pola pengulangan pada interval yang tidak teratur
(jam ke hari). Nyeri telah banyak digambarkan sebagai "nyeri memetik
es" atau "jab dan sentakan." Mereka lebih umum pada pasien dengan
sakit kepala primer lainnya, seperti migrain, TAC, dan continous
hemicrania.

9. Primary Cough Headache

Sakit kepala umum yang dimulai secara tiba-tiba, berlangsung selama
beberapa menit, dan dipicu oleh batuk; itu dapat dicegah dengan
menghindari batuk atau peristiwa pemicu lainnya, yang dapat termasuk
bersin, mengejan, tertawa, atau membungkuk. Malformasi atau lesi apa
pun yang menyebabkan penyumbatan jalur CSF atau penggantian struktur
otak dapat menjadi penyebab nyeri kepala.

10. Primary Exertional Headache

Menyerupai sakit kepala batuk dan migrain. Ini dapat dipicu oleh segala
bentuk aktivitas; Rasa sakit dapat berlangsung dari 5 menit hingga 24
jam, bersifat bilateral dan berdenyut saat onset; fitur migrain dapat
berkembang pada pasien yang rentan terhadap migrain. Sakit kepala ini
dapat dicegah dengan menghindari aktivitas yang berlebihan, terutama
dalam cuaca panas atau pada ketinggian tinggi.

11. Primary Sex Headache

Sakit kepala seks dipicu oleh gairah seksual. Rasa sakit biasanya dimulai
sebagai sakit kepala bilateral yang tiba-tiba menjadi intens saat orgasme.
Sakit kepala dapat dicegah atau diredakan dengan menghentikan aktivitas
seksual sebelum orgasme. Tiga jenis sakit kepala seks dilaporkan: sakit
tumpul di kepala dan leher yang meningkat ketika gairah seksual
meningkat; sakit kepala tiba-tiba, parah, dan meledak terjadi pada

42
orgasme; dan sakit kepala postural yang berkembang setelah koitus yang
menyerupai sakit kepala tekanan CSF rendah. Yang terakhir muncul dari
aktivitas seksual yang kuat dan merupakan bentuk sakit kepala tekanan
CSF rendah. Dilaporkan oleh pria lebih sering daripada wanita dan dapat
terjadi kapan saja selama tahun-tahun aktivitas seksual.
12. Hypnic Headache
Sindrom sakit kepala ini biasanya terjadi beberapa jam setelah tidur. Sakit
kepala berlangsung dari 15 hingga 30 menit dan biasanya cukup parah
dan menyeluruh, meskipun mungkin unilateral dan dapat berdenyut.
Pasien melaporkan dapat tertidur kembali hanya untuk dibangunkan oleh
serangan lebih lanjut beberapa jam kemudian; hingga tiga pengulangan
pola ini terjadi sepanjang malam. Tidur siang hari juga bisa memicu sakit
kepala. Sebagian besar pasien adalah wanita, dan onset biasanya setelah
usia 60 tahun. Sebagian besar sakit kepala bersifat bilateral, tetapi
mungkin unilateral. Fotofobia atau fonofobia dan mual biasanya tidak
ada. Pertimbangan sekunder utama pada tipe sakit kepala ini adalah
hipertensi yang tidak terkontrol; Pemantauan tekanan darah 24 jam
dianjurkan untuk mendeteksi kondisi yang dapat diobati ini.

43
44
 Mignaine

Migren adalah suatu istilah yang digunakan untuk nyeri kepala

primer. Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72
jam. Karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang
atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti
dengan nausea dan fotofobia dan fonofobia. Migrain adalah gangguan
yang sangat umum dapat terjadi pasa masa kanak-kanak, remaja, atau
dewasa dan akan kambuh dengan frekuensi yang semakin berkurang
selama beberapa tahun berikutnya.

Epidemiologi :

Berdasarkan penelitian di Amerika, dilaporkan bahwa migrain timbul

pada 18,2% wanita dan 6,5% pria di Amerika setiap tahunnya. Prevalensi
migrain bervariasi menurut umur dan jenis kelamin. Sebelum umur 12
tahun, migrain umumnya terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan
anak wanita, tetapi prevalensi meningkat cepat pada anak wanita setelah
pubertas. Setelah umur 12 tahun, wanita lebih sering terkena migrain
dibandingkan dengan pria, kira-kira dua hingga tiga kalinya.

Prevalensi terbesar terjadi pada usia 35 tahun dan 45 tahun. Onset

biasanya terjadi pada usia 10 hingga 29 tahun, tetapi onset migrain pada
masa kanak-kanak tidak umum terjadi.

Serangan sakit kepala berulang (> 5) masing-masing dengan

durasi 4-72 jam (apabila tidak diobati atau tidak berhasil diobati)

Neurologis (ahli saraf ) mengidentifikasi penyakit migrain dibagi menjadi

2 subtipe yaitu :

Migraine with aura & without aura

Migrain with aura

Hanya terjadi 20-30% pada pasien penderita migrain. Terdapat gangguan

pada fungsi saraf, paling sering terjadi gangguan visual lalu diikuti
adanya hemicranial yang terjadi selama beberapa menit bahkan bisa
sampai berjam-jam. Migrain with aura biasanya disertai dengan mual,
45
muntah. Biasanya menyebabkan visual loss, (kehilangan penglihatan),
skotoma, parestesia unilateral, weakness, disfagia, vertigo, dan kadang
kebingungan.

Migrain without aura

biasanya terjadi 70% pada pasien penderita migrain. Karagteristik

migraine without aura yaitu tidak dapat terdeteksi bisa berlangsung
selama beberapa menit atau bahkan lebih mengalami hemicranial. Sakit
kepala bisa disertai atau tidaknya mual dan muntah.

Migraine without aura juga disertai sensititivitas cahaya (photophobia),

phonophobia, dan osmophobia.

Variant Migraine

1. Migraine yang terjadi setelah trauma kepala

Trauma kranial dapat memicu sakit kepala migrain pada orang
yang rentan terhadap kondisi tersebut. Varian migrain yang terjadi
pada anak atau remaja setelah cedera kepala ringan atau sepele,
dapat kehilangan penglihatan, menderita sakit kepala parah atau
jatuh ke dalam keadaan kebingungan, dengan perilaku agresif dan
tidak rasional yang berlangsung berjam-jam atau beberapa hari.
2. Migrain dapat terjadi pada masa kanak-kanak bukan berarti
hanya"remaja sampai dewasa" Dibandingkan dengan migrain
pada orang dewasa, anak-anak dengan migrain memiliki sakit
kepala yang lebih parah, tetapi intensitasnya lebih singkat
(seringkali kurang dari 2 jam) dan cenderung unilateral (hanya
ada sepertiga dari kasus).
Namun, seperti halnya migrain pada orang dewasa, komponen-
komponen menyertai sakit kepala. Sebagai contoh, migrain masa
kanak-kanak sering menghasilkan episode kebingungan,
inkoherensi, atau agitasi. Selain itu, sering membuat anak-anak
lumpuh karena mual dan muntah.
Anak-anak sangat rentan terhadap varian migrain.

46
3. Pada migrain tipe basilar, sakit kepala disertai atau bahkan
dibayangi oleh ataksia, vertigo, disartria, atau diplopia, gejala
yang mencerminkan disfungsi otak dalam distribusi arteri basilar
(otak kecil, batang otak, dan serebrum posterior). Selain itu,
ketika migrain basilar merusak lobus temporal, anak-anak dan
orang dewasa dapat mengalami gangguan memori umum
sementara, mengingatkan global sementara.
Migrain hemiplegik, varian lain, didefinisikan oleh hemiparesis
dari berbagai tingkatan yang sering disertai dengan
hemiparesthesia, afasia, atau gejala kortikal lainnya. Semua gejala
ini biasanya mendahului atau terjadi dengan sakit kepala migrain
yang khas, tetapi mereka juga dapat berkembang tanpa sakit
kepala atau gejala migrain lainnya. Dengan demikian, dalam
mengevaluasi pasien yang memiliki hemiparesis sementara,
dokter mungkin mempertimbangkan migrain hemiplegik bersama
dengan serangan iskemik transien (TIA), stroke, hemiparesis
postictal (Todd), dan gangguan konversi.
Pada migrain hemiplegik familial (FHM-1), pasien
mengalami hemiparesis sementara sebelum atau selama
mengalami sakit kepala. Varian dari migrain ini ditransmisikan
dalam pola autosom dominan oleh kelainan genetik pada
kromosom 19. Mekanisme dasarnya adalah kelainan saluran
kalsium - "channelopathy." ditularkan melalui mutasi pada
kromosom 19, dan varietas epilepsi. Stroke kadang mempersulit
migrain. Dari variannya, migrain dengan aura dapat menjadi
faktor risiko paling kuat untuk stroke. Pasien migrain wanita yang
sama-sama merokok dan menggunakan kontrasepsi oral sangat
berisiko terkena stroke

Treatment

Tujuan terapi untuk mengurangi serangan atau kalaupun muncul,

serangannya tidak terlalu berat, dan tidak mengganggu kehidupan

47
 sehari-hari. Terapi migren dapat dibagi menjadi 3 kategori yaitu
terapi abortif, nonmedikamentosa, dan supportive terapi.

Terapi Abortif

Terapi yang dibutuhkan ketika pasien sedang dalam serangan akut

dan berfungsi untuk menghentikan progresi nyeri. Pengobatan
harus diberikan sesegera mungkin dengan obat yang bekerja
cepat. Terapi abortif dapat dibedakan menjadi 2 yaitu terapi
abortif nonspesifik dan terapi abortif spesifik.

 Somatoform

Somatoform adalah merujuk pada gejala-gejala fisis yang tampaknya

psikogenik, tidak terkait dengan penyakit organik apapun. Tabel 15-2,
ada beberapa perbedaan antara kedua sistem diagnostik ini. ICD-10
termasuk Gangguan Somatisasi, Gangguan Undifferentiated Somatoform,
Gangguan Hypochondriacal, Gangguan Fungsi Somatomorf, Kerusakan
Somatomorf, Gangguan Somatomorf Persisten, Gangguan Somatoform
Lain, dan Gangguan Somatomorph yang tidak disebutkan. DSM-IV
termasuk Gangguan Somatization, Disorder Somatoform Disorder,
Gangguan Konversi, Gangguan Nyeri, Hipokondriasis, Gangguan
Dysmorphic Tubuh, dan Gangguan Somatoform Tidak Dinyatakan Lain.
DSM-IV tidak menganggap neurasthenia atau sindrom disfungsi otonom
seperti halnya ICD-10.

48
Somatization Disorder

Definisi

Pada DSM-IV, gangguan somatisasi adalah sindrom polisimptomatik

dengan gejala fisik idiopatik yang berasal dari beberapa sistem organ dan
menyebabkan tekanan dan kecacatan yang signifikan.

Etiologi

a. Faktor psikososial

Formulasi psikososial penyebabnya melibatkan interpretasi gejala

sebagai komunikasi sosial yang hasilnya adalah untuk
menghindari kewajiban. Misalnya, pergi ke pekerjaan yang tidak
disukai, kemarahan atau rasa sakit.

b. Faktor Biological

Studi ini mengusulkan bahwa pasien memiliki perhatian

karakteristik dan gangguankognitif yang mengakibatkan persepsi
yang salah dan penilaian input somatosensori.

c. Genetik

49
 Gangguan somatisasi cenderung berjalan dalam keluarga dan
terjadi pada 10-20% kerabat wanita tingkat pertama dari pasien
dengan gangguan somatisasi.

Epidemiologi

a. Beberapa penelitian berdasarkan populasi besar memperkirakan

prevalensi seumur hidup gangguan somatisasi sebanyak 0,13%
dari populasi umum.
b. Survei berbasis masyarakat sebanyak 0,2 – 2% pada wanita dan
pria lebih sedikit
c. Berdasarkan pekerjaan :
a. 5% pekerjaan baru
b. 9% praktik keluarga
d. Berdasarkan penyakit yg diderita :
a. 12% karena nyeri kronis
b. 17% karena sindrom irtasi usus
c. Dalam satu seleksi acak dari 49 wanita yang menjalani
histerektomi karena alasan non kanker sebanyak 27%
didiagnosa dengan gangguan somatisasi
e. Orang yang memenuhi kriteria stomatisasi biasanya :
a. Tidak menikah
b. Tidak berkulit putih
c. Berpendidikan rendah
d. Di daerah pedesaan

50
 f. Dalam keluarga gangguan stomatisasi anak-anak memiliki
kunjungan ruang gawat darurat 7X lebih banyak, selain itu
somatisasi anak di prediksi oleh stomatisasi orang tua

Faktor Resiko

a. Jenis Kelamin; Wanita > Pria

b. Kepribadian yang anti sosial

c. Genetik seperti ibu yang sedang stress pada saat hamil

Kriteria Diagnosis

Masing-masing kriteria berikut harus dipenuhi, dengan gejala individu

terjadi kapan saja selama gangguan:

1) Empat gejala nyeri. Riwayat nyeri terkait dengan setidaknya

empat situs atau fungsi yang berbeda (mis., Kepala, perut,
punggung, sendi, ekstremitas, dada, rektum, selama menstruasi,
selama hubungan seksual, atau selama buang air kecil).

2) Dua gejala gastrointestinal. Riwayat setidaknya dua gejala

gastrointestinal selain nyeri (mis., Mual, kembung, muntah selain
selama kehamilan, diare, atau intoleransi beberapa makanan
berbeda).

3) Satu gejala seksual. Riwayat setidaknya satu gejala seksual atau

reproduksi selain rasa sakit (mis., Ketidakpedulian seksual,
disfungsi ereksi atau ejakulasi, menstruasi yang tidak teratur,
perdarahan menstruasi yang berlebihan, atau muntah selama
kehamilan).

4) Satu gejala pseudoneurologis. Riwayat setidaknya satu gejala atau

defisit menunjukkan kondisi neurologis yang tidak terbatas pada

51
 nyeri (gejala konversi, seperti gangguan koordinasi atau
keseimbangan, kelumpuhan atau kelemahan lokal, kesulitan
menelan atau benjolan di tenggorokan, aphonia, kemih retensi,
halusinasi, kehilangan sentuhan atau sensasi nyeri, penglihatan
ganda, kebutaan, tuli, dan kejang; gejala disosiatif, seperti
amnesia; atau kehilangan kesadaran selain pingsan).

Differential Diagnosis

Aspek penting dari diferential diagnosis adalah membedakan gejala

somatik sekunder denan gangguan kejiwaan lain dari gejala gangguan
somatisasi.

a. Gangguan kecemasan atau depresi : biasanya satu dari dua gejala

somatik disoreder dan biasanya onsetnya akut dan durasinya
singkat
b. Gangguan panik : pasien hanya mengalami panik saja
c. Hipokondriasis terkadang sulit dibedakan dengan gangguan
somatisasi, tetapi disini hipokonrosis lebih cenderung dimulai
pada usai lebih tua dari pada gangguan somatisasi dan gangguan
somatisasi lebih cenderung terjad pada wanita daripada pria. Dan
hipokondriasis fokus pasien adalah pada ketakutan akan peyakit,
bukanfokus pada gejala
d. Gangguan konversi : hanya satu atau dua keluhan
e. Gangguan nyeri : satu atau dua keluhan nyeri yang tidak dapat
dijelaskan, bukan riwayat berulang dari banyak keluhan

Komplikasi

Gejala akan muncul selama masa stress.

Treatment

Karena penyebab gangguna somatisasi tidak diketahui dan tidak ada

pengobatan yang akurat, maka dokter perlu fokus pada manajemen dari
pada pengobatan (dokter fokus pada perawatan dari pada penyembuhan)

Manajemen Strategi :

52
 1. History taking : pada saat ini dokter harus mencatata dan
menyimpan untuk penggunaan bahan psikososial masa depan
yang disebabkan secara spontan oleh pasien. Menilai adakah
kesulitan pribadi dan peristiwa kehidupan yan menyebabkan
kesusahan, tetapi hal – hal ini dapat dieksplorasi di lain waktu
setelah hubungan dengan pasien lebih berkembang.
2. Pemeriksaan fisik : kesempatan untuk membahas gejala dan
memberikan informasi yang jelas dan tidak ambigu tentang
temuan klinis.
3. Pemmeriksaan laboratorium ; pada saat pemeriksaan ini dokter
harus memesan serangkaian tes yg sama seolah pasien itu bukan
somatizier.

Manajemen (Rapid Psychiatry):

1. Pasien harus diperiksa oleh dokter yang sama setiap kali

2. Obati kecemasan dan depresi yang terkait
3. Mengetahui tekanan psikologis pasien dan menawarkan bantuan
4. Jelajahi hubungan antara keluhan somatik dan kemungkinan
penyebab psikososial
5. Libatkan keluarga yang mungkin dapat merubah perilaku

Strategi manajemen yang bermanfaat untuk gangguan somatisasi :

1. Membuat jadwal kunjungan rutin setiap 4 sampai 6 minggu sekali

2. Lakukan rawat jalan
3. Melakukan pemeriksaan fisik sesuai dengan keluhan pasien
(untuk organ tubuh pasien yg sakit)
4. Memahami gejala emosional dari tanda tanda penyakit baru
5. Lihat tanda tanda dari penyakit dari pada gejala penyakit.
6. Menghindari diagnostik tes laboratorium evaluasi, prosedur
operasi kecuali ditunjukkan dengan jelas.
7. Menetapkan tujuan untuk mendapatkan setidaknya pasien yang
terpilih untuk dirujuk.

Prognosis
53
 Prognosisnya kronis dan fluktuasi. Sering kali menjadi resisten terhadap
pengobatan.

Mekanisme

Faktor Biologis Psikis Sosial

( Kerentana genetik) (Stress) (Trauma)

Peningkatan Hormon kortisol nor Kurang pengeluaran

kepekaan terhadap epinefrin ekspresi non somatik
rasa sakit dan sesasi (emosional)
fisik lain

Detak jantung
Faktor tempramental
Mempengaruhi meningkat
instrinsik
respon imun melalui
axis hipotalamus,
hipofisis,adrenal dan
sistem saraf simpatis Vasodilatasi
pembuluh darah Sulit Alixithemia
komunikas (Sulit
i menggambar
Mengeluarkan kan emosi)
sitokin pro inflamasi Neuropeptida dan
neurotransmitter
dilepaskan

Memicu berbagai
respon

Ditangkap oleh
reseptor

54

GI Tract Kortek Nyeri

Punggung
Mual Muntah Pergerakan Nyeri
terbatas usus kepala

 Multiaxial Diagnosis

Diagnosis Multiaksial terdiri dari 5 aksis :

Aksis I :

a. Gangguan klinis

b. Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis

Aksis II :

a. Gangguan Kepribadian

b. Retardasi Mental

Aksis III

a. Kondisi Medik Umum

Aksis IV :

a. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Aksis V :

a. Penilaian Fungsi Secara

Tujuan dari Diagnosis Multiaksial :

1. Mencakup informasi yang "komprehensif (Gangguan Jiwa, Kondisi

Medik Umum, Masalah Psikososial dan Lingkungan, Taraf Fungsi

55
 Secara Global), sehingga dapat membantu dalam perencanaan terapi
dan meramalkan "outcome" atau prognosis

2. Format yang "mudah" dan "sistematik", sehingga dapat membantu

dalam :

a. Menata dan mengkomunikasikan informasi klinis

b. Menangkap kompleksitas situasi klinis

c. Menggambarkan heterogenitas individual dengan diagnosis klinis

yang sama

3. Memacu penggunaan "model bio-psiko-sosial" dalam klinis, pendi-

dikan, dan penelitian.

Aksis I

F00-F09  Gangguan Mental Organik (simtomatik)

F10-F19  Gangguan mental & perilaku <=> zat psikoaktif

F20-F29  Skizofrenia, gangguan skizotipal & gangguan waham

F30-F39  Gangguan suasana perasaan (afektif/m0od)

F40-F48  Gangguan neurotik, gangguan somatoform & gangguan

terkait stres

F50-F59  Sindrom perilaku <=> gangguan fisiologis fisik

F62-F68  Perubahan kepribadian <=> non organik, ganggau impuls,

ganggaun seks

F80-F89  Gangguan perkembangan psikologis

F90-F98  Gangguan perilaku & emosional onset kanak-remaja

F99  Gangguan jiwa YTT

Kondisi lain yg menjadi fokus perhatian klinis :

56
Z 03.2  Tidak ada diagnosis aksis I

R 69  Diagnosis aksis I tertunda

Aksis II

F60  Gangguan kepribadian khas

F60.0  Gangguan kepribadian paranoid

F60.1  Gangguan kepribadian skizoid

F60.2  Gangguan kepribadian dissosial

F60.3  Gangguan kepribadian emosional tak stabil

F60.4  Gangguan kepribadian histrionik

F60.5  Gangguan kepribadian anankastik

F60.6  Gangguan kepribadian cemas (menghindar)

F60.7  Gangguan kepribadian dependen

F60.8  Gangguan kepribadian khas lainnya

F60.9  Gangguan kepribadian YTT

F61  Gangguan kepribadian campuran dan lainnya

F61.0  Gangguan kepribadian campuran

F61.1 Perubahan kepribadian yang bermasalah

Gambaran kepribadian maladaptif dan mekanisme defensi maladaptif

F70-F79 Retardasi mental

Z 03.2  Tidak ada diagnosis aksis II

R 46.8 Diagnosis aksis II tertunda

Aksis III

A00-B99 Penyakit infeksi dan parasit tertentu

57
COO-D48 Neoplasma

E00-G90 Penyakit endokrin, nutrisi, & metabolik

G00-G99 Penyakit susunan saraf

H00-H59 Penyakit mata dan adneksa

H60-H95 Penyakit telinga & proses mastoid

I00-199 Penyakit sistem sirkulasi

JO0-J99 Penyakit sistem pernapasan

K00-K93 Penyakit sistem pencernaan

LOO-L99 Penyakit kulit & jaringan subkutan

M00-M99 Penyakit sistem muskuloskeletal & jar. ikat

N00-N99 Penyakit sistem genitourinaria

O00-099 Kehamilan, kelahiran anak & masa nifas

Q00-Q99 Malformasi kongenital, deformasi, kel, kr

R00-R99 Gejala, tanda & temuan klinis-lab. abn

S00-T98 Cedera, keracunan & akibat kausa ekst.

V01-Y98 Kausa eksternal dr morb. & mortalitas

Z00-Z99 Faktor status kes. & pelayanan kes.

Aksis IV

- Masalah dengan "primary support group" (keluarga)

- Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

- Masalah pendidikan

- Masalah pekerjaan

- Masalah perumahan

58
 - Masalah ekonomi

- Masalah akses ke pelayanan kesehatan

- Masalah berkaitan interaksi dengan hukum/kriminal

- Masalah psikososial&lingkungan lain

Aksis V

Global Assessment Of Functioning (GAF) Scale

100 - 91 gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yg tak
tertanggulangi.

90 - 81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari

masalah harian yang biasa

80 - 71 gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,

pekerjaan, sekolah, dll

70 - 61 beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik

60 - 51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

50 - 41 gejala berat (serious), disabilitas berat

40 - 31 beberapa disabilitas dalam hubungan dgn realita & komunikasi,

disabilitas berat dalam beberapa fungsi

30 - 21 disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak mampu

berfungsi hampir semua bidang

20 - 11 bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam

komunikasi & mengurus diri

10 - 01 seperti diatas , persisten & lebih serius

0  informasi tidak adekua

59
C. Treatment
o Terapi Abortif Nonspesifik

Terapi ini diperuntukkan bagi pasien dengan serangan migren ringan

sampai sedang atau serangan berat yang berespon baik terhadap obat
yang sama. Obat yang digunakan dalamterapi abortif nonspesifik adalah
obat dari golongan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) atau obat nyeri
over the counter (OTC).

Berikut ini adalah beberapa obat yang menjadi pilihan :

a. Paracetamol 500-1000 mg tiap 6-8 jam, dosis maksimal 4g/hari

b. Ibuprofen 400-800mg tiap 6 jam, dosis maksimal 2,4g/hari
c. Natrium naproksen 275-550mg tiap 2-6jam, dosis maksimal
1,5g/hari
d. Kalium diklofenak (powder) 50-100mg/hari dosis tunggal
e. Steroid seperti deksametason atau metilprednison merupakan obat
pilihan untuk status migrenosus

Terapi Abortif Spesifik

a. Obat golongan agonis 5HT (triptans) seperti sumatriptan 6mg,

bisa diberikan melalui subkutan atau sumatriptan 50-100 peroral
b. Derivat ergot seperti ergotamin 1-2mg yang dapat diberikan
secara oral, subkutan, maupun per rektal.

Terapi abortif dikatakan berhasil apabila :

a. Pasien bebas nyeri sesudah 2 jam pengobatan

b. Terdapat perbaikan nyeri, yang tadinya nyeri berat atau nyeri
sedang menjadi ringan atau tidak ada nyeri setelah 2 jam
c. Tidak ada nyeri kepala rekuren atau tidak ada pemakaian obat
kembali dalam waktu 24 jam sesudah pengobatan terakhir
berhasil.

2. Terapi Nonmedikamentosa

60
 Yaitu pasien harus menghindari faktor pencetus munculnya migren,
seperti ; perubahan pola tidur, makanan/minuman (keju,coklat,
monosodium glutamat/MSG, alkohol), stres, cahaya terang, cahaya kelap-
kelip, perubahan cuaca, dan rutinitas sehari-hari yang dapat memicu
serangan migren.

o Psikoterapi supportive

Psikoterapi supportive (juga disebut pesikoterapi berorientasi hubungan

relation-oriented psychotheraphy) adalah suatu terapi yang menawarkan
dukungan kepada pasien oleh seorang tokoh yang berpengaruh selama
periode penyakit.

Pendekatan ini memiliki tujuan untuk memulihkan dan memperkuat

pertahanan pasien dan mengurangi psikis (stress) yang dihadapi.

Terapi ini ditujukan bagi pasien yang membutuhkan bantuan untuk

menghadapi rasa bersalah ,malu,dan,kecemasan dan dalam menghadapi
frustasi,atau tekanan eksternal yang mungkin terlalu kuat untuk dihadapi.

Metoda terapi supportif

1.Kepemimpinan yang kuat,hangat,ramah

2.Pemuasan kebutuhan ketergantungan

3.Mendukung perkembangan kemandirian

4.membantu mengembangkan sublimasi yang menyenangkan (contohnya

hobi).

5.Istirahat dan penghiburan yang kuat.

6.Menghilangkan ketegangan eksternal jika mungkin.

7.Perawatan dirumah sakit jika diindikasikan.

8.Medikasi untuk menghilangkan gejala.

9.Bimbingan dan nasehat dalam menghadapi masalah sekarang.

61
 Cara ini membantu pasien merasa aman diterima, terlindungi,
terdorong, dan aman juga tidak merasa cemas yang berelebihan. Sebelum
memberikan obat sebagai terapi, harus diperhatikan perubahan pola hidup
untuk mendukung kerja obat yang diberikan meliputi SEEDS :

1.Sleep hygiene (Tidur yang cukup dengan jadwal teratur)

2. Eating schedules ( Makan bergizi dan teratur).

3,Exercise regimen (Olahraga teratur).

4.Drinking water (Minum air yang cukup).

5.Stress reduction (Kurangi stress).

o Nonselective COX inhibitory

Nonselective NSAID kerjanya menghambat keduanya; enzim COX-1

(constitutive) dan COX-2 (inducible) secara signifikan. COX-1 berperan
pada aggregasi platelet, hemostasis dan perlindungan mukosa lambung.
Sedangkan COX-2 berperan dalam nyeri, inflamasi dan demam. Dengan
perannya menghambat kedua enzim tersebut maka nonselective NSAID
dikenal sebagai NSAID tradisional. Sesungguhnya ada penemuan varian
baru COX-3 yang memperlihatkan mekanisme kerja sentral primer oleh
asetaminofen dan antipiretik lainnya yang menurunkan nyeri dan demam.
Namun hubungan tepat antara COX-3 dan asetaminofen tak jelas.

Obat-obat yang termasuk nonselective NSAID dapat digunakan peroral,

atau parenteral dan penggunannya bermanfaat sebagai multimodal
analgesi pada kombinasinya dengan opioid. Nonselective NSAID yang
tersedia tanpa resep adalah aspirin, ibuprofen, asetaminofen, asam
mefenamat dan lain-lain.

Obat-obat yang termasuk golongan non selective NSAID adalah sebagai

berikut :

• Derivat asam salisilat dan derivatnya seperti aspirin, sodium

salisilat, , salsalate, diflunisal, sulfasalazine, olsalazine.

• Derivatives para-aminofenaol seperti asetaminofen.

62
 • Indole & indene asam asetat : indometasin, sulindak.

• Heteroaril asam asetat : tolmetin, diklofenak, ketorolak.

• Asam arilpropionil : ibuprofen, naproxen, flurbiprofen, ketoprofen,

fenoprofen, oxaprozin.

• Asam antranili (fenamates) : asam mefenamat, asam meklofenamat

• Asam enolik : oxicams (piroxicam, meloxicam).

• Alkanones : nabumetone.

o Diklofenak

Diklofenak merupakan obaf NSAID yang paling sering digunakan di

Eropa. lnhibitor COX-2 selektif Iumirakoksib merupakan analog
diklofenak

SIFAT FARMAKOLOGIS

Diklofenak mempunyai aktivitas analgesik, antipiretik d an antiinflamasi.

Diklofenak dapat menurunkan konsentrasi intraseluler asam amino bebas
dalam leukosit, kemungkinan dengan mengganggu pelepasan atau
ambilannya. Se/ekfivltas diklofenak terhadap C0X-2 menyerupai
se/ekoksib. Studt pengamatan telah dilakukan untuk mengetahui
kemungkinan risiko kardiovaskular akibat penggunaan terapi diklofenak
secara terus menerus.

FARMAKOKINETIK

Diklofenak diabsorpsi cepat, terikat kuat dengan protein, dan waktu

paruhnya pendek. Obat ini mengatami efek lintas-pertama yang besar,
hanya sekitar 50% diklofenak tersedia secara sislemik. Diklofenak
terakumulasi dalam cairan sinovial sesudah pemberian oral. Hal ini
menjelaskan mengapa durasi efek terapeutiknya tebih lama daipada
waktu paruh plasma. Diklofenak dimetabolisme di hati oleh seiumlah
subfamili CYP2C menjadi 4-hidroksidiklofenak, suatu metabolit utama,
dan bentuk terhidroksilasi lainnya, sesudah mengalami glukuronidasi dan
63
 sulfasi, metabolitnya diekskresikan dalam urine (65%) dan empedu
(35%),

PENGGUNAAN TERAPEUTIK

Diklofenaktelah disetuiui diAS untuk pengobatan simto' matik jangka

panjang pada aftritis reumatoid, osteoarlitis, dan spondilitisankilosa (a0-
200 mg dalam dosls ferbagr). Obat ini tersedia dalam tiga formulasi:
garam kalium /epas-sedang (cnrtruu), bentuk lepas-tunda (votraaw,
voLTARoL [ux]) dan bentuk lepas-diperpaniang (votrnnwxn),
Diklofenak juga berguna untuk terapi iangka pendek nyeri
muskuloskeletal akut, nyeri pascaoperatif, dan dismenorea. Diklofenak
juga tersedia dalam kombinasi dengan misoprostol, suatu analog PGE,
(aarnaorrc). Larutan oftalmik diklofenak tersedia untuk pengobatan infla'
masi pascaoperasi setelah ekstraksi katarak.

EFEK MERUGIKAN YANG UMUM

Diklofenak menyebabkan efek samping (terutama Gl) pada -20% pasien,

dan -2% pasien menghentikan pengobatan. Peningkatan transaminase
hepatik yang cukup reversibel dalam plasma teriadi pada 5-15% pasien,
Transaminase harus diperiksa pada B minggu peftama sesudah terapi
diklofenak, dan obat ini harus dihentikan bila terdapat kadar abnormal
atau bila timbul geiala atau tanda efek merugikan, Efek diklofenak yang
tidak diinginkan tainnya melipufi efek SSB ruam, reaksi aleig| retensi
cairan, dan edema, dan iarang teriadi gangguan fungsi ginjal. Obat ini
tidak dianiurkan untuk anak-anak, ibu menyusui, atau wanita hamil,
Sesuai dengan ke'cenderungannya terhadap COX-Z, dan tidak sepefti ibu'
profen, diklofenak tidak mengganggu efek antiplatelet aspirin.
Berdasarkan pengamatan ini, diklofenak bukan merupakan alternatif yang
cocok untuk inhibitor COX-2 selektif pada individu yang mempunyai
risiko penyakit kardiovaskular atau serebrovaskuIar.

o Ibuprofen

64
 lbuprofen tersedia dalam tablet 200-800 mg; hanya tabtet 200 mg (navu,
uornw, Nupntu, dan lain-lain) yang dapat diperoleh tanpa resep. Dosis
hingga 800 mg empat kaliseharidapat digunakan untuk pengobatan aftritis
reumatoid dan osteoartritis, telapl dosrs yang lebih rendah juga sering
memadai, Dosis yang biasa digunakan untuk nyeri ringan-sampaisedang,
seperlidismenorea pimer, adalah 400 mg setiap 4-6 jam bila diperlukan,

FARMAKOKINETIKA

lbuprofen diabsorpsi dengan cepat, terikat kuat dengan protein, dan

mengalami metabolisme hepatik (90% dimetabolisme menjadi derivat hid
roksilat atau karboksilat) dan metabotitnya dieksresi diginjal. Waktu
paruh sekitar 2 jam. Keseimbangan yang lambat dengan ruang sinovial
berarti bahwa efek antiaftitis dapat bertahan setelah kadar plasma
menurun. Pada hewan percobaan, ibuprofen dan metabolitnya dapat
melewati ptasenta,

EFEK MERUGIKAN YANG UMUM

lbuprofen ditoleransi lebih baik daripada aspiin dan indometasin serta

telah digunakan pada pasien dengan riwayat intoleransi g astrointestinal
terhad ap N SAI D tain. Meskipun demikian, 5-15% pasien mengalami
efek samping Gl. Efek merugikan Iain yang jarang terjadiyaitu
trombositopenia, ruam, sakit kepala, pening, pandangan kabur, dan pada
beberapa kasus ambliopia toksik, retensi cairan, dan edema. Pasien yang
mengalami gangguan penglihatan harus menghentikan penggunaan
ibuprofen. Ibuprofen kadang-kadang dapat digunakan pada wanita
hamil;tetapi perhatian harus diberikan pada penggunaan trimester ketiga.
Eksresi melalui ASI minima[ sehingga ibuprofen juga dapat diberikan
dengan hati-hati pada wanita menyusui.

o Piroxicam

SIFAT FARMAKOLOGIS

65
Piroksikam efektif sebagai senyawa antiinflamasi, Obat ini dapat
menghambat aktivasi neutrofil, mempelihatkan kemampuannya
menghambat COX secara independen. Sekitar 20% pasien mengalami
efek samping dengan piroksikam, dan 5% pasien menghentikan
pengobatan karena efek ini.

FARMAKOKINETIKA DAN METABOLISME

Piroksikam dlabsorpsi se/uruhnya setelah pemberian oral dan mengalami

resirkulasi enterohepatik; konsentrasi puncak dalam plasma terjadi dalam
2-4 jam (Tabel 26-1). Makanan dapat memperlambat absorpsl. Perkiraan
waktu paruhnya beruariasi; rata-rata -50 jam. Sefe/ah dlabso rpsi,
piroksikam terikat protein plasma secara eksfensif (99%). Konsentrasi
dalam plasma dan cairan sinovial sama pada keadaan tunak (yakn| setelah
7-12 hari). Kurang dari 5% obat dieksresi dalam urine dalam bentuk tidak
berubah. Transformasi metabolik utamanya adalah hidroksilasi yang
diperantarai oleh CYP menjadi bentuk metabolit inaktif dan konjugat
glukuronidanya.

PENGGUNAAN TERAPEUTIK

Piroksikam (ruorur) disetujui di AS untuk pengobatan artritis reumatoid

dan osteoartritis. Karena pencapaian keadaan tunaknya yang teftunda (7-
12 hari), obat ini mempunyai onset kerja yang lambat dan kurang cocok
untuk analgesia akut, tetapi telah digunakan untuk pirai akut. Piroksikam
dapat mengurangi eksresi litium di ginjal hingga ke tingkat yang
signifikan secara k/rnls, Dosls harian biasanya 20 mg.

 Tera
- Cedera pada jaringan akibat kontak dengan panas, api, bahan
kimia, listrik, atau radiasi.
- Luka bakar adalah respon dari kulit dan jaringan subkutan
terhadap thermal injury
- Burn is generic term used to describe cutaneous injury resulting
from thermal, chemical, or electrical environmental cause

66
 Epidemiologi

- South – East Asia 11,6% kematian /100.000 populasi per tahun

- Eastern Mediterranean 6,4% kematian /100.000 populasi per tahun

- Africa 6,1% kematian /100.000 populasi per tahun (95% terjadi pada
orang-orang yang mayoritas ekonominya rendah dan 1% kematian
/100.000 populasi per tahun pada orang-orang yang ekonominya di
atas rata-rata)

67
o Patogenesis
Pathogenesis migraine

68
o Patofisiologi

69
o Patomekanisme
o Patomekanisme Migraine
o
o
o
Mrs. Mini ♀ 32 y.o
o
o
Around menstrual period o Idiopatic cause
o
o
Kadar estrogen meningkat
o Trigerring gelombang
depolarisasi yang diikuti
o
dengan perubahan blood
Estrogen influence o flow -> CSD (Cortical
synthesis dari NO Spreading Depression)

Gelombang menyebar ke
anterior dari occipital lobe

Menyebabkan pelepasan NO,

H+, K+ ke ekstravaskuler

Meningeal nociceptor teraktivasi

(terletak pada pembuluh darah
dura mater) bagian dural vessel di
innervasi oleh CN V (trigeminal)

Trigeminal neuron di dural

vessel realese (CGRP,
subtansi P, neurokinin A)

Sterile neurogenik inflamasi

70
 Sterile neurogenik
inflamasi

Vasodilatasi fluid
Penurunan ambang ekstravasation
batas nyeri

Normal pulsasi meningkatkan

intravaskuler

Transmisi nyeri ke bagian

central

Hypersensitivitas Sinaps di ganglion

cabang trigeminal di trigeminal
opthalm
Thalamu Nukleus traktus
Photophob s solitarius
ia
Korteks
Mual dan
serebri
muntah
Persepsi
nyeri

Patomekanisme Somatisasi

Psikososial

Somatisasi

4 pain 2 1 sexual 1
symptoms gastrointestinal symptoms pseudoneurological
at different symptoms (irregular symptoms
site (head, (nausea, menstruation) (numbness on arm
back, wrist, diarrhea) and leg)
ankle joints)

71
 BAB III

PENUTUP

BHP

 Memberitahu dan menjelaskan beberapa hal kepada pasien mengenai

penyakit yang dideritanya, yaitu “migraine headache” dan “somatoform”
 Menjelaskan kepada pasien mengenai treatment yang harus dilaksanakan
sesuai dengan penyakitnya tersebut
 Mengingatkan dan meminta pasien untuk menghindari faktor pemicu yang
dapat menyebabkan penyakitnya sepert stress
 Mengingatkan pasien untuk lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT
 Menyarankan pasien untuk mengambil cuti agar dapat membantu diri pasien
untuk refreshing terlebih dahulu
 Menyarankan pasien untuk menceritakan keluh kesahnya kepada orang yang
dipercayainya dan membantu mencoba mencari solusinya agar masalah tidak
dipendam seorang diri hingga dapat menyebabkan stress

IIMC

Bismillahirrahmanirrahim
“Allah tidak membebani seseorang melainkan sesuai dengan kesanggupannya....”

(QS. Al-Baqarah:286)

“(yaitu) orang-orang yang beriman dan hati mereka manjadi tenteram dengan
mengingat Allah. Ingatlah, hanya dengan mengingati Allah-lah hati menjadi
tenteram.”

(QS. Ar-Ra’d:28)

72
 DAFTAR PUSTAKA

 Kasper, D. L., Hauser, S. L., Jameson, J. L., Fauci A., Longo, D. L., dan
Loscalzo, J., 2015, Harrison's Principles of Internal Medicine 19th Ed.,
The Mc Grawhill Companies,United Statesof America.
 McCance, Kathryn L.; Sue E. Huether; Valentina L. Brashes; Neal S. Rote.
2010. th
 Seely, R.R., Stephens, T.D. & Tate, P. 2007. Essentials of Anatomy and
Physiology. 6th ed. Mc Graw Hill International Edition, Boston: 602.
 Guyton, A. C., Hall, J. E., 2014. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi
12. Jakarta : EGC, 1022
 Hauser, S. L., 2013. Harrison’s Neurology in Clinical Medicine. 3rd ed.
New York: McGraw-Hill Education.
 Katzung, B.G., Masters, S.B. dan Trevor, A.J., 2014, Farmakologi Dasar
& Klinik, Vol.2, Edisi 12, Editor Bahasa Indonesia Ricky Soeharsono et
al., Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
 Tortora, GJ, Derrickson, B. 2012. Principles of Anatomy & Physiology
13th Edition. United States of America: John Wiley & Sons, Inc.

73