KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

FORMULIR PERNYATAAN
KESESUAIAN JURUSAN ASAL SLTA CALON MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, FR-03

Nama : MUHAMMAD RIZA RAMDHONI AL KAMAL

Tempat / Tanggal Lahir : PALEMBANG / 07 NOVEMBER 2003
: GRIYA RAFI RESIDENT BLOK D NO.6 RT.88 RW.008 TALANG
Alamat
KELAPA

Dengan ini menyatakan adalah benar bahwa saya berasal dari:

Sekolah : SMK NEGERI 2 PALEMBANG

Nomor Induk Siswa Nasional : 0037870003

Jurusan di sekolah : Teknik Instalasi Tenaga Listrik

Alamat sekolah : Kec. Ilir Timur 1 , Kota Palembang , Prop Sumatera Selatan

Demikian surat penyataan ini saya buat bahwa jurusan asal sekolah sesuai dengan program studi yang saya
pilih dan apabila dikemudian hari penyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
baru Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2022/2023.

Palembang, 03 Agustus 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Orang tua/wali

Materai Rp. 10.000

...................... ......................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

IDENTITAS MAHASISWA

I. DATA MAHASISWA
1. Nama : MUHAMMAD RIZA RAMDHONI AL KAMAL FR-04
2. Nomor Induk Mahasiswa : *)akan diisi oleh patugas
3. Nomor Ujian / Jalur Seleksi : 033-0070 / SBMPN
4. Program Studi / Jenjang : TEKNIK TELEKOMUNIKASI / D3
5. Tempat / Tanggal Lahir : PALEMBANG / 07 NOVEMBER 2003
6. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
7. Kewarganegaraan : INDONESIA
8. Agama : ISLAM
9. Golongan Darah : A
10. Tinggi dan Berat Badan : 173 cm , 63 kg
11. Alamat : GRIYA RAFI RESIDENT BLOK D NO.6 RT.88 RW.008 TALANG KELAPA
12. Tahun Masuk : 2022
a. SMA/MA/SMK : SMK NEGERI 2 PALEMBANG
b. Jurusan Asal : Teknik Instalasi Tenaga Listrik
13. Asal Sekolah : c. Lulus Tahun : 2022
d. (Diisi pada saat pemutakhiran data setelah
Nomor Ijazah :
menjadi mahasiswa aktif)
II. DATA ORANG TUA / WALI MAHASISWA
1. Ayah
a. Nama : MUSTAFA KAMAL
b. Tempat / Tanggal Lahir : PRABUMULIH / 13 JUNI 1968
c. Pendidikan : D3
d. Pekerjaan : Satpam
e. Penghasilan Ortu/Bulan : Rp 2.050.000
f. Alamat : GRIYA RAFI RESIDENT BLOK D NO.6 RT.88 RW.008 TALANG KELAPA
2. Ibu
a. Nama : PUSPITASARI
b. Tempat / Tanggal Lahir : SUNGAI PINANG / 22 FEBRUARI 1973
c. Pendidikan : D3
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Penghasilan Ortu/Bulan : Rp 500.000
f. Alamat : GRIYA RAFI RESIDENT BLOK D NO.6 RT.88 RW.008 TALANG KELAPA

Palembang, 03 Agustus 2022

..........................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : FR-05

Nama : MUHAMMAD RIZA RAMDHONI AL KAMAL

Tempat / Tanggal Lahir : PALEMBANG / 07 NOVEMBER 2003
Jurusan/Prodi : TEKNIK TELEKOMUNIKASI(D3)
Jenis Kelamin : Laki - Laki
GRIYA RAFI RESIDENT BLOK D NO.6 RT.88 RW.008
Alamat :
TALANG KELAPA
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia mematuhi segala peraturan akademik dan tata tertib mahasiswa Politeknik
Negeri Sriwijaya.
2. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan akademik dan tata tertib yang
berlaku di Politeknik Negeri Sriwijaya.

Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 03 Agustus 2022

Mengetahui, Yang Menyatakan
Orang Tua/Wali

Materai Rp. 10.000

............................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini FR-06

Nama *) : MUSTAFA KAMAL
Hubungan Keluarga *) : AYAH
Tempat/ Tanggal Lahir *) : PRABUMULIH / 13 Juni 1968
Pekerjaan *) : SATPAM
Jenis Kelamin *) : PRIA
: GRIYA RAFI RESIDENT BLOK D NO.6 RT.88 RW.008 TALANG
Alamat *)
KELAPA
adalah Orang Tua / Wali dari mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya ;

Nama : MUHAMMAD RIZA RAMDHONI AL KAMAL

Tempat/ Tanggal Lahir : PALEMBANG / 07 NOVEMBER 2003
Prodi : TEKNIK TELEKOMUNIKASI (D3)
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
: GRIYA RAFI RESIDENT BLOK D NO.6 RT.88 RW.008 TALANG
Alamat
KELAPA
dengan ini menyatakan bahwa

1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan tingkah laku Mahasiswa tersebut diatas
2. Bertanggung jawab sepenuhnya bila terjadi kerusakan atau kehilangan barang barang di Politeknik
Negeri Sriwijaya yang disebabkan oleh mahasiswa tersebut diatas.
3. Bila dikemudian hari Pimpinan Polieknik Negeri Sriwijaya menyatakan bahwa anak saya dikeluarkan
dari pendidikan Politeknik Negeri Sriwijaya, karena melanggar Peraturan Akademik Politeknik Negeri
Sriwijaya maka, saya akan menerima keputusan Pimpinan Politeknik Negeri Sriwijaya.

Palembang, 03 Agustus 2022

Mengetahui, Yang Menyatakan
Calon Mahasiswa Orang Tua/Wali,

Materai Rp. 10.000

............................
......................
(tanda tangan dan nama terang)

Keterangan:
*) Data Bisa diganti dengan data Ibu / Wali, Ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint dan huruf kapital, Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : FR-07

Nama *) : MUSTAFA KAMAL

GRIYA RAFI RESIDENT BLOK D NO.6 RT.88 RW.008
Alamat *) :
TALANG KELAPA

Adalah Orang Tua / calon mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2022/2023 yang masuk
melalui Jalur Penerimaan SBMPN Politeknik Negeri Sriwijaya

Nama : MUHAMMAD RIZA RAMDHONI AL KAMAL

No. Registrasi Ulang : 033-0070
Lulus di Program Studi : TEKNIK TELEKOMUNIKASI (D3)
Asal Sekolah : SMK NEGERI 2 PALEMBANG
GRIYA RAFI RESIDENT BLOK D NO.6 RT.88 RW.008 TALANG
Alamat :
KELAPA
Email : mriza0202@gmail.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa putra/putri kami yang sudah melakukan pendaftaran ulang (registrasi)
sebagai Mahasiswa Baru Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2022/2023, bersedia untuk :

1. Tidak akan MENGUNDURKAN DIRI sebagai Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya. Apabila
mengundurkan diri maka sekolah asal akan diberi sanksi.
2. Jika mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya dengan alasan apapun,
tidak menuntut pengembalian segala macam biaya yang telah dibayarkan.
3. Membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester tepat pada waktunya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab

Palembang, 03 Agustus 2022

Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali
Materai Rp. 10.000

............................................
(tanda tangan dan nama terang)
Keterangan:
*) Data Bisa diganti dengan data Ibu / Wali, Ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint dan huruf kapital, Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

PADA KEGIATAN PENDIDIKAN DASAR KEDISIPLINAN (DIKSARLIN)
YANG DIIKUTI CALON MAHASISWA BARU
TAHUN 2022
FR-08
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama *) : MUSTAFA KAMAL

Alamat *) : GRIYA RAFI RESIDENT BLOK D NO.6 RT.88 RW.008 TALANG KELAPA
Orang tua/wali dari Calon Mahasiswa :

Nama : MUHAMMAD RIZA RAMDHONI AL KAMAL

No. Registrasi Ulang : 033-0070
Lulus di Program Studi : Teknik Telekomunikasi (D3)
Alamat : GRIYA RAFI RESIDENT BLOK D NO.6 RT.88 RW.008 TALANG KELAPA
Email : mriza0202@gmail.com
Telepon : 085161330945
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Anak saya tersebut diatas sehat jasmani dan rohani.
2. Saya memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti kegiatan Diksarlin tahun 2022, sesuai dengan Peraturan
Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya No.1 Tahun 2018 tentang Peraturan Akademik dan Tata Tertib Mahasiswa Politeknik Negeri
Sriwijaya.
3. Saya telah memahami dan mengetahui Peraturan Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya Nomor 2 Tahun 2019 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pendidikan Dasar Kedisiplinan Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya pada Pasal 22 sebagai berikut:
(1) Kelulusan peserta kegiatan Diksarlin dikategorikan sebagai berikut:
a. Lulus;
b. Lulus bersyarat; dan
c. Tidak lulus
(2) Kategori lulus ditetapkan jika peserta memenuhi kehadiran kegiatan Diksarlin secara penuh dan kewajiban sebagaimana dimaksud
pada pasal 15
(3) Kategori lulus bersyarat diklasifikasikan atas:
a. Lulus bersyarat kategori ringan, ditetapkan jika 1 (satu) kali tidak mengisi daftar kehadiran dan/atau tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana dimaksud pada Pasal 15;
b. Lulus bersyarat kategori sedang, ditetapkan jika 2 (dua) kali tidak mengisi daftar kehadiran dan/atau tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana dimaksud pada Pasal 15;dan
c. Lulus bersyarat kategori berat, ditetapkan jika 3 (tiga) kali tidak mengisi daftar kehadiran atau dalam satu hari dengan alasan izin
atau sakit dan/atau tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud pada Pasal 15
4. Kategori tidak lulus, ditetapkan jika tidak hadir lebih dari 1 (satu) hari penuh dan/atau tidak memenuhi kewajiban sebagaimana
dimaksud pada Pasal 15.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab

Palembang, 03 Agustus 2022

Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali
Materai Rp. 10.000

............................................
(tanda tangan dan nama terang)
Keterangan:
*) Data Bisa diganti dengan data Ibu / Wali, Ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint dan huruf kapital, Coret yang tidak perlu