PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 PALEMBANG
Jalan Demang Lebar Daun Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon(0711) 352630 Faksimile (0711) 310929 Palembang 30128
E-mail: smknegeri2palembang@gmail.com Website: www.smkn2palembang.sch.id

FORMULIR CALON PESERTA UJIAN

SMK NEGERI 2 PALEMBANG
TAHUN 2022 / 2023
1. Nama Siswa ( sesuai dengan STTB SLTP ) : Muhammad Rafa Aditya
2. Kelas / Kompetensi Keahlian : XII DPIB 2 / DPIB
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. NIS / NISN : 38598 / 0052598312
5. Agama : Islam
6. Tempat / Tanggal Lahir : Palembang / 4 Oktober 2005
7. Alamat Siswa : Jalan Belabak No. 69, RT. 043, RW. 009,
Kel. 3 Ilir, Kec. Ilir Timur II, Palembang
Kode Pos 30116
8. Jarak Tempuh Dari Rumah ke Sekolah : 7,2 Km
9. Transportasi Ke Sekolah : Motor
10. Jumlah Saudara Kandung : Satu
11. Hobi : Menggambar
12. Cita - cita : Arsitek
13. Nama Ayah : Muhammad Dencik
14. Pendidikan : SLTA/Sederajat
15. Pekerjaan : Wirausaha
16. Penghasilan / Gaji : 2.500.000
17. Nama Ibu : Linda
18. Pendidikan : SLTA / Sederajat
19. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
20. Penghasilan / Gaji :
21. Nomor Seri Ijazah / STTB SLTP : DN-11/D-SMP/13/1832570
22. Nomor Seri dan Nomor Peserta SKHU SLTP :
Harus ditulis dengan huruf cetak atau diketik
Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Palembang,
Mengetahui : Yang membuat data
Orang Tua Siswa

Muhamad Dencik Muhammad Rafa Aditya

CATATAN :
1. Menyerahkan foto copy Ijazah / STTB SLTP sebanyak 3 lembar dan 2 lembar SKHU.
2. Menyerahkan Pas Foto 3 x 4 cm 8 lembar dan 2 x 3 cm 6 lembar dengan ketentuan :
Warna Foto : Berwarna / Pakaian : Seragam Sekolah
( Foto yang terbaru )
3. Menyerahkan Map Plastik ( Transparan) 1 buah.
4 Diserahkan kepada Wali Kelas masing-masing paling lambat 09 September 2022

Tempat Menempel Foto

2x3 2x3 2x3 3x4 3x4 3x4