KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI JEMBER
Jalan Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101; Telepon (0331) 333532-34; Faks. 333531
Laman: www.polije.ac.id; E-mail: politeknik@polije.ac.id

SURAT PERNYATAAN
PERJANJIAN MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : JIHAN AHMADAN
Tempat, tanggal lahir : Sukoharjo-15-05-2006
Asal Sekolah : SMKN 1 Kedawung Sragen
Alamat Tinggal : Karangpoh rt 002 RW 004,Lengking,Bulu, Sukoharjo
Nomor Telepon/HP : 0895421285393
Adalah Mahasiswa Politeknik Negeri Jember (Polije)
Program Studi : D4-Manajemen Bisnis Unggas
Nomor Induk Mahasiswa : C41240302
Jalur Penerimaan Mahasiswa Baru : SNBP-KIPK
Tahun Akademik : 2024/2025

Dengan ini menyatakan dan berjanji dengan sungguh-sungguh:

1. Bahwa pada saat diterima dan selama mengikuti pendidikan di POLIJE, saya tidak akan terlibat dalam
kegiatan radikalisme dan terorisme, serta penyalahgunaan narkoba, minuman keras dan sejenisnya.
2. Menyanggupi syarat nilai sertifikasi kemampuan Bahasa Inggris, Komputer dan paling sedikit 1 (satu)
sertifikat kompetensi sesuai bidang sebagai salah satu syarat kelulusan.
3. Menyetujui besaran biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) dan atau Iuran Pengembangan Institusi (IPI) sesuai
Surat Keputusan Direktur Politeknik Negeri Jember.
4. Bahwa saya selama menjadi mahasiswa POLIJE akan berlaku tertib, sopan, tidak berbuat asusila,
menghormati dan menjunjung tinggi nama baik POLIJE.
5. Bahwa saya tidak akan berambut panjang/gondrong/melebihi kerah baju (untuk laki-laki) dan tidak
memakai cadar (untuk wanita) selama mengikuti kegiatan pendidikan di dalam kampus POLIJE.
6. Bahwa apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan dan janji diatas, maka saya bersedia
menerima sanksi yang akan ditetapkan oleh POLIJE, termasuk sanksi pemberhentian sebagai mahasiswa
POLIJE.

Jember, 26-04-2024
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali Mahasiswa,

Materai Rp. 10.000

( …………………………………………. ) ( JIHAN AHMADAN )

Nama terang Nama terang

Smart Innovative Professional