KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
Telp 0711-353414 Fax. 0711-355918
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

FORMULIR PERNYATAAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT) FR-02

ORANG TUA / WALI CALON MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Zakariah
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Sultan Moh. Mansyur Lrg. Lebak Keranji RT 08/R

No.
: 085669894839
Telp/HP
adalah Orang Tua/Wali*) dari calon mahasiswa Jalur Ujian Masuk Politeknik Negeri (UMPN) Politeknik
Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2019/2020:

Nama : Tri Ayu Wulandari

No Peserta UMPN : 060-21304
Prodi / Jenjang : D3 - Administrasi Bisnis
Asal Sekolah : SMK Negeri 3 Palembang
Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Setuju dengan penetapan Uang Kuliah Tunggal (UKT) per semester sebesar Rp. 1.420.000 (UKT
Kelompok III)
2. Apabila anak saya mengundurkan diri setelah registrasi ulang, maka biaya yang telah disetorkan tidak
akan diminta kembali.
3. Bersedia mematuhi semua peraturan yang berlaku selama masa pendidikan.

Palembang, 30 Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali*)

Materai Rp. 6000

......................
Catatan:
Ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint dan huruf kapital
*) Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
Telp 0711-353414 Fax. 0711-355918
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

FORMULIR PERNYATAAN FR-03

KESESUAIAN JURUSAN ASAL SLTA CALON MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Tri Ayu Wulandari

Tempat / Tanggal Lahir : Palembang / 11 Mei 2001
Alamat : Jl. Sultan Moh. Mansyur Lrg. Lebak Keranji RT 08/RW 03 No. 052

Dengan ini menyatakan adalah benar bahwa saya berasal dari:

Sekolah : SMK Negeri 3 Palembang

Nomor Induk Siswa Nasional : 0011535018
Jurusan di sekolah : Akuntansi
Alamat sekolah : Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang

Demikian surat penyataan ini saya buat bahwa jurusan asal sekolah sesuai dengan program studi yang saya
pilih dan apabila dikemudian hari penyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
baru Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2019/2020.

Palembang, 30 Juni 2019

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Orang tua/wali

Materai Rp. 6000

...................... ......................