PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 12 DEPOK
Jl. Banjaran Pucung Kel. Cilangkap Tapos Kota Depok Jawa Barat Tlp (021) 8764586
Website: http://smpn12depok.sch.id E-mail : smpnnegeri12@gmail.com NPSN:20229083

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3 /210 / Kesis / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mu’awanah, M.Pd

NIP : 19670313 199103 2 011
Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD RIZKY

Tempat, Tanggal Lahir : Bogor , 17 Mei 2009
NISN : 0097776489
Kelas : VII.8
Alamat Rumah : Vila Pertiwi Blok N11 No.2 Rt 006/016
Kec.Cilodong Kel. Sukamaju

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa siswa tersebut benar siswa SMP Negeri 12 Depok Pada
Tahun Pelajaran 2021/2022, surat keterangan ini untuk mengikuti lomba O2SN bidang lomba
Karate Tingkat Kota Depok.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Depok, 21 Juni 2022

Kepala Sekolah,

. .
.
Mu’awanah, M.Pd
Pembina Tk.I/IV b
NIP. 19670313 199103 2 011
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 12 DEPOK
Jl. Banjaran Pucung Kel. Cilangkap Tapos Kota Depok Jawa Barat Tlp (021) 8764586
Website: http://smpn12depok.sch.id E-mail : smpnnegeri12@gmail.com NPSN:20229083

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3 / / Kesis /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mu’awanah, M.Pd

NIP : 19670313 199103 2 011
Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NISN :
Kelas :
Alamat Rumah :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa siswa tersebut benar siswa SMP Negeri 12 Depok Pada
Tahun Pelajaran 2021/2022, surat keterangan ini untuk mengikuti lomba KOSN bidang lomba
Taekwondo Tingkat Kota Depok.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2022

Kepala Sekolah,

Mu’awanah, M.Pd
Pembina Tk.I/IV b
NIP. 19670313 199103 2 011

PEMERINTAH KOTA DEPOK

 DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 12 DEPOK
Jl. Banjaran Pucung Kel. Cilangkap Tapos Kota Depok Jawa Barat Tlp (021) 8764586
Website: http://smpn12depok.sch.id E-mail : smpnnegeri12@gmail.com NPSN:20229083

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3 / / Kesis /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mu’awanah, M.Pd

NIP : 19670313 199103 2 011
Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NISN :
Kelas :
Alamat Rumah :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa siswa tersebut benar siswa SMP Negeri 12 Depok Pada
Tahun Pelajaran 2021/2022, surat keterangan ini untuk mengikuti lomba KOSN bidang lomba
Pencak silat Tingkat Kota Depok.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Depok, Mei 2022

Kepala Sekolah,

Mu’awanah, M.Pd
Pembina Tk.I/IV b
NIP. 19670313 199103 2 011
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SMP NEGERI 12 DEPOK
Jl. Banjaran Pucung Kel. Cilangkap Tapos Kota Depok Jawa Barat Tlp (021) 8764586
Website: http://smpn12depok.sch.id E-mail : smpnnegeri12@gmail.com NPSN:20229083

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3 / 023 / Kesis /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mu’awanah, M.Pd

NIP : 19670313 199103 2 011
Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa :

Nama : Leydhia Zahra Regina Wattimena

Tempat, Tanggal Lahir : Depok, 27 Juni 2008
NISN : 0084140922
Kelas : VIII.11
Alamat Rumah : Jl.Sawo Gg.H.Bachir Jatijajar 2 RT.08/09 Kel.Jatijajar
Kec. Tapos Kota Depok Jawa Barat.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa siswa tersebut benar siswa SMP Negeri 12 Depok Pada
Tahun Pelajaran 2021/2022, surat keterangan ini untuk mengikuti “ Kejuaraan Pencak Silat
Paku Bumi Open IX “ Antar Pelajar Tingkat SD,SMP,SMA dan Mahasiswa atau Dewasa.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Depok, 25 Januari 2022

Kepala Sekolah,

Mu’awanah, M.Pd
Pembina Tk.I/IV b
NIP. 19670313 199103 2 011