Hormat kami,

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI MAHASISWA BARU

SEKOLAH TINGGI PENDIDIKAN HOLISTIK BERBASIS KARAKTER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

DATA ORANG TUA

Nama Orang Tua/ Wali : Parlan

:
Alamat Orang Tua/ Wali: : Bumi Alam Tapos Blok C 10 RT 005/ RW 018 Kelurahan
Perum
Tapos Kecamatan Tapos

Kota/Kab., Kode Pos : Kota Depok, 16464

Provinsi : Jawa Barat
Telepon Rumah : -
Telepon HP : 0812 1834 6368

DATA MAHASISWA

Nama Lengkap Mahasiswa : Sri Rahayu Ningsih

Program Pendidikan : Strata 1 (S1)

Program Studi Peminatan : PGSD

Dengan ini:

1. Mendukung pelaksanaan berbagai program yang sudah dicanangkan oleh ST-PHBK selama masa
studi anak kami.
2. Menerima sepenuhnya segala keputusan yang berhubungan dengan anak kami, baik sanksi
administrasi maupun akademik apabila terbukti melanggar Peraturan Akademik ST-PHBK.
3. Akan mengganti segala kerusakan atau kehilangan barang milik ST-PHBK apabila disebabkan
karena kelalaian anak kami.
4. Apabila nilai IPK anak kami per semester kurang dari 2.75, maka beasiswa akan dicabut oleh ST-
PHBK dan kami bersedia untuk membayar uang kuliah sampai selesai masa kuliah sebesar Rp.
6.000.000 per semester.
5. Menyatakan dengan benar dan sesungguhnya bahwa putra/i kami tersebut di atas tidak sedang
mengidap penyakit ketergantungan obat-obat terlarang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.
 5 Mei
Depok,..............................2022

Yang Membuat Pernyataan,

Mahasiswa Orang Tua/Wali

Materai Rp 10.000

(Tanda Tangan dan Nama Jelas) (Tanda Tangan dan Nama Jelas)
 SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA
SEKOLAH TINGGI PENDIDIKAN HOLISTIK BERBASIS KARAKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama mahasiswa : Sri Rahayu Ningsih

Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 13 September 2003
Program Pendidikan : Strata 1 (S1)
Program Studi Peminatan : PGSD
Status Mahasiswa : Penerima Beasiswa

Dengan ini menyatakan, bahwa saya:

1. Memahami ketentuan yang diterapkan sebagai mahasiswa jalur beasiswa di ST-PHBK.
2. Akan mengikuti seluruh kegiatan pembelajaran di ST-PHBK selama 8 semester.
3. Akan mengikuti tata tertib yang diterapkan di ST-PHBK.
4. Jika saya tidak mengikuti perkuliahan selama satu bulan berturut-turut tanpa alasan
yang jelas atau tanpa izin dari pihak ST-PHBK, maka akan dianggap mengundurkan diri
dan bersedia mengganti biaya yang telah diberikan per semester sesuai dengan yang
telah digunakan dengan ketentuan yang berlaku di ST-PHBK.
5. Jika di kemudian hari saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa ST-PHBK, maka saya
bersedia mengganti biaya yang telah diberikan per semester sesuai dengan yang telah
digunakan dengan ketentuan yang berlaku di ST-PHBK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab,
serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, 5 Mei 2022

Yang membuat pernyataan Mengetahui orang tua/ wali

Materai Rp 10.000

(Tanda Tangan dan Nama Jelas) (Tanda Tangan dan Nama Jelas)