FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PESERTA PELATIHAN INSTRUKTUR DASAR (PID)

PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA
MUHAMMADIYAH KOTA BANDUNG
2021

DITUJUKAN KEPADA:

PANITIA PELATIHAN INSTRUKTUR DASAR (PID)

PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
KOTA BANDUNG
Jl. Kadipaten Raya No. 4 – 6, Antapani, Bandung 40291

CALON
PESERTA

NAMA LENGKAP : Mochammad Aptianopa Nur

NIA : -
TEMPAT, TANGGAL : Garut, 11 November 2001
LAHIR
DELEGASI : Pimpinan komisariat IMM Unisba
NOMOR HP : 082262413838
 PELATIHAN INSTRUKTUR DASAR (PID)
PIMPINAN CABANG IKATAN MAHASISWA
MUHAMMADIYAH
KOTA BANDUNG

FORMULIR PESERTA PID KOTA

BANDUNG 2021

Nama Lengkap : Mochammad Aptianopa Nur

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki

Tempat, tanggal lahir : Garut, 11 November 2001

Alamat Asal : Kp. Narongtong, ds. Mulyasari, kec. Bayongbong

Garut Jawa barat, 44162
Alamat Sekarang : Gg. Jeruk Nanis, Kec. Sukajadi, Kota Bandung,
Jawa Barat, 40163
Alamat e-mail : aptianopanurmochammad@gmail.com

Media Sosial Pribadi : aptiaaan

Hobi : Menyanyi

Golongan Darah :B

Delegasi : Pimpinan komisariat IMM Unisba

Universitas : Institut teknologi Nasional bandung

Fakultas : arsitektur dan desain

Prodi/Jurusan : desain komunikasi visual

 Riwayat Pendidikan Formal & Non formal :

Jenjang Insta Tah

nsi un
TK/RA/B TK PERSIS TAROGONG 2007-2008
A GARUT
SD/MI SDIT PERSIS TAROGONG 2008-2014
GARUT
SMP/MT Ma’had Darul Arqam 2014-2017
S
SMA/MS Ma’had Darul Arqam 2017-2020

PT Institut teknologi nasional 2020-Sekarang

Riwayat Organisasi / Lembaga:

Organisasi/Lembaga Jabat Tah

an un
Korps Qori Remaja PR IPM Anggota 2016-2017
DARUL ARQAM
Korps Qori Remaja PR IPM Sekretaris 2017-2018
DARUL ARQAM
Mozlem Organization Of Art Ketua 2018-2019
PR IPM DARUL ARQAM
Media dan Sosial Anggota 2021- Sekarang
Pemberdayaan PK IMM
UNISBA

Perkaderan IMM, Muhammadiyah, & Ortom setingkat yang pernah diikuti:

Perkaderan Tah Temp

un at
Masa bimbingan calon 2014 Garut
anggota PR ipm darul arqam
Managing Organization PR 2016 Garut
ipm darul arqam
Managing commite PR ipm 2017 Garut
darul arqam
Pelatihan Fasilitator 2018 Garut
Pimpinan Ranting darul
arqam
Pelatihan kader pelajar 2019 Garut
Muhammadiyah pr ipm darul
arqam
Darul arqam dasar unisba 2021 Bandung

Pelatihan lain / training / workshop Non Formal yang pernah diikuti:

Pelatihan Tah penyelenggara

un
Creator Muda Acaademy 2020 Ma’arif institut
Summit
 Karya yang pernah dipublikasi:

Karya Tah Media

un

Buku yang pernah dibaca:

Bu Penu
ku lis

Keterampilan yang dikuasai:

N Keterang
o. an
Editor Video dan photo
1.

2.

3.

4.
Kemampuan Membaca Al-Qur’an :
a. Sangat baik ✓
b. Baik
c. Sedang
d. Kurang
e. Tidak bisa
Kemampuan Hafalan Al-Qur’an :
a. 1 -3 Juz
b. 3 – 5 Juz
c. 10 – 20 Juz
d. 20 – 30 Juz
e. Kurang dari 1 Juz ✓
Apakah anda bisa membaca kitab Arab (tanpa harakat) :
a. Bisa
b. Kurang lancar ✓
c. Tidak bisa

Motivasi Mengikuti PID : Ingin menjadi instruktur yang berkarakter

Motivasi Mengikuti PID di PC

IMM Kota Bandung : Ingin lebih mematangkan potensi diri dalam ranah
keinstrukturan
Harapan Mengikuti PID di PC
: Semoga mendapatkan relasi yang luas, serta
IMM Kota Bandung mematangkan pemahaman tentang keinstrukturan

Bandung , 11 Desember 2021

(Mochammad Aptianopa Nur)

 SURAT KESANGGUPAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap. : Mochammad Aptianopa Nur

Delegasi. : PK IMM UNISBA

Nomor HP. : 08226241383

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menjadi peserta Pelatihan Instruktur Dasar
(PID) Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah PC IMM Kota Bandung secara penuh dari
awal hingga akhir pada 22-25 Desember 2021. Dan selama proses perkaderan akan
mematuhi peraturan yang ditetapkan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya dan saya bersedia untuk dituntut secara hukum
apabila pernyataan yang saya buat ini adalah tidak benar.

Bandung, 11 Desember 2021

Peserta

(Mochammad Aptianopa Nur)