MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI, PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALOPO

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT (LPPM)
Lt. 2 Gedung MCC Universitas Muhammadiyah Palopo
Jl. Jend. Sudirman Km. 03 Binturu, Kota Palopo (91959) – Telp/Fax: (0471) 327429

FORMULIR PENDAFTARAN MBKM

TAHUN AKADEMIN 2023/2024

Nama : Aan Hardiyansah

Tempat, Tanggal Lahir : Palopo, 18 Agustus 2001
NIK : 7373051808010002
NIM : 211210049
Fakultas : FKIP
Prodi : Pendidikan Jasmani
Konsentrasi : Pendidikan Jasmani
Kelas : [A]
No. Hp/WA : 085240471534
Email : akowkwkwk@gmail.com
Alamat lengkap : Jl.BTN Merdeka Non Blok, Kel. Salekoe, Kec. Wara
Timur, Kota Palopo
Model MBKM yang diminati*) : Asistensi Mengajar
(Khusus Mahasiswa FKIP Wajib Memilih Skema
Asistensi Mengajar)

Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar-benarnya
dan sudah mendapat persetujuan dari orang tua/wali. Apabila ada kesalahan dalam pengisian
data dalam formulir ini menjadi tanggung jawab pribadi.

Palopo, 18 Desember 2023

Mahasiswa calon peserta MBKM 2024

(..........................................................)
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI, PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALOPO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT (LPPM)
Lt. 2 Gedung MCC Universitas Muhammadiyah Palopo
Jl. Jend. Sudirman Km. 03 Binturu, Kota Palopo (91959) – Telp/Fax: (0471) 327429

Surat Izin Orang Tua/Wali

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua/wali*)
Nama : Badra
Alamat : Jl.BTN Merdeka Non Blok, Kel. Salekoe, Kec.Wara
Timur, Kota Palopo
No. Hp : 085340984957
Selaku orang tua/wali dari mahasiswa calon peserta MBKM 2024
Nama : Aan Hardiyansah
NIM : 211210049
Fakultas : FKIP
Program Studi : Pendidikan Jasmani
Konsentrasi : Pendidikan Jasmani
Kelas : [A]
No. Hp/WA : 085240471534
Menyatakan:
1. Mengetahui dan menyetujui bahwa mahasiswa tersebut di atas mendaftarkan diri
sebagai peserta MBKM Tahun 2024.
2. Mengetahui dan memahami bahwa segala anggaran, kejadian dan resiko yang timbul
dari pelaksanaan kegiatan MBKM sebagaimana tercantum pada point 1, ditanggung
oleh wali/orang tua.
3. Sanggup menanggung biaya pelaksanaan MBKM Tahun 2024.
4. Apabila terjadi sakit/musibah pada pelaksanaan kegiatan MBKM Tahun 2024, maka
itu merupakan bagian dari resiko kegiatan di luar kampus dan selaku orang tua/wali
kami tidak akan menuntut kepada Universitas Muhammadiyah Palopo, sedangkan
akibat kecelakaan akan menjadi tanggungan kampus melalui asuransi yang sudah
dikerjasamakan oleh Universitas Muhammadiyah Palopo.
5. Mendukung pelaksanaan kegiatan MBKM pada mahasiswa tersebut di atas baik
secara moril maupun materiil.
Palopo, 18 Desember 2023
Orang tua/wali
(materai 10000)

(................................................)
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI, PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALOPO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT (LPPM)
Lt. 2 Gedung MCC Universitas Muhammadiyah Palopo
Jl. Jend. Sudirman Km. 03 Binturu, Kota Palopo (91959) – Telp/Fax: (0471) 327429

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah

Nama : Aan Hardiyansah
NIM : 211210049
Fakultas : FKIP
Prodi : Pendidikan Jasmani
Konsentrasi : Pendidikan Jasmani
Kelas : [A]
Alamat : Jl.BTN Merdeka Non Blok, Kel. Salekoe, Kec. Wara Timur,
Kota Palopo
No. HP/WA : 085240471534
E-mail : akowkwkwk@gmail.com
Menyatakan saya mengetahui bahwa:
1. Akan menaati Tata Tertib kegiatan MBKM yang ditetapkan panitia dan LPPM.
2. Melaksanakan seluruh program kegiatan MBKM dengan sungguh-sungguh dengan penuh
tanggung jawab serta menjaga nama baik Almamater Universitas Muhammadiyah Palopo.
3. Menaati segala peraturan-peraturan yang berlaku diwilayah pelaksanaan MBKM, serta
melaksanakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat.
4. Mampu menjaga serta membangun harmonisasi, kekompakan, dan kedisiplinan kelompok
kerja.
5. Jika terjadi sesuatu hal yang diakibatkan oleh tindakan pribadi saya yang tidak sesuai
dengan Tata Tertib selama pelaksanaan program MBKM, baik di lokasi maupun di tempat
lain akan menjadi tanggung jawab diri saya pribadi atas dampak yang di akibatkan beserta
penyelesaiannya.
6. Bila saya melakukan pelanggaran atau tidak mematuhi Tata Tertib MBKM, saya bersedia
dikenakan sanksi akademis berupa ”Pembatalan” sebagai peserta MBKM dan dinyatakan
”Tidak Lulus”.
Palopo, 18 Desember 2023
Mahasiswa calon peserta MBKM 2024
(materai 10000)

(..........................................................)