KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

Jl. Gajayana no. 50, Malang 65144 Telepon (0341) 551354, Fax. (0341) 572533

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : FAHMI IDRIS

Nomer Pendaftaran : 201102082

NIM : 200605110166

Fakultas / Jurusan : SAINS DAN TEKNOLOGI / TEKNIK INFORMATIKA

Tempat & Tanggal Lahir : Sumenep, 07 November 2001

Asal Sekolah : SMAN 1 SUMENEP, Kab. Sumenep

Alamat Asal : Masalima, Masalembu, Kab. Sumenep, Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai Mahasiswa Universitas Islam Negeri Maulana Malik
Ibrahim Malang, saya bersedia :

1. Mentaati semua peraturan atau ketentuan yang berlaku di Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim
Malang baik tertulis maupun tidak tertulis;
2. Mengikuti semua kegiatan yang diprogramkan oleh Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang,
baik yang bersifat intelektual, spiritual maupun keterampilan;
3. Bertempat tinggal di Ma’had Sunan Ampel Al-Aly selama satu tahun dengan mentaati semua peraturan dan
mengikuti kegiatan yang diprogramkan oleh Ma’had dan tidak membawa sepeda motor selama di Ma’had;
4. Menjunjung tinggi nama baik Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang baik dalam ucapan,
sikap maupun perilaku sehari-hari baik di dalam maupun di luar kampus;
5. Mendaftar ulang sesuai dengan pilihan Jurusan yang diterima pada pengumuman dan tidak akan pindah ke
Jurusan lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari siapapun dan apabila saya
melanggar pernyataan ini, saya bersedia dikeluarkan / mendapatkan sangsi dari Universitas Islam Negeri Maulana
Malik Ibrahim Malang.

Mengetahui Malang, 09 September 2020

Orang tua/Wali mahasiswa Yang membuat pernyataan,
Materai
6.000,-

................................................. FAHMI IDRIS

Nama & Tanda tangan

Catatan :
Surat Pernyataan ini harap diserahkan pada waktu validasi (daftar ulang mahasiswa)