PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 PALEMBANG
Jalan Demang Lebar Daun Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon. 0711-352630 Faksimile. 0711-310929 Palembang 30128
E-mail: smknegeri2palembang@gmail.com website: www.smkn2palembang.sch.id

IDENTITAS SISWA PESERTA PRAKTIK KERJA LAPANGAN ( MAGANG )

PHOTO
Hitam Putih
3x4
(2 lbr)

Nama Siswa :Rizki Putra Ramadhani

NISN / NIS : 0052096455/
Tempat, tanggal lahir : Palembang 20 Oktober 2005
Kelas : XI DPIB 1
Program Keahlian : Teknik Konstruksi dan Properti
Kompetensi Keahlian : Desain Pemodelan dan Informasi Bangunan (DPIB)
Alamat : Jalan Irigasi Lr/gg Persatuan III
Nomor 30153 RT49 RW14 Kelurahan Srijaya
Kecamatan Alang Alang Lebar Kota Palembang
Nomor Telepon/HP : 083176067207

Orang yang dapat dihubungi sewaktu-waktu jika diperlukan :

Nama*) : Peri Prengki Ruslan

Hubungan : ayah
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jalan Irigasi Lr/gg Persatuan III
Nomor 30153 RT 49 RW 14 Kelurahan Srijaya
Kecamatan Alang Alang Lebar Kota Palembang
Nomor Telepon/HP : 082186818313

Demikian identitas ini saya isi sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Palembang, ……………. 2021

Mengetahui Siswa,

………………………. …………………………
Orang tua / Wali
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 PALEMBANG
Jalan Demang Lebar Daun Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon. 0711-352630 Faksimile. 0711-310929 Palembang 30128
E-mail: smknegeri2palembang@gmail.com website: www.smkn2palembang.sch.id

SURAT IZIN / PERNYATAAN ORANG TUA

TENTANG SISWA PRAKTIK KERJA LAPANGAN ( MAGANG )
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Peri Prengki Ruslan
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : : Lorong Persatuan III,Srijaya,Kecamatan Alang Alang Lebar
No.Telpon/Hp : 082186818313
Sebagai orang tua / wali siswa dari :
Nama : Rizki Putra Ramadhani
NIS :
Tempat, tgl lahir: Palembang 20 Oktober 2005
Kelas : XI DPIB 1
No.telpon/HP : 083176067207
dengan ini kami selaku siswa dan orang tua / wali siswa tersebut diatas menyatakan :
1. Menyetujui ketetapan Kepala Sekolah tentang siswa Praktik Kerja Lapangan (Magang).
2. Menyetujui larangan merokok/menghisap narkoba atau barang aditif lainnya.
3. Menyetujui semua ketentuan dan ketetapan kerja perusahaan / Industri.
4. Menanggung sendiri biaya transport pulang-pergi, makan dan semua biaya yang diperlikan selama
mengikuti kegiatan pembelajaran PKL ( M a g a n g ) di perusahaan/Industri.
5. Menanggung s endiri biaya pengobatan bila dibutuhkan perawatan dokter dan bersedia mengikutkan anak
saya dalam program asuransi.
6. Tidak akan menuntut pada perusahaan/indutri dan SMKN 2 Palembang bila siswa tersebut mengalami
kecelakaan kerja.
7. Tidak a k a n menuntut meminta upah/uang saku pada perusahaan tempat magang / PKL
8. Bersedia mengganti seluruh kerugian kerusakan dan kehilangan peralatan ditempat praktik (magang) yang
diakibatkan oleh kelalaian siswa.
9. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tempat magang / PKL.
10. Bersedia dikeluarkan dari SMKN 2 Palembang, apabila anak saya dikeluarkan dari perusahaan atau
indutri tempat magang (PKL) karena melakukan pelanggaran aturan/tindak pidana yang telah memperoleh
kedudukan hukum tetap..
11. Menyetujui melaksanakan Praktek Kerja Lapangan (Magang) pada masa new normal Covid-19 dan tetap
mematuhi Protokol Kesehatan yaitu memakai masker, mencuci tangan, memakai hand sanitizer, menjaga
jarak, dan pengukuran suhu badan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, ………………… 2021

Siswa, Orang tua/wali siswa,

Materai
6000
____________ _______________

Mengetahui
Kepala Sekolah,

Rafli, S. Pd., M. Pd
NIP 196511111990031009