1. Nama Lengkap :
2. NIK/NKK :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Alamat :
8. Nama Sekolah :
2.
3.
Dengan ini menyatakan kesiapan untuk mengikuti diklat pemberdayaan masyarakat serta mengikuti
semua peraturan yang berlaku di Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan Palembang, apabila
di kemudian hari saya tidak mengikuti diklat tersebut di atas maka saya bersedia menerima sanksi
yang telah ditetapkan oleh Balai Pendidikan dan Pelatihan Penerbangan Palembang.
Calon Peserta,
__________________________________