FORMULIR PENDAFTARAN No.

FORM Online: 0195477

PSB 2024/2025 (dicetak pada 8/18/2023 7:50:49 PM)

DATA SISWA (Student Data)

Nama Calon Siswa (Name) : YOZINTHA MARIANGEL NINOVA GINTING
Tanggal/bulan/tahun lahir (Date of Birth) : 09 Nov 2012
Tempat Lahir (Place of Birth) : JAKARTA
Jenis Kelamin (Gender) : Perempuan
Agama (Religion) : Kristen Protestan (Protestant)
Anggota GKI (GKI Member) : Tidak
Sekolah Asal (Current School) : SDK PENABUR BINTARO JAYA
NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : 125707132
Anak ke (Sibling Position) : 3
Sekolah Tujuan (School Selection)
Sekolah (School) Kelas (Class)
Pilihan 1 (1st Choice) SMPK PENABUR BINTARO JAYA 7-Nasional
Pilihan 2 (2nd Choice) SMPK PENABUR BINTARO JAYA 7-Nasional

STATUS KELUARGA (Family Status)

No. No. SPJ Nama (Name) Sekolah (School)
1 1012048 YOZIA GEDALYA MARCHO GINTING SMAK PENABUR BINTARO JAYA
2 1313095 YOZUA HEZEKIAH TENDEZ GINTING SMPK PENABUR BINTARO JAYA

DATA ORANGTUA/WALI (Parent/Guardian Data)

Nama Ayah/Wali (Father/Guardian Name) : Yudintha Ginting
Nama Ibu/Wali (Mother/Guardian Name) : Yozefine Christiasari
Pekerjaan (Occupation) : Karyawan (Employee)/Karyawan (Employee)
Alamat (Address) : GRAHA BINTARO JAYA GRETTA RESIDENCE GR 31 / 58
Kelurahan, Kecamatan (District) : PONDOK KACANG BARAT - PONDOK AREN
Kota/Kabupaten (City) : KOTA TANGERANG SELATAN
Propinsi, Kode Pos (Province & Postal Code) : BANTEN - 15226
Telepon (Telephone) : 02173453376
HP Ayah (Father's Mobile Phone) : 081807882774
HP Ibu (Mother's Mobile Phone) : 08158000323
E-mail Ayah (Father's E-Mail) : yudi.gintings@gmail.com
E-mail Ibu (Mother's E-Mail) : yozefine@yahoo.com
Calon siswa dinyatakan diterima apabila memenuhi syarat dan ketentuan penerimaan dan lolos seleksi penerimaan yang
diadakan oleh BPK PENABUR Jakarta

The candidate can be accepted as a student after passed the enrolment test organised by BPK PENABUR Jakarta and
fulfill all the administration requirement.
 SURAT PERNYATAAN

Nama Ayah/Wali : Yudintha Ginting

Nama Ibu/Wali : Yozefine Christiasari
Pekerjaan Ayah : Karyawan (Employee)
Pekerjaan Ibu Karyawan (Employee)
Alamat Orangtua/Wali : GRAHA BINTARO JAYA GRETTA RESIDENCE GR 31 / 58
Nomor HP Ayah / Ibu : 081807882774/08158000323
NIK Ayah / Ibu : 3674030207760014/3674034512780018
Selaku Orangtua dari Calon Siswa yang bernama:
YOZINTHA MARIANGEL NINOVA GINTING
Apabila anak kami diterima di sekolah BPK PENABUR Jakarta dengan ini kami menyatakan bahwa:
1. Kami maupun anak kami wajib menaati serta bersedia menerima konsekuensi atas pelanggaran
atau tidak dipenuhinya, setiap peraturan, ketentuan dan kebijakan sekolah.

2. Kami mengizinkan dan mendukung sepenuhnya anak kami mengikuti semua program
pendidikan yang diselenggarakan oleh BPK PENABUR Jakarta, termasuk pendidikan dan
pembinaan spiritual serta karakter sesuai dengan ajaran Gereja Kristen Indonesia (GKI)
dengan mengikuti seluruh kegiatan kerohanian dan karakter yang ada.

3. Kami telah memahami penjelasan mengenai persyaratan usia calon peserta didik berdasarkan
aturan Pemerintah (Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2018) dalam bidang pendidikan, sehingga akan menaati setiap kebijakan dan
keputusan yang akan diambil oleh BPK PENABUR Jakarta berdasarkan aturan Pemerintah
tersebut (hanya berlaku untuk jenjang TK dan SD).

4. Kami telah membaca, memahami dan menyetujui persyaratan dan ketentuan penerimaan siswa
baru pada saat kami membeli, mengisi dan menyerahkan kembali formulir pendaftaran.

5. Kami dengan ini memberikan izin kepada pihak sekolah BPK PENABUR Jakarta untuk
sewaktu-waktu, tanpa pemberitahuan terlebih dahulu kepada kami, untuk melakukan tes
urin/pemeriksaan laboratoriurn Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA) dan
pengecekan penggunaan rokok (termasuk sisha, vaporizer/rokok elektrik dan sejenisnya) serta
melakukan pemeriksaan, pengecekan dan/atau segala bentuk “razia" lain terhadap diri anak
kami, termasuk barang-barang yang dibawanya. Jika hasil tes urin dan materi (barang
bawaan) anak kami positif mengandung NAPZA dan/atau Nikotin, maka kami bersedia
menanggung biaya pengadaan alat tes/laboratorium yang digunakan terhadap anak kami,
melalui sekolah.

6. Kami bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan peraturan, ketentuan dan/atau keputusan
BPK PENABUR Jakarta maupun ketentuan hukum yang berlaku, apabila anak kami terlibat
dalam penyalahgunaan maupun peredaran NAPZA dan rokok (dan sejenisnya) ataupun
kekerasan.
7. Kami bersedia membayar Sumbangan Sarana Pendidikan (SSP) tepat waktu sesuai
Grade yang ditetapkan BPK PENABUR Jakarta untuk anak kami.

No. GRADE TARIF

1. A Rp17,800,000.00
2. B Rp19,800,000.00
3. C Rp22,200,000.00
 Sumbangan Sukarela: Rp ......................................................................................
(terbilang: ________________________________________________________Rupiah).
8. Cara pembayaran Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP):Tahunan
9. Kami setuju membayar Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP):
Rp 2,530,000.00 per bulan
(terbilang: DUA JUTA LIMA RATUS TIGA PULUH RIBU RUPIAH).

Keterangan:
▪ Untuk siswa BPK PENABUR Jakarta Program Nasional, Bilingual dan Primary: 11
(sebelas) bulan SPP dalam 1 tahun;
▪ Untuk siswa BPK PENABUR Jakarta Program Secondary: 2 (dua) semester SPP dalam 1
tahun;
▪ Pembayaran SPP sekaligus 1 (satu) tahun pada awal tahun pelajaran mendapat potongan
5%, dengan batas pembayaran tanggal 31 Agustus tahun berjalan.

10. Kami memahami dan menyetujui bahwa BPK PENABUR Jakarta dapat menyesuaikan/
menaikkan Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) setiap tahun ajaran, yang jumlahnya akan
diberitahukan oleh pihak sekolah lebih lanjut.

11. Apabila kami tidak memenuhi semua kewajiban keuangan dalam batas waktu pembayaran
dan/atau persyaratan penerimaan yang ditentukan oleh BPK PENABUR Jakarta, maka kami
menyetujui pembatalan penerimaan anak kami tersebut di atas oleh pihak BPK PENABUR
Jakarta dan kami tidak dapat menuntut dengan alasan apapun.

12. Apabila kami membatalkan pendaftaran dengan alasan apapun, maka seluruh pembayaran yang
telah kami lakukan kepada BPK PENABUR Jakarta sepenuhnya menjadi milik
BPK PENABUR Jakarta yang tidak dapat dikembalikan dengan alasan apapun dan kami tidak
dapat menuntut BPK PENABUR Jakarta dengan alasan apapun.

13. Jika pada kemudian hari diketahui bahwa dokumen-dokumen dan/atau data/informasi yang kami
berikan tidak benar, maka dengan ini kami menyetujui bahwa BPK PENABUR Jakarta berhak
membatalkan penerimaan anak kami tersebut di atas secara sepihak atau anak tersebut
dikembalikan oleh BPK PENABUR Jakarta kepada kami orang tua dan tidak terdaftar sebagai
murid BPK PENABUR Jakarta serta tidak dapat menuntut dengan alasan apapun.

Kami telah membaca dengan seksama, memahami sepenuhnya dan menyetujui setiap pernyataan dan
ketentuan yang tertulis di atas.

Yang membuat pernyataan, Pernyataan diterima oleh,

BPK PENABUR Jakarta ,
Materai
Rp. 10.000,00

( .......................................................................... ) ( .......................................................................... )
Nama Jelas Orang tua/Wali
Tanggal_______________
Semua dokumen yang dilampirkan orang tua saat Penerimaan Siswa Baru dipergunakan hanya untuk
kepentingan data siswa/calon siswa di BPK PENABUR Jakarta.