FORMULIR PERNYATAAN
KESESUAIAN JURUSAN ASAL SLTA CALON MAHASISWA
Demikian surat penyataan ini saya buat bahwa jurusan asal sekolah sesuai dengan program studi yang saya
pilih dan apabila dikemudian hari penyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
baru Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2023/2024.
...................... ......................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id
IDENTITAS MAHASISWA
I. DATA MAHASISWA
1. Nama : ZAHRA YOLANSARI FR-04
2. Nomor Induk Mahasiswa : *)akan diisi oleh patugas
3. Nomor Ujian / Jalur Seleksi : 213-0007 / SMB
TEKNOLOGI PRODUKSI TANAMAN PERKEBUNAN (KAMPUS
4. Program Studi / Jenjang :
BANYUASIN) / D4
5. Tempat / Tanggal Lahir : PALEMBANG / 19 AGUSTUS 2005
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Kewarganegaraan : INDONESIA
8. Agama : ISLAM
9. Golongan Darah :
10. Tinggi dan Berat Badan : cm , kg
11. Alamat : PERUMAHAN GRAHA NUSA PESONA BLOK I NO 6
12. Tahun Masuk : 2023
a. SMA/MA/SMK : SMA NEGERI 11
b. Jurusan Asal : SMA IPA
13. Asal Sekolah : c. Lulus Tahun : 2023
(Diisi pada saat pemutakhiran data setelah
d. Nomor Ijazah :
menjadi mahasiswa aktif)
II. DATA ORANG TUA / WALI MAHASISWA
1. Ayah
a. Nama : FIRMAN SAWIRAN
b. Tempat / Tanggal Lahir : LAHAT / 03 JUNI 1977
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Penghasilan Ortu/Bulan :
f. Alamat : PERUMAHAN GRAHA NUSA PESONA BLOK I NO 6
2. Ibu
a. Nama : VERAWATI
b. Tempat / Tanggal Lahir : PAGARALAM / 09 FEBRUARI 1981
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Penghasilan Ortu/Bulan :
f. Alamat : PERUMAHAN GRAHA NUSA PESONA BLOK I NO 6
..........................................
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id
SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA
1. Saya bersedia mematuhi segala peraturan akademik dan tata tertib mahasiswa Politeknik
Negeri Sriwijaya.
2. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan akademik dan tata tertib yang
berlaku di Politeknik Negeri Sriwijaya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI
1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan tingkah laku Mahasiswa tersebut diatas
2. Bertanggung jawab sepenuhnya bila terjadi kerusakan atau kehilangan barang barang di Politeknik
Negeri Sriwijaya yang disebabkan oleh mahasiswa tersebut diatas.
3. Bila dikemudian hari Pimpinan Polieknik Negeri Sriwijaya menyatakan bahwa anak saya dikeluarkan
dari pendidikan Politeknik Negeri Sriwijaya, karena melanggar Peraturan Akademik Politeknik Negeri
Sriwijaya maka, saya akan menerima keputusan Pimpinan Politeknik Negeri Sriwijaya.
............................
......................
(tanda tangan dan nama terang)
Keterangan:
*) Data Bisa diganti dengan data Ibu / Wali, Ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint dan huruf kapital, Coret yang tidak perlu
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
Adalah Orang Tua / calon mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2023/2024 yang masuk
melalui Jalur Penerimaan SMB Politeknik Negeri Sriwijaya
1. Tidak akan MENGUNDURKAN DIRI sebagai Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya. Apabila
mengundurkan diri maka sekolah asal akan diberi sanksi.
2. Jika mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya dengan alasan apapun,
tidak menuntut pengembalian segala macam biaya yang telah dibayarkan.
3. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester tepat pada waktunya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab
............................................
(tanda tangan dan nama terang)
Keterangan:
*) Data Bisa diganti dengan data Ibu / Wali, Ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint dan huruf kapital, Coret yang tidak perlu
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
............................................
(tanda tangan dan nama terang)
Keterangan:
*) Data Bisa diganti dengan data Ibu / Wali, Ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint dan huruf kapital, Coret yang tidak perlu