CONTOH SURAT PERNYATAAN

(Surat Pernyataan ditulis tangan pada kertas folio bergaris ditandatangani di atas materai Rp 6000,00 )

SURAT PERNYATAAN

Setelah membaca dan memahami penjelasan tentang SMA Kolese Gonzaga dalam Petunjuk Pendaftaran SMA Kolese
Gonzaga, dengan ini kami :

Nama : ……………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………..

Selaku orang tua murid / wali dari :

Nama : ……………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami mendaftar dan menyekolahkan anak kami tersebut ke SMA Kolese Gonzaga atas kemauan dan pilihan kami
sendiri secara bebas. Kami tidak keberatan untuk mengikuti segala peraturan dan tata tertib, adat kebiasaan dalam
pembinaan siswa yang berlaku di SMA Kolese Gonzaga.
2. Kami menyetujui program peminatan yang ditentukan oleh sekolah berdasarkan kelas, program yang dibuka, hasil tes
akademik, serta memperhatikan program peminatan yang dipilih oleh anak kami.
3. Kami menerima bahwa salah satu pilihan pembinaan yang saat ini dipandang penting adalah menegakkan kejujuran,
karena itu kami sungguh menerima larangan menyontek dengan segala sanksinya yaitu :
i. Ketahuan menyontek sekali diberi nilai nol, orang tua dipanggil ke sekolah, dan anak
mendapatkan Surat Peringatan 2.
ii. Ketahuan kedua kalinya siswa diserahkan kembali ke orang tua / dikeluarkan dari SMA Kolese Gonzaga.
4. Kami sebagai orang tua / wali siswa sangup membina dan bertanggung jawab atas perkembangan iman anak kami.
5. Kami mengakui dan menerima hak SMA Kolese Gonzaga untuk menentukan peraturan yang harus dipatuhi oleh para
siswa dalam rangka pembinaan untuk mencapai arah pendidikan yang ditawarkan SMA Kolese Gonzaga
6. Kami sangat menyadarai bahaya NARKOBA (Narkotika dan Obat Terlarang / Berbahaya), maka dengan sungguh-
sungguh kami menyatakan ANTI NARKOBA. Jika sewaktu-waktu SMA Kolese Gonzaga mengadakan pemeriksaan /
tes kepada anak kami, maka kami akan memberi izin dan menerima segala sanksi sebagai akibat dari hasil pemeriksaan
/ tes tersebut.
7. Kami bersedia terlibat dalam proses pendidikan dan pembinaan serta akan menghadiri setiap undangan dari SMA
Kolese Gonzaga.
8. Kami sebagai orang tua / wali siswa bertanggung jawab dengan surat keterangan kesehatan yang telah dilampirkan
kepada SMA Kolese Gonzaga dan bersedia menerima sanksi pembatalan penerimaan siswa baru di SMA Kolese Gonzaga
jika surat keterangan kesehatan tersebut tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.

Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak mana pun, sehingga apabila di kemudian
hari ternyata kami dan atau anak kami melanggar pernyataan ini kami bersedia menerima sanksi apa pun yang ditetapkan oleh
SMA Kolese Gonzaga.

Jakarta, .………………..………..

Ibu calon siswa Ayah calon siswa

Materai Rp 6000,00

(Nama Jelas Ibu calon siswa) (Nama jelas Ayah calon siswa)

Calon siswa

(Nama jelas calon siswa)