FORMULIR PENDAFTARAN

DARUL ARQAM MADYA NASIONAL (DAMNAS)

PC IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KOTA BANDAR LAMPUNG 2021

DITUJUKAN KEPADA :

DARUL ARQAM MADYA NASIONAL (DAMNAS)

PC IMM KOTA BANDAR LAMPUNG

Jl. Zainal Abidin Pagar Alam No. 14 Bandar Lampung Tlp. 0878-9549-7912 (Viola
Amiswari) 082390675421 (Gilas)
damlid.badarlampung@gmail.com @imm.bandarlampung
CALON PESERTA

NAMA LENGKAP : Dian Okta Dewi

NIA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Buay Nyerupa, 09 Oktober 2000
DELEGASI : PK IMM FISIP UM Lampung
NOMOR HP : 082269820652

DARUL ARQAM MADYA NASIONAL (DAMNAS)

PC IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KOTA BANDAR LAMPUNG 2021

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Dian Okta Dewi
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Buay Nyerupa, 09 Oktober 2000
Alamat Sekarang : Gunung Terang, Bandarlampung
No.telp./Hp : 082269820652
Alamat e-mail : dianoktadewi@gmail.com
Golongan Darah :

Delegasi : PK IMM FISIP UM LAMPUNG

Universitas : UM LAMPUNG
Fakultas : FISIP
Prodi/Jurusan : Ilmu Pemerintahan

Riwayat Pendidikan Formal & Non formal:

Pendidikan
Tahun Lulus
Jenjang Instansi
SD SDN 3 Buay Nyerupa 2012
SMP SMPN 1 Sukau 2015
SMA SMAN 1 Sukau 2018
PT Universitas Muhammadiyah Lampung -

Riwayat Organisasi / Lembaga:

Organisasi / Lembaga Jabatan Tahun
1. PK IMM FISIP UM Lampung Sekum 2020-2021
2. Korkom UM Lampung Sekum 2021-2022
3. Sekretaris Bidang
Hmps UM Lampung 2020-2021
PSDM
4.
5.

Perkaderan IMM, Muhammadiyah, & Ortom setingkat yang pernah diikuti:

Perkaderan Tahun Tempat
1. Darul Arqam Dasar 2019 PW Muhammadiyah Lampung
2.
3.
4.
5.

Pelatihan lain / training yang pernah diikuti:

Pelatihan Tahun Penyelenggara
1. Publik Speaking 2021 UM Lampung
2. Kewirausahaan 2021 UM Lampung
3. Diksus IMMawati 2021 UM Lampung
4.
5.

Karya yang pernah dipublikasi* :

Nama/judul karya Tahun Penerbit/media
1.
2.
3.
4.
5.
*jika anda adalah editor, cantumkan keterangan (editor). Contoh : Matinya Demokrasi
(editor)

Buku yang pernah dibaca & pernah diresume:

Tahun
Judul Pengarang
terbit
1.
2.
3.
4.
5.
Kemampuan Baca Alquran? :
a. SangatBaik
b. Baik
c. Sedang
d. Kurang
e. TidakBisa

Kemampuan Hafalan Alqur’an? :

a. Kurang dari 1 Juz
b. 1-2 Juz
c. 2-5 Juz
d. 5 - 10 Juz
e. 10 -20
f. 20 – 30 Juz

Apakah anda bisa membaca kitab Arab (tanpa harakat)? :

a. Bisa
b. Kurang lancar
c. Tidak Bisa

Target yang ingin diraih dalam DAM

Mengembangkan Karakter danb Kepribadian Sebagai Kader IMM yang sebenar benarnya
Motivasi mengikuti DAM
Mampu lebih berkontribusi untuk IMM

05 November 2021

Dian Okta Dewi

 PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KOTA BANDAR LAMPUNG

Jl. Zainal Abiin Pagar Alam No. 14 Bandar Lampung Tlp. 0878-9549-7912 (Viola
Amiswari) 082390675421 (Gilas)
damlid.badarlampung@gmail.com @imm.bandarlampung

BLANGKO KELENGKAPAN SYARAT ADMINISTRASI

(DIISI OLEH PANITIA)

NAMA LENGKAP : Dian Okta Dewi

NIA :-
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Buay Nyerupa, 09 Oktober 2000
DELEGASI : PK IMM FISIP UM LAMPUNG
NOMOR HP : 082269820652

Kelengkapan
No Berkas Calon peserta Ket
Ada Tidak
Tahap I
1 Formulir Pendaftaran dan Surat Kesanggupan
2 Surat Mandat
3 Syahadah DAD/Surat Keterangan DAD
4 Foto 3 x 4 (2 lbr)
Tahap II
1 Essay
Tahap III
1 SWP
2 SWO
3 Screening Test

*Sebagai gambaran kelengkapan yang harus dipenuhi peserta

 PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KOTA BANDAR LAMPUNG

Jl. Zainal Abiin Pagar Alam No. 14 Bandar Lampung Tlp. 0878-9549-7912 (Viola
Amiswari) 082390675421 (Gilas)
damlid.badarlampung@gmail.com @imm.bandarlampung

SURAT KESANGGUPAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Dian Okta Dewi

NIA :-
Tempat Tanggal Lahir: Buay Nyerupa, 09 Oktober 2000
Delegasi : PK IMM FISIP UM LAMPUNG

Dengan ini menyatakan kesediaanya untuk mengikuti Darul Arqom Madya Nasional
(DAMNAS) yang diselenggarakan oleh PC IMM BANDAR LAMPUNG secara penuh dari
awal hingga akhir proses perkaderan dan mematuhi peraturan yang ditetapkan.
Demikian surat kesanggupan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

05 November 2021

Dian Okta Dewi