Nama/Usia

Tgl Masuk/HR

KU:
OBS: G P A

GINEC: P A
RMENS:
- 1st:
- teratur/ga tiap bulan?:
- brp lama?:
- perdarahan normal/ga? :
- HPHT:
R.Menikah:
- usia?:
- suami usia brp?:
- udh brp lama menikah?:

R.OBS:
- Jenis kelamin?
- thn brp lahir? :
- RS/dirumah/bidan?
- SC/normal?
- BB/PB:

R.Kontrasepsi:
- IUD/Suntik 3 bulan?

R.obat-obatan:

A:

P: