PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR
Jl. Raya Tlogowaru No.66, Telp.(0341) - 2993222 Fax. (0341) – 2993153
Website : www.smantarunajatim.sch.id ; E-mail : info@smantarunajatim.sch.id
KOTA MALANG Kode Pos : 65133

PENGUMUMAN SELEKSI TAHAP IV (TAHAP AKHIR)

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Berdasarkan Rapat Pleno Panitia Seleksi Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Tahun Pelajaran 2019/2020 yang
diselenggarakan pada hari Senin, 27 Mei 2019 di Kantor Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur, dengan ini
disampaikan hasil seleksi Tahap IV (Tahap Akhir) sebagai berikut :

A. PERTIMBANGAN SELEKSI
Peserta didik yang lolos seleksi akhir adalah 180 peserta didik peringkat tertinggi dari hasil gabungan tes
dengan komposisi dan persentase nilai yang ditentukan oleh Panitia Seleksi PPDB 2019, meliputi :
1. Hasil penilaian seleksi administrasi,
2. Nilai Tes Kesehatan,
3. Nilai Tes Psikologi,
4. Nilai Tes Kesehatan Kejiwaan
5. Nilai Tes Kesamaptaan Jasmani,
6. Nilai Tes Potensi Akademik (TPA),
7. Nilai Tes Focus Group Discussion (FGD),
8. Nilai Tes Wawancara,
9. Pantukir, dan
10. Nilai Ujian Nasional (NUN).

B. INFORMASI DAFTAR ULANG

1. Daftar ulang dilaksanakan dalam dua (2) tahap sebagai berikut:

Tahap I : Daftar ulang dengan mentransfer/ setor tunai Biaya Pendidikan dan Asrama, DPSM, Buku dan
Seragam (rincian di halaman 3) pada tanggal 29 Mei s.d. 11 Juni 2019. Mohon ditransfer ke rekening
sebagai berikut:
Bank JATIM Cabang Malang
Kantor Kas Block Office
Atas Nama : INDUK SMAN TARUNA NALA JATIM
No. Rekening: 00430-59-289

Bukti transfer/ setor tunai di foto dan dikirimkan ke HP PPDB SMAN Taruna Nala Jawa Timur. Hanya
melalui WA di Nomor : 0881 5584 711. Dengan format WA : Nama Siswa_ No Pendaftaran_ Asal SMP_
Asal Kota/Kab_ Jumlah Uang yang Ditransfer, Kemudian lampirkan foto bukti transfer.

a. Jika pada tanggal 11 Juni 2019 Belum mentransfer dan mengirimkan bukti transfer/ setor tunai maka
dianggap mengundurkan diri sehingga akan digantikan oleh CADANGAN sesuai urutan
pengumuman CADANGAN dan jenis kelaminnya. Cadangan diurutkan berdasarkan PERINGKAT.
b. Peserta didik yang berada dalam daftar cadangan akan dihubungi oleh panitia PPDB Pada tanggal 12
Juni 2019 jika dari 180 peserta didik yang diterima ada yang mengundurkan diri.

Tahap II : Daftar ulang pada tanggal 17, 18 dan 19 Juni 2019 mulai pukul 08.00 s.d 16.00 di Gedung
Laksamana Nala SMA Negeri Taruna Nala Jawa Timur dengan menyerahkan berkas (data soft file maupun
hard file) dengan rincian sebagai berikut:

1
a. Berkas Daftar Ulang (bisa diunduh di website sekolah www.smantarunajatim.sch.id) terdiri dari:
- 1 set Formulir Daftar Ulang, yang sudah diisi lengkap dan ditempel foto berwarna memakai seragam
SMP putih, background sesuai tahun kelahiran  Merah untuk tahun kelahiran ganjil, Biru untuk
tahun kelahiran genap ukuran 3x4 (1 lembar) langsung ditempel di tempat yang sudah disediakan,
- 1 set F-PD ( Formulir Peserta Didik) untuk Dapodik, yang sudah diisi lengkap,
- 1 set Form Angket Peminatan, yang sudah diisi lengkap,
b. Surat Keterangan Lulus (SKL) Asli dari Sekolah & 1 lembar fotocopy legalisir
c. 1 lembar fotocopy legalisir SHUN Sementara dari sekolah jika ijazah dan SHUN Asli SMP belum ada.
SHUN Sementara harus berisi nilai:
1.) Nilai Rata-Rata Rapor (Semester 1 s.d. 6)
2.) Nilai Ujian Sekolah (US)
3.) Nilai Ujian Nasional (NUN).  Contoh dilampirkan pada pengumuman ini.
d. 1 lembar fotocopy KK (Kartu Keluarga) dan Scannya, yang masih berlaku & sesuai dengan domisili
peserta didik saat ini,
e. 1 lembar fotocopy akte kelahiran dan Scannya,
f. Kartu/ hasil print out NISN dari website Kemendikbud
g. Fotocopy dan Scan KPUN. KPUN ASLI mohon bawa saat daftar ulang
h. Fotocopy dan Scan KIP/ PIP (Jika memiliki)
i. Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan (Jika memiliki)
j. Slip bukti transfer/setor tunai pembayaran biaya Pendidikan dan Asrama ASLI.
k. Semua berkas daftar ulang DICETAK & DI FOTOCOPY PADA KERTAS UKURAN F4 (FOLIO).

Berikut adalah Check List kelengkapan daftar ulang yang harus dibawa dalam format HARD FILE &/
SCAN:

NO KELENGKAPAN DAFTAR ULANG HARD FILE / FOTOCOPY SOFT FILE / SCAN

1. Formulir Daftar Ulang (diisi lengkap) V --
2. Pas Foto Berwarna Memakai Seragam SMP Putih,
Background Sesuai Tahun Kelahiran  Merah V V
(Tahun Kelahiran Ganjil) & Biru (Tahun
Kelahiran Genap)
3. Formulir Peserta Didik (F-PD) untuk Dapodik V --
4. Angket Peminatan V --
5. Surat Keterangan Lulus (Legalisir) V --
6. SHUNS (jika SHUN Asli belum ada) &/ SHUN V V
7. Kartu Keluarga (KK) V V
8. Akte Kelahiran V V
9. NISN Dari Website:
V V
http://nisn.data.kemdikbud.go.id
10. KPUN (Kartu Peserta Ujian Nasional).
V V
KPUN ASLI HARUS DIBAWA saat daftar ulang
11. KIP (Kartu Indonesia Pintar) /
PIP (Program Indonesia Pintar). (Jika V V
Memiliki)
12. Kartu BPJS Kesehatan. (Jika Memiliki) V --
13. Slip bukti transfer/setor tunai pembayaran V (ASLI) --
biaya Pendidikan dan Asrama

2
 2. Pembiayaan
Saat daftar ulang, membayar biaya sebagai berikut :
a. Biaya pendidikan dan asrama per bulan sebesar Rp 2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu rupiah)
dibayarkan per 3 bulan atau 6 bulan pada tiap awal semester.
b. Sumbangan Dana Peran Serta Masyarakat (DPSM) Insidental sebesar Rp 12.500.000,- (dua belas juta
lima ratus ribu rupiah) untuk orang tua penduduk Jawa Timur (dibuktikan dengan Kartu Keluarga/KK
Jawa Timur) dan sebesar Rp 17.500.000,- (tujuh belas juta lima ratus ribu rupiah) untuk orang tua
penduduk luar Jawa Timur, dibayarkan 1 kali selama menjadi peserta didik SMANTAR NALA JATIM,
pada awal masuk kelas X.
c. Biaya pembelian seragam sekolah dan kelengkapannya bagi peserta didik baru sebesar Rp 3.500.000,-
meliputi (1 setel bahan seragam abu-abu putih, 1 setel bahan seragam pramuka, 2 setel bahan seragam
khas SMANTAR NALA JATIM, 1 setel bahan seragam batik, 2 setel seragam olahraga, 1 setel jaket dan
training olahraga, 1 setel seragam lapangan, 1 jas almamater, 1 sepatu PDH (Pakaian Dinas Harian), 1
sepatu PDL (Pakaian Dinas Lapangan), 1 sepatu olahraga, 1 tas sekolah, 1 tas pesiar, dan kelengkapan
seragam lainnya) yang dibayarkan sekali selama menjadi peserta didik SMANTAR NALA JATIM, pada
awal masuk kelas X.
d. Biaya pembelian buku pelajaran Kelas X sebesar Rp 1.500.000,-

e. Total Biaya

Biaya yang dibayarkan saat mentransfer/setor tunai terbagi menjadi 2 pilihan sebagai berikut:
1) Biaya pendidikan yang dibayarkan adalah=
Biaya Pendidikan dan Asrama 3 BULAN + DPSM + SERAGAM+ BUKU
2) Biaya pendidikan yang dibayarkan adalah=
Biaya Pendidikan dan Asrama 6 BULAN + DPSM + SERAGAM+ BUKU

PILIHAN Program Berbayar Jatim Program Berbayar Luar Jatim

Rp Rp
Biaya Pendidikan dan Biaya Pendidikan
7.500.000,00 7.500.000,00
Asrama 3 bulan dan Asrama 3 bulan
DPSM 12.500.000,00 DPSM 17.500.000,00
Seragam 3.500.000,00 Seragam 3.500.000,00
1.
Buku 1.500.000,00 Buku 1.500.000,00
Jumlah 25.000.000,00 Jumlah 30.000.000,00
atau atau
Biaya Pendidikan dan Biaya Pendidikan
15.000.000,00 15.000.000,00
Asrama 6 bulan dan Asrama 6 bulan
DPSM 12.500.000,00 DPSM 17.500.000,00
2. Seragam 3.500.000,00 Seragam 3.500.000,00
Buku 1.500.000,00 Buku 1.500.000,00
Jumlah 32.500.000,00 Jumlah 37.500.000,00

C. LAIN-LAIN
1. Seragam dan kelengkapannya akan dibagikan pada saat Daftar Ulang Tahap II dengan datang langsung di
SMAN Taruna Nala Jatim. Peserta Didik WAJIB hadir saat daftar ulang dengan memakai seragam sekolah
dan bersepatu.
2. Jika mengundurkan diri, biaya yang telah dibayarkan (Biaya Pendidikan dan Asrama, DPSM, Seragam dan
Buku) tidak dapat diambil kembali.

KEPUTUSAN PANITIA PPDB 2019

SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR
BERSIFAT MUTLAK dan TIDAK DAPAT DIGANGGU GUGAT

3
D. Daftar Peserta Lolos Tes Tahap IV dan Berhak Menjadi Peserta Didik Baru SMANTAR NALA JATIM

Peserta tes yang lolos di bawah ini diurutkan BERDASARKAN NOMOR PENDAFTARAN,
BUKAN berdasarkan peringkat.

1. PROGRAM BERBAYAR DARI PROVINSI JAWA TIMUR

NO NO ASAL KOTA/KAB
NAMA SISWA L/P ASAL SEKOLAH
URUT PENDAFTARAN BERDASAR KK
001 PP 201900001 FEBY OKTAVIANY P SURABAYA SMPN 34 SURABAYA
IVONNE VALCASIA AL-MIFTAH
002 PP 201900004 P MOJOKERTO SMP NEGERI 1 MOJOSARI
NISA'A
GALIH DUWIKI GILANG
003 PP 201900005 L KEDIRI MTSN 1 KEDIRI
PAMUNGKAS
I MADE ADI FIRMAN WISNU
004 PP 201900022 L SIDOARJO SMP NEGERI 6 SIDOARJO
WARDANA
005 PP 201900023 FAZLI ASSIFA OKTADA L SIDOARJO SMP NEGERI 1 SEDATI
006 PP 201900025 DIVA AURELLYA SUKMA P SIDOARJO SMP NEGERI 5 SIDOARJO
BRIAN SELDUAST IRZA
007 PP 201900029 L MALANG SMP NEGERI 8 MALANG
PRADANA
008 PP 201900032 ATHIRA AZZA QURATUAIN P MALANG SMP NEGERI 1 LAWANG
009 PP 201900035 ABIYYU NAFIS EDFIAN L LAMONGAN SMPN 1 LAMONGAN
MUHAMMAD FIRDHAUS SURYA
010 PP 201900041 L SIDOARJO SMPN 3 SIDOARJO
NUSANTARA
011 PP 201900048 CINDY CAHYA NABIILAH P MOJOKERTO SMP NEGERI 2 JETIS
012 PP 201900054 LILIA GITA SAVITRI P BANYUWANGI SMPN 1 SRONO
013 PP 201900056 WINDA SEPTIANA P BLITAR SMP NEGERI 2 KOTA BLITAR
014 PP 201900057 KHANSA SALSABILA RUDINI P MALANG MTSN 1 KOTA MALANG
015 PP 201900061 UMAR AGUNG PURNOMO L SURABAYA SMPN 22 SURABAYA
MADRASAH TSANAWIYAH
016 PP 201900062 MUHAMMAD IRSYAD ARKAN L GRESIK
NEGERI SURABAYA II
017 PP 201900069 YOLANDA ROBERTA P MALANG SMP KRISTEN YBPK PENIWEN
018 PP 201900072 MIKHAEL HOTMAN PANJAITAN L GRESIK SMPN 3 GRESIK
019 PP 201900073 CITRA ADELIA PUTRI RIATMAJA P SIDOARJO SMP NEGERI 1 SUKODONO
020 PP 201900074 MAULIDYA SANDI SYAFII P KOTA MALANG SMP NEGERI 20 MALANG
021 PP 201900080 ARZA CIPTADIPUTRA L TULUNGAGUNG SMPN 1 PAKEL
FARAH LABITA PUTRI INSYIRA
022 PP 201900081 P KAB.PACITAN SMPN 1 NGADIROJO
MAHARANI SALEH
023 PP 201900088 ZAHRA SAFIRA SALSABILLA P SURABAYA SMP NEGERI 12 SURABAYA
024 PP 201900093 CINTA CORNELIA DAMAI SANTI P MALANG SMPN 1 SINGOSARI
025 PP 201900099 DITA PUSPA NOVELIA P LAMONGAN SMP NEGERI 1 MANTUP
026 PP 201900102 DESITA FITRI AYU RIAS SARI P TULUNGAGUNG SMP NEGERI 3 TULUNGAGUNG
027 PP 201900103 MOCHAMAD ARYA WIRA YUDHA L MOJOKERTO SMP NEGERI 1 MOJOKERTO
028 PP 201900106 MUHAMMAD RAFLI NALASAKTI L SIDOARJO SMPN 1 SEDATI JUANDA
I MADE ADITYA PRADHANA
029 PP 201900110 L SURABAYA SMP NEGERI 22 SURABAYA
PUTRA
030 PP 201900112 HANDIKA BIMANTARA L SIDOARJO SMP NEGERI 5 SIDOARJO
031 PP 201900126 RAIHAN SURYA HERLAMBANG L SIDOARJO SMP NEGERI 1 SIDOARJO
BRILLIANT PUTRA DEVA SIGIT
032 PP 201900130 L SURABAYA SMP NEGERI 2 SURABAYA
PRATAMA
SMP NEGERI 3 CANDI
033 PP 201900131 TAZKY KHUMAIRA TSANY P SIDOARJO
SIDOARJO
034 PP 201900137 MUHAMMAD ARYA NURZABAL L KOTA MALANG MTSN 2 KOTA MALANG
035 PP 201900141 RANGGA TARUNA YUDHA L GRESIK SMP NEGERI 28 SURABAYA
036 PP 201900144 DAFFA MAHDY BRATA L TULUNGAGUNG SMP NEGERI 1 TULUNGAGUNG
037 PP 201900147 LINTANG BENING PRIATMAJA P SIDOARJO SMPN 1 KRIAN SIDOARJO
KADEK BRYANT SUPUTRA
038 PP 201900151 L SURABAYA SMPN 22 SURABAYA
SEKAYA UTAMA
039 PP 201900154 FAHRI MUHAMMAD PRATIKTO L SIDOARJO SMPN 1 SEDATI
040 PP 201900158 RAIHAN ASFI PRIADI L BANGKALAN SMPN 1 BANGKALAN

4
 NO NO ASAL KOTA/KAB
PENDAFTARAN
NAMA SISWA L/P BERDASAR KK
ASAL SEKOLAH
URUT
HUMAIDATUL FAIQOH PUTRI
041 PP 201900160 P PROBOLINGGO SMPN 5 KOTA PROBOLINGGO
ABDILLAH
042 PP 201900161 ALMIRA CLARISSA SUNGKONO P SIDOARJO SMPN 4 KEPANJEN
043 PP 201900162 FARIC ATMA CAHYADI L BATU SMPN 01BATU
044 PP 201900169 ANDINA DAMAYANTI P SURABAYA SMP NEGERI 3 SURABAYA
045 PP 201900171 DIMAS EKA SATRIA WAHYUDI L SIDOARJO SMPN 1 KRIAN
046 PP 201900174 MAHARANI ANANDA SOFIYAN P SURABAYA SMPN 22 SURABAYA
047 PP 201900180 TIKA NURIYA SARI P SURABAYA SMP NEGERI 22 SURABAYA
048 PP 201900192 BAGAS DWI HADIANSYAH PUTRA L SURABAYA SMPN 22 SURABAYA
049 PP 201900201 IBRAN FAZA HAFASI L SIDOARJO SMPN 1 SIDOARJO
050 PP 201900202 PANDYA BHAGASKARA L BATU SMP NEGERI 01 BATU
051 PP 201900205 JALU KURNIA AKBAR FA'URI L TULUNGAGUNG SMP NEGERI 3 TULUNGAGUNG
052 PP 201900210 SRI BINTANG ABDILLAH P SUMENEP SMPN 1 SUMENEP
SMP MUHAMMADIYAH 4
053 PP 201900213 DZIKRI MUHAMMAD FAJRI L SIDOARJO
SURABAYA
ABELARDO KAYLA CHRISTANTA SMP LENTERA HARAPAN
054 PP 201900215 L MALANG
SIHALOHO AMBON
NUR MUHAMMAD ALIF
055 PP 201900219 L LUMAJANG SMP NEGERI 1 LUMAJANG
PRATAHTA ARIF WIJAYA
056 PP 201900221 ADAM AKBAR MENARA IMAN L SIDOARJO SMPN 3 SIDOARJO
057 PP 201900237 RAYHAN SATYOBUDI L MALANG SMPN 3 MALANG
SMP NEGERI MODEL TERPADU
058 PP 201900244 YOGA BAGAS KURNIAWAN L BOJONEGORO
BOJONEGORO
059 PP 201900247 RAMA ARIQ NASHRULLAH L JEMBER SMP NEGERI 1 JEMBER
SMPN MODEL TERPADU
060 PP 201900251 OKTAVIA DWI SAPTO RINI P BOJONEGORO
BOJONEGORO
061 PP 201900257 AZHAR IBNU RUSDI ALSASCHO L SURABAYA SMP NEGERI 3 SURABAYA
062 PP 201900259 MARSHANDA SALSABILA PUTRI P SIDOARJO SMPN 1 TULANGAN
063 PP 201900261 ADITYO BINTANG PAMUNGKAS L SURABAYA SMP NEGERI 5 SURABAYA
064 PP 201900263 MUHAMMAD RENDY WIBAWA L MOJOKERTO SMPN 1 KOTA MOJOKERTO
065 PP 201900264 RAHADIAN FAUZI HASHFISANTO L SURABAYA SMP NEGERI 7 SURABAYA
ANGELINA EUGENE AURELIA
066 PP 201900266 P LAMONGAN SMP NEGERI 1 BABAT
RATNA
SMPK ANGELUS CUSTOS 1
067 PP 201900269 GAVIN ABHINAYA NIRWASITA L SURABAYA
SURABAYA
068 PP 201900272 ALDISYAH ALIF PERMANA L MALANG SMPN 8 MALANG
069 PP 201900273 EGGA DEWI HADFINA P BLITAR MTSN 1 KAB. BLITAR
070 PP 201900274 NAJWA NATAJA P PASURUAN SMP NEGERI 1 BANGIL
071 PP 201900276 NAURA NADIFA MUSTAFA P KOTA MALANG MTSN 1 KOTA MALANG
072 PP 201900277 DINI NURHALIZA P SURABAYA SMP NEGERI 22 SURABAYA
KOTA SMP NEGERI 1 KOTA
073 PP 201900286 MUHAMMAD ROHID QOLBY L
PROBOLINGGO PROBOLINGGO
074 PP 201900301 YUSUF RIDANFADHIL L SIDOARJO SMPN 3 SIDOARJO
KABUPATEN
075 PP 201900305 FAUZIYYAH NABILAH P SMP NEGERI 1 LAWANG
MALANG
076 PP 201900307 UMMU KARTIKA P SIDOARJO SMPN 1 KRIAN
BATHARA SURYA POETRA
077 PP 201900310 L MALANG SMP NEGERI 3 MALANG
ALAMSYAH
078 PP 201900318 RAINDRA WAHYU RAMADAN L SURABAYA SMP AL MUSLIM SIDOARJO
079 PP 201900327 ZABRINA HARIA YUNIAR P SURABAYA SMP NEGERI 2 PANDAAN
080 PP 201900337 M SALMAN AL FARIZI L BANGKALAN SMPN 1 BANGKALAN
081 PP 201900339 EGANTARA SATRIA UTAMA L MALANG SMP NEGERI 4 KEPANJEN
082 PP 201900341 FARHAN NAHDAH DARUSSALAM L MALANG SMP NEGERI 01 SINGOSARI
083 PP 201900344 ZEFANYA DAYU CESHARIO L BONDOWOSO SMPN 1 BONDOWOSO
SMP AL-FALAH KETINTANG
084 PP 201900348 DEVITA LARASATI P SURABAYA
SURABAYA
085 PP 201900349 MUHAMMAD ANSYAR SABILA L MALANG MTSN 2 KOTA MALANG
086 PP 201900352 NAJWA SALSA NABILA P MADIUN SMP NEGERI 1 MEJAYAN

5
 NO NO ASAL KOTA/KAB
PENDAFTARAN
NAMA SISWA L/P BERDASAR KK
ASAL SEKOLAH
URUT
KABUPATEN
087 PP 201900354 RIZAL NANDANA ARYA GUNA L SMPN 4 KEPANJEN
MALANG
088 PP 201900355 SHAFA KHAIRUNNISA RIYANDINI P SIDOARJO SMP NEGERI 5 SIDOARJO
089 PP 201900362 FAHMA MAULANA ABRORI L KEDIRI SMP NEGERI 1 KEDIRI
090 PP 201900363 NAUFAL ALFIAN SYARIF L SUMENEP SMP NEGERI 1 SUMENEP
091 PP 201900365 AQIL RAFI RAMADHAN L GRESIK SMP NEGERI 4 GRESIK
KABUPATEN
092 PP 201900370 SANDRA RAMA PAMUNGKAS L SMP NEGERI 1 KASEMBON
MALANG
093 PP 201900376 NAUFAL SATYA ABBIYU NAYAKA L SURABAYA SMP NEGERI 3 SURABAYA
094 PP 201900396 YOGA YONI SAPUTRA L MALANG SMP NEGERI 1 LAWANG
095 PP 201900400 YAN MARTIN WITANTRA L JOMBANG SMPN 1 KUDU
096 PP 201900403 RIZAL TRI SAPUTRA L SITUBONDO SMP NEGERI 1 SITUBONDO
097 PP 201900421 EDGAR ABIYUDHA L SITUBONDO SMP NEGRI 1 SITUBONDO
098 PP 201900425 I MADE PUTRA ANTARA L SURABAYA SMP NEGERI 1 SURABAYA
099 PP 201900431 ADINDA NIKE FEBIYANTI P SITUBONDO SMP NEGERI 1 SITUBONDO
100 PP 201900441 SEPTIA LAILATUL NUR AZIZAH P SITUBONDO SMP NEGERI 1 SITUBONDO
DIVIF DWI FEBRIANTO DARMA
101 PP 201900442 L PASURUAN SMP NEGERI 2 PANDAAN
PUTRA
102 PP 201900444 EGAH QUSAY F L SITUBONDO SMP NEGERI 1 SITUBONDO
MOCH. RIDHO FIRMANSYAH AL
103 PP 201900447 L SIDOARJO SMP NEGERI 1 SIDOARJO
RIZQY
104 PP 201900453 RICO INDRAWAN L SITUBONDO SMP NEGERI 1 SITUBONDO
105 PP 201900455 DAMAS PRAKOSO L MALANG SMPN 4 KEPANJEN
AHMAD IDLOF DZOUQUN
106 PP 201900456 L BOJONEGORO SMPN 1 BOJONEGORO
SHOHIH NURJAMAN
107 PP 201900457 INSAN NUR HIDAYAH NANLOGI L SITUBONDO SMP NEGERI 1 SITUBONDO
108 PP 201900458 AHZAIN WINFRID SULTHON JATI L MOJOKETO SMPN 1 KOTA MOJOKERTO
109 PP 201900459 JIHAN RACHMA AZZAHRA P LAMONGAN SMPN 1 LAMONGAN
ANADYA CHANDRIA NOER
110 PP 201900481 P MALANG SMP NEGERI 20 KOTA MALANG
MAHESWARI
111 PP 201900484 RAIHAN ZAKY FARRASIDI L SIDOARJO SMP NEGERI 1 TAMAN
112 PP 201900488 JUANITA FAJRINA PRAMESWARI P BANGKALAN SMPN 2 BANGKALAN
MUHAMMAD RAVI AJHAR
113 PP 201900489 L MALANG SMP PLUS AL-KAUTSAR
ANGGAKUSUMAH
114 PP 201900490 JIHAN NABILA NURHALIZA P MOJOKERTO SMP NEGERI 1 MOJOSARI
115 PP 201900495 MAHDA DAMAS WAJDANI L TRENGGALEK MTSN 1 TRENGGALEK
116 PP 201900496 SYAFFA BINTI NADHIFAH HAJAR P SURABAYA SMPN 12 SURABAYA
117 PP 201900499 YANSEN IMANUEL AGATA L MALANG SMP NEGERI 1SINGOSARI
MOCHAMMAD ZIDAN RAFFI SMPIT BINA INSAN CENDEKIA
118 PP 201900500 L PAUSURUAN
SAYYIDINNA PASURUAN
YOSUA KRISTIAN INDRA
119 PP 201900509 L MADIUN SMPN 01 GEGER
KUSUMA
MUHAMMAD DAFFA AMRU
120 PP 201900514 L SIDOARJO SMPN 1 SIDOARJO
PRIMA ATHAYA
121 PP 201900516 ASWIN NURSALATIN SANDRIZQ L SURABAYA SMP NEGERI 19 SURABAYA
122 PP 201900522 ILHAMSYA NURGHALY ALDRIAN L MALANG SMPN 21 MALANG
123 PP 201900546 DEWI SULISTIOWATI P MOJOKERTO SMP NEGERI 1 PACET
124 PP 201900548 SILVY NABILA FAIRUZ FIRDAUSI P MALANG SMPN 3 KOTA MALANG
125 PP 201900549 FARREL BASTIANSYAH L SURABAYA SMP NEGERI 15 SURABAYA
MUHAMMAD NAUFAL ARITS
126 PP 201900555 L TULUNGAGUNG SMPN 1 TULUNGAGUNG
FIKRI
127 PP 201900557 IBRAHIM MUKTI L SURABAYA SMP 6 SURABAYA
SMP NEGERI MODEL TERPADU
128 PP 201900560 WIDODARI DININGRUM P BOJONEGORO
BOJONEGORO
129 PP 201900566 WAHYU PUTRI WIGATI P MALANG SMP NEGERI 3 MALANG
130 PP 201900581 GANDHI FIRZA FADHILLAH L TULUNGAGUNG SMPN 1 TULUNGAGUNG
131 PP 201900592 SUFI NAYLIL KAROMAH P BANGKALAN SMPN 2 BANGKALAN
132 PP 201900598 ALDIANDITYA BAYU NABILA L SURABAYA SMP NEGERI 6 SURABAYA

6
 NO NO ASAL KOTA/KAB
PENDAFTARAN
NAMA SISWA L/P BERDASAR KK
ASAL SEKOLAH
URUT
133 PP 201900607 ALFIAN RIZKI RIYANSYAH L TUBAN SMP NEGERI 1 TUBAN
134 PP 201900609 PANDYA MEGANTORO PUTRI P TULUNGAGUNG SMPN 1 CAMPURDARAT
KABUPATEN
135 PP 201900622 NABIEL TATRA EDY FIRDAUS L SMPN 4 MALANG
MALANG
136 PP 201900626 GIGIH GARDA MAHENDRA L TUBAN SMP NEGERI 1 TUBAN
137 PP 201900637 ANGGA AKHROM HERNOWO L SURABAYA SMPN 16 SURABAYA
MUHAMMAD ILHAM EL KHOIR
138 PP 201900651 L BONDOWOSO SMPN 1 BONDOWOSO
MANAN PUTRA
ACHMAD SUFA RAMDLANI AL
139 PP 201900653 L SIDOARJO SMP NEGERI 2 PORONG
KINDI
140 PP 201900662 FIRMAN INDRA PURNOMO L KEDIRI MTSN 1 KEDIRI
141 PP 201900665 ALYA NUR AZIZAH P BOJONEGORO SMPN 1 BOJONEGORO
142 PP 201900675 INOE KERTI CHANDRA KIRANA P LUMAJANG SMP NEGERI 1 TEMPURSARI
143 PP 201900692 AHMAD KRESNA KUSWIRAAJI L SURABAYA SMP NEGERI 4 SURABAYA
144 PP 201900694 FITRIH AMIRAHTUN NABILA P SIDOARJO SMP AL- FALAH DELTASARI
145 PP 201900716 DODY ELZA FIRMAN CAHYO L MOJOKERTO SMP NEGERI 1 PURI
146 PP 201900731 BAGUS SATYA L MALANG MTSN 3 MALANG
147 PP 201900757 MUHAMMAD RIZKY ALEA CASTA L BLITAR SMPN 1 BLITAR
MUHAMMAD ALI SYAFRIE
148 PP 201900767 L PASURUAN SMP IT BINA INSAN CENDEKIA
RAMADHAN
NABILA NURHIDAYAH
149 PP 201900770 P MALANG SMPN 21 MALANG
RAMADHANI
150 PP 201900796 ARIQAH ZAHRANI PUTRI P SURABAYA SMPN 19 SURABAYA
151 PP 201900800 PUTU GEDE DHARMA PRASETYA L SURABAYA SMPN 22 SURABAYA
MARSHANDA ADHEISYA
152 PP 201900804 P JOMBANG SMPN 1 NGORO
AUDIDIVANI SALSABILLA
KABUPATEN
153 PP 201900817 ARETTA BUNGA NARESWARI P MTSN 1 MALANG
MALANG
154 PP 201900822 M HAYKAL FERDIANSYAH IZZA L SURABAYA SMPN 1 CANDI SIDOARJO
155 PP 201900825 ATALIYA NAURA KHALIDA P KEDIRI MTSN 2 KOTA KEDIRI
156 PP 201900846 WAHYU NYFA FAUZAN AZIMA L LAMONGAN SMPN 3 LAMONGAN
157 PP 201900860 EKA WAHYU NINGSIH P BANGKALAN UPTD SMP NEGERI 1 KAMAL

7
 2. PROGRAM BERBAYAR DARI LUAR PROVINSI JAWA TIMUR

NO NO ASAL KOTA/KAB
PENDAFTARAN
NAMA SISWA L/P BERDASAR KK
ASAL SEKOLAH
URUT
158 PP 201900007 ABIYASA CAHYA YUDHAYANA L TANGERANG SMP BUDI LUHUR
JAKARTA
159 PP 201900040 RAKA MUHAMMAD ABIYASA L SMPN 1 JAKARTA
SELATAN
NABILAH ZAKIYAH SALMAA
160 PP 201900050 P BOGOR SMP NEGERI 03 CILEUNGSI
FIRDAUS
KUTAI
161 PP 201900150 GUSTI NAYOTTAMA DANISWARA L SMP NEGERI 1 MUARA JAWA
KARTANEGARA
162 PP 201900168 BINTANG FIRMANSYAH L BALIKPAPAN SMP NEGERI 1 MENGANTI
163 PP 201900178 AUDY ZAIDAN FARAKHAN L PONTIANAK SMP NEGERI 7 YOGYAKARTA
164 PP 201900190 HABIB ASH SHIDIQ L KARAWANG SMP N 3 KARAWANG BARAT
165 PP 201900208 KANZA AFLA GHINA P BEKASI SMPN 11 KOTA BEKASI
166 PP 201900218 ABHIPRAYA WYAKTA CHANRA L JAKARTA PUSAT SMPN 2 JAKARTA PUSAT
JAKARTA
167 PP 201900227 ILYAS IBRAHIM L SMP MAHATMA GADING
SELATAN
168 PP 201900243 FIRDAUS AL GHOZALI L KOTA AMBON SMP NEGERI 14 AMBON
169 PP 201900284 AKBAR RIFAI ZEN L JAKARTA TIMUR SMPN 272 JAKARTA
170 PP 201900292 LAURA ANISA BILQIS P MATARAM MTSN 1 MATARAM
171 PP 201900340 KARIEL RIJAL RIFAAT L BEKASI MTSN 38 JAKARTA UTARA
MUHAMMAD KAMAL KHAIRI
172 PP 201900405 L BAUBAU SMPN 1 SITUBONDO
PUTRA ALLAN
PRIBADI BILINGUAL
173 PP 201900428 DIMAS YUDHA PRATAMA L BANDUNG
BOARDING SCHOOL BANDUNG
174 PP 201900517 JUSTIN FARREL HAZZA ASHARI L SEMARANG SMPN 7 YOGYAKARTA
175 PP 201900535 NYOMAN WIGNYO GUNA L GIANYAR SMP NEGERI 1 GIANYAR
176 PP 201900537 FAHMI HUZAEFI SUKOCO L BOGOR SMPN 7 BOGOR
177 PP 201900707 ZHAKIA SEKARMAYANG P JAKARTA TIMUR SMP NEGERI 9 JAKARTA
178 PP 201900721 NI KADEK DHEANITA YUNIASIH P DKI JAKARTA SMP NEGERI 95 JAKARTA
179 PP 201900754 GALANG FADILAH L MIMIKA SMPIT PERMATA PAPUA
180 PP 201900842 MARVEL FATHAN HARYADI L PEKALONGAN SMPN 2 PEKALONGAN

3. CADANGAN

Peserta tes yang lolos CADANGAN di bawah ini diurutkan berdasarkan PERINGKAT.

NO ASAL KOTA/KAB
NO NAMA LENGKAP SISWA L/P BERDASAR KK
ASAL SEKOLAH
PENDAFTARAN

CADANGAN LAKI-LAKI (JATIM & LUAR JATIM)

1 PP 201900420 DHAMAYCA PRAMANA GANDHI L SITUBONDO SMP NEGERI 1 SITUBONDO

2 PP 201900364 ALIF DHANY HIDAYAT L BANGKALAN SMPN 1 BANGKALAN

3 PP 201900608 REUBEN QUDS MUSTOFA HASBY L SIDOARJO SMP NEGERI 5 SIDOARJO

4 PP 201900078 ALDINO REFIKANSHA EKADANI L BLITAR SMPN 01 WLINGI

HOLONG JHON HERO SIMARE- KOTA SMP NEGERI 5

5 PP 201900585 L
MARE TANJUNGPINANG TANJUNGPINANG
KABUPATEN
6 PP 201900801 NICOLAS ARI SUSETYO L SMPN 4 KOTA BLITAR
BLITAR

7 PP 201900526 ALFITHO SEPTWIANO YUDIANTO L BLITAR SMPN 2 KOTA BLITAR

MUHAMMAD LUTHFI SMP NEGERI 1 KOTABARU

8 PP 201900235 L KOTABARU
FIRJATULLAH KALIMANTAN SELATAN

9 PP 201900696 JOSE RIZAL RIZKY YULIARIS L JAKARTA SMP NEGERI 222 JAKARTA

8
 NO ASAL KOTA/KAB
NO NAMA LENGKAP SISWA L/P ASAL SEKOLAH
PENDAFTARAN BERDASAR KK

10 PP 201900170 MOHAMAD DAHNIAL NAFIS L MALANG SMP NEGERI 1 TUREN

11 PP 201900460 ROHZAIN WINFRID AKBAR JATI L MOJOKERTO SMPN 1 SOOKO MOJOKERTO

ALFIAN ROFIASYA SUKMA SMP NEGERI 1 KARAWANG

12 PP 201900283 L KARAWANG
MAHARDIKA BARAT
THIMATHEOS RAFAEL SATRIA
13 PP 201900749 L SURABAYA SMP NEGERI 21 SURABAYA
WIDODO
ADI MAKAYASA MAULANA
14 PP 201900761 L SURABAYA SMP AL MUSLIM SIDOARJO
WIBAWANTO

15 PP 201900085 HANDYKA ZACKHY SUSILO L KOTA KUPANG SMP NEGERI 2 KUPANG

CADANGAN PEREMPUAN (JATIM & LUAR JATIM)

1 PP 201900068 ARVILLA HENARTA PUTRI P BANYUWANGI SMP NEGERI 1 SRONO

2 PP 201900122 GLANCY VERONA REFELIN P BONDOWOSO SMPN 1BONDOWOSO

3 PP 201900588 AULYA DIAH PITALOKA P MALANG SMPN 1 SINGOSARI

4 PP 201900724 HANIFATUZZAHRO MAULIDIYAH P MADIUN SMP NEGERI 3 PETERONGAN

5 PP 201900861 BELVA ROSSA WIDJAYANTI P BENGKULU SMP NEGRI 4 KOTA BENGKULU

HANNEKE ANGELINE NIMAS

6 PP 201900547 P MALANG SMP NEGERI 1 TUREN
SEPTYANINGRUM

7 PP 201900492 AFIFATUR RODIYAH P MALANG SMPN 4 KEPANJEN

Mengetahui, Malang, 28 Mei 2019

Plt. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Kepala,

Dr. Hudiyono, M.Si. Drs. Tri Suharno, M.Pd

Pembina Utama Muda Pembina Tk. I
NIP. 196403231985031010 NIP. 195907051979031006

9
 PERNYATAAN DAFTAR ULANG
PESERTA DIDIK PROGRAM BIAYA PENDIDIKAN MANDIRI (BERBAYAR)

1. Nomor Formulir Pendaftaran : ___________________________________________

2. Nama Lengkap : ___________________________________________
3. Asal Sekolah : ___________________________________________
4. Nilai Ujian Nasional : Tahun :
Jumlah :

mendaftarkan diri sebagai Peserta Didik Baru Kelas X SMA Negeri Taruna Nala Jawa Timur dan
sebagai kelengkapan Daftar Ulang kami menyertakan :
a. Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN) sementara/ Surat Keterangan Lulus (SKL), dikeluarkan
oleh sekolah asal, berisi Nilai Ujian Nasional, Nilai USBN / Nilai Ujian Sekolah, asli dan
fotokopi legalisir 1 lembar
b. Kartu Keluarga, fotokopi 1 lembar
c. Akte Kelahiran Peserta Didik, fotokopi 1 lembar
d. Surat Pernyataan Peserta Didik Baru Kelas X
e. Surat Pernyataan Orang Tua / Wali Peserta Didik Baru
f. Data Induk Peserta Didik lengkap
g. Bukti pembayaran DPSM dari Bank sesuai jumlah yang ditentukan
h. Bukti pembayaran biaya pendidikan dan asrama dari Bank: 3 bulan, 6 bulan, atau 12 bulan
i. Bukti pembayaran seragam dan buku dari Bank

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat ditindaklanjuti.

Mengetahui, Malang, _________ 2019

Orang Tua / Wali Peserta Didik

Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2019_Mandiri ( Berbayar) 1

 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU KELAS X
PROGRAM BIAYA PENDIDIKAN MANDIRI (BERBAYAR)
SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Peserta Didik : ……………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Nomor pendaftaran :
6. Diterima di kelas : ……………………………………………………………
7. Nama Orang Tua : ……………………………………………………………
8. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………………
9. Agama : ……………………………………………………………
10. Nama Wali : ……………………………………………………………
11. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………
12. Hubungan keluarga dengan Wali : ……………………………………………………………
13. Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………

MENYATAKAN

Bahwa saya, selama menjadi Peserta Didik Program Biaya Mandiri (Berbayar) SMA Negeri Taruna
Nala Jawa Timur:
1. Bersedia tinggal di asrama SMA Negeri Taruna Nala Jawa Timur selama masa pendidikan 3
(tiga) tahun.
2. Bersedia mengikuti semua proses pembelajaran baik Kurikulum Nasional maupun Kurikulum
Bela Negara dan Kemaritiman di sekolah dan asrama hingga tuntas selama 3 (tiga) tahun.
3. Bersedia belajar dengan tekun, penuh semangat dan penuh tanggung jawab untuk mencapai
prestasi yang tinggi.
4. Bersedia menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
5. Sanggup mentaati dan mematuhi peraturan dan tata tertib sekolah dan asrama.

Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2019_Mandiri ( Berbayar) 2

6. Bersedia mengikuti dan mengamalkan pendidikan agama yang dianut, yaitu
agama______________________
7. Menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan tata tertib sekolah dan asrama yang berlaku
apabila melanggar peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan.
8. Tidak akan meminta pengembalian biaya pendidikan dan Dana Peran Serta Masyarakat (DPSM)
yang telah dibayarkan yang menjadi kewajiban saya, apabila mengundurkan diri dengan alasan
apapun.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Malang, _____________ 2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali Peserta Didik
Materai
Rp. 6000

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2019_Mandiri ( Berbayar) 3

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK BARU KELAS X
PROGRAM BIAYA PENDIDIKAN MANDIRI (BERBAYAR)
SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………
2. Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………………
3. Pekerjaan Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………
5. Alamat Orang Tua / Wali : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
6. Nama Peserta Didik : ……………………………………………………………
7. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
8. Diterima di kelas : ……………………………………………………………
9. Hubungan keluarga dengan Wali : ……………………………………………………………

MENYATAKAN

Bahwa selaku Orang Tua / Wali dari Peserta Didik Baru bernama : …………………………………
Kelas X Program Biaya Mandiri (Berbayar) SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR :
1. Mengijinkan anak saya tinggal di asrama SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR selama
masa pendidikan 3 (tiga) tahun.
2. Mendukung anak saya untuk mengikuti semua proses pembelajaran, baik Kurikulum Nasional
maupun Kurikulum Bela Negara dan Kemaritiman, di sekolah dan asrama hingga tuntas
selama 3 (tiga) tahun.
3. Memotivasi anak saya untuk belajar dengan tekun, penuh semangat dan penuh tanggung
jawab untuk mencapai prestasi yang tinggi.
4. Ikut menjaga nama baik anak saya, keluarga dan sekolah.
5. Ikut bertanggung jawab terhadap anak saya untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan
peraturan dan tata tertib di sekolah dan asrama.

Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2019_Mandiri ( Berbayar) 4

6. Mendukung anak saya untuk mengikuti dan mengamalkan pendidikan agama yang dianut,
yaitu agama....................................
7. Menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan tata tertib sekolah dan asrama yang berlaku
apabila anak saya melanggar peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan.
8. Tidak akan menarik kembali biaya pendidikan dan Dana Peran Serta Masyarakat (DPSM) yang
telah dibayarkan yang menjadi kewajiban saya, apabila anak saya mengundurkan diri dengan
alasan apapun.
9. Menyelesaikan pembayaran Biaya Pendidikan dan Dana Peran Serta Masyarakat (DPSM)
selama masa pendidikan di SMA Negeri Taruna Nala Jawa Timur dengan besaran dan
mekanisme pembayaran sesuai ketentuan sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Malang, _____________ 2019

Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 6.000

(Nama Lengkap)

Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2019_Mandiri ( Berbayar) 5

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR
Jl. Raya Tlogowaru, No.66 Telp. (0341) 2993222 Fax. (0341) 2993153 Malang
Website : www.smantarunajatim.sch.id ; e-mail : info@smantarunajatim.sch.id
KOTA MALANG Kode Pos : 65133

DATA INDUK
PESERTA DIDIK BARU KELAS X SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ………………………………………………

Pas Foto 3 x 4
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ………………………………………………
(seperti tercantum di Kartu Keluarga)

A. Keterangan Tentang Diri Peserta Didik

1. Nama Peserta Didik
a. Nama Lengkap : ………………………………………………
b. Nama Panggilan : ………………………………………………
2. Jenis kelamin : ………………………………………………
3. Tempat dan Tanggal lahir : ………………………………………………
4. Agama : ………………………………………………
5. Kewarganegaraan : ………………………………………………
6. Anak ke berapa : ………………………………………………
7. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………
8. Jumlah saudara tiri : ………………………………………………
9. Jumlah saudara angkat : ………………………………………………
10. Anak yatim / piatu / yatim piatu : ………………………………………………
11. Bahasa sehari-hari dirumah : ………………………………………………
B. Keterangan Tempat Tinggal
12. Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………

Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2019_Mandiri ( Berbayar) 6

 13. Nomor
13.1 Telepon : ………………………………………………
13.2 Handphone : ………………………………………………
13.3 Fax : ………………………………………………
13.4 E-mail : ………………………………………………
14. Tinggal dengan orang tua / saudara
Di asrama / kost : ………………………………………………
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah : ………………………………………………
16. Transportasi ke sekolah (jalan kaki/ kendaraan): .....................................
C. Keterangan Sehat
17. Golongan darah : ………………………………………………
18. Penyakit yang pernah diderita
TBC / Cacar / Malaria dan lain-lain : ………………………………………………
19. Kelainan jasmani : ………………………………………………

20. Tinggi dan berat badan : …………cm / …………….Kg

D. Keterangan Pendidikan
21. Pendidikan yang sebelumnya
a. Lulusan dari : ………………………………………………
b. Tanggal dan nomor Ijazah : ………………………………………………
c. Lama belajar : ………………………………………………
22. Pindahan
a. Dari sekolah : ………………………………………………
b. Alasan : ………………………………………………
23. Diterima di sekolah
a. Di kelas : ………………………………………………
b. Kelompok/Program Peminatan : ………………………………………………
c. Tanggal : ………………………………………………
E. Keterangan tentang Ayah Kandung
24. Nama : ………………………………………………
25. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………
26. Agama : ………………………………………………
27. Kewarganegaraan : ………………………………………………

Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2019_Mandiri ( Berbayar) 7

 28. Pendidikan : ………………………………………………
29. Pekerjaan : ………………………………………………
30. Penghasilan perbulan : ………………………………………………
31. Alamat rumah : ………………………………………………
………………………………………………
32. Nomor
32.1 Telepon : ………………………………………………
32.2 Handphone : ………………………………………………
32.3 Fax : ………………………………………………
32.4 E-mail : ………………………………………………
33. Masih hidup / meninggal dunia : ………………………………………………
F. Keterangan tentang Ibu Kandung
34. Nama : ………………………………………………
35. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………
36. Agama : ………………………………………………
37. Kewarganegaraan : ………………………………………………
38. Pendidikan : ………………………………………………
39. Pekerjaan : ………………………………………………
40. Penghasilan perbulan : ………………………………………………
41. Alamat rumah : ………………………………………………
42. Nomor
42.1 Telepon : ………………………………………………
42.2 Handphone : ………………………………………………
42.3 Fax : ………………………………………………
42.4 E-mail : ………………………………………………
43. Masih hidup / meninggal dunia : ………………………………………………
G. Keterangan tentang Wali
44. Nama : ………………………………………………
45. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………
46. Agama : ………………………………………………
47. Kewarganegaraan : ………………………………………………
48. Pendidikan : ………………………………………………

Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2019_Mandiri ( Berbayar) 8

 49. Pekerjaan : ………………………………………………
50. Penghasilan perbulan : ………………………………………………
51. Alamat rumah : ………………………………………………
52. Nomor
52.1 Telepon : ………………………………………………
52.2 Handphone : ………………………………………………
52.3 Fax : ………………………………………………
52.4 E-mail : ………………………………………………
52. Masih hidup / meninggal dunia : ………………………………………………
H. Kegemaran Peserta Didik
53. Kesenian : ………………………………………………
54. Olah raga : ………………………………………………
55. Kemasyarakatan / organisasi : ………………………………………………
56. Lain – lain : ………………………………………………

Mengetahui, Malang, ____________ 2019

Orang Tua / Wali Peserta Didik

Surat Pernyataan Daftar Ulang SMANTAR NALA JATIM 2019_Mandiri ( Berbayar) 9

 FORMULIR PESERTA DIDIK
F-PD
Tanggal: / /

DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :
:
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya ).
Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
2 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
3 NISN :
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan. NISN
memiliki format 10 digit angka. Contoh: 0009321234. Untuk memeriksa NISN, dapat mengunjungi laman
http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data
4 NIK/ No. KITAS :
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah
(Untuk WNA)
memiliki) bagi WNI. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.

Pastikan NIK tidak tertukar dengan No. Kartu Keluarga, karena keduanya memiliki format yang sama. Bagi WNA, diisi
dengan nomor Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS)

5 Tempat Lahir :

Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku

6 Tanggal Lahir
7 No Registasi Akta Lahir
8 Agama & Kepercayaan
9 Kewarganegaraan
10 Berkebutuhan Khusus
11 Alamat Jalan
: / /
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
:
Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada
bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran
: *pilihan referensi telampir
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik. Apabila peserta didik adalah penghayat kepercayaan
(misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd
Tuhan YME
: Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara
Kewarganegaraan peserta didik
: *piihan referensi terlampir
Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
:

Jalur tempat tinggal peserta didik, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya selain informasi
yang diminta oleh kolom-kolom yang lain pada bagian ini. Sebagai contoh, peserta didik tinggal di sebuah kompleks
perumahan Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan
RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-C

12 RT : Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

13 RW : Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11.

14 Nama Dusun :
Nama dusun tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Campak
15 Nama Kelurahan/ Desa :
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
16 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini.
17 Kode Pos :
Kode pos tempat tinggal peserta didik saat ini
18 Lintang :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
19 Bujur :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
20 Tempat Tinggal : *pilihan referensi terlampir
Kepemilikan tempat tinggal peserta didik saat ini (yang telah diisikan pada kolom-kolom sebelumnya di atas)
21 Moda Transportasi : *pilihan referensi terlampir
Jenis transportasi utama atau yang paling sering digunakan peserta didik untuk berangkat ke sekolah
22 Nomor KKS :
(Kartu Keluarga Sejahtera) Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (jika memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi
belakang kiri atas kartu (di bawah lambang Garuda Pancasila).
Peserta didik dinyatakan sebagai anggota KKS apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga
pemegang KKS. Sebagai contoh, peserta didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila
kakek peserta didik tersebut pemegang KKS, maka nomor KKS milik kakek peserta didik yang bersangkutan dapat
diisikan pada kolom ini
23 Anak ke-berapa :
(berdasarkn KK) Cukup Jelas
24 Penerima KPS/PKH : Ya Tidak
Status peserta didik sebagai penerima manfaat KPS (Kartu Perlindungan Sosial)/PKH (Program Keluarga
Harapan). Peserta didik dinyatakan sebagai penerima KPS/PKH apabila tercantum di dalam kartu
keluarga dengan kepala keluarga pemegang KPS/PKH. Sebagai contoh, peserta didik tercantum pada KK
dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila kakek peserta didik tersebut pemegang KPS/PKH,
maka peserta didik yang bersangkutan dinyatakan penerima KPS/PKH.
25 No. KPS/PKH *) Apabila Menerima
(apabila menerima)
Nomor KPS atau PKH yang masih berlaku jika sebelumnya dipilih sebagai penerima KPS/PKH
26 Apakah Punya KIP? : Ya Tidak
Pilih Ya apabila peserta didik sudah memiliki Kartu Indonesia Pintar (seperti BSM dan sejenisnya). Pilih Tidak jika tidak
memiliki Kartu Indonesia Pintar.

27 Nomor KIP :
Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP. Nomor yang dimaksud adalah 6
digit kode yang tertera pada sisi belakang kanan atas kartu (di bawah lambang toga).

28 Nama tertera di KIP :

Nama yang tertera pada KIP milik peserta didik

29 Alasan layak PIP : *pilihan referensi terlampir
Kolom ini akan muncul apabila dipilih Ya untuk mengisi kolom Usulan dari Sekolah (Layak PIP).
BANK DIPERUNTUKAN PIP (DIISI OLEH PUSAT)

30 Nama Bank :

31 No Rekening :

32 Kantor Cabang Pembantu :

(KCP)
32 Rekening atas nama
Data pada bagian ini diisi oleh Kemdikbud

DATA AYAH KANDUNG

35 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik
atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)
36 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
37 Tahun Lahir :
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
38 Pendidikan : *pilihan referensi terlampir
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
39 Pekerjaan : *pilih referensi terlampir
Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia
40 Penghasilan : *pilihan referensi terlampir
Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
41 Bekebutuhan Khusus : *pilihan referensi terlampir
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu

DATA IBU KANDUNG

42 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik
atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)
43 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
44 Tahun Lahir :
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
45 Pendidikan : *pilihan referensi terlampir
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
46 Pekerjaan : *pilihan referensi terlampir
Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia
47 Penghasilan : *pilihan referensi terlampir
Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
48 Bekebutuhan Khusus : *pilihan referensi terlampir
Kebutuhan khusus yang disandang oleh ayah peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu

DATA WALI

49 Nama ayah Kandung :

Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik
atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H.)
50 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
51 Tahun Lahir :
Tahun lahir ayah kandung peserta didik
52 Pendidikan : *pilihan referensi terlampir
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
53 Pekerjaan : *pilihan referensi terlampir
Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia
54 Penghasilan : *pilihan referensi terlampir
Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
KONTAK

55 Nomor telepon Rumah :

Diisi nomor telepon rumah (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
56 Nomor HP :
Diisi nomor telepon selular (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
57 Email :
 Diisi alamat surat elektronik (surel) peserta didik yang dapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau wali)

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

DATA PRIODIK
1 Tinggi Badan : Cm Tinggi badan peserta didik dalam satuan sentimeter

2 Berat Badan : Kg Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram

3 Jarak tempat tinggal ke sekolah: Kuran dari 1 km lebih dari 1 km
Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya pada kolom
ini dalam satuan kilometer. Diisi dengan bilangan bulat (bukan pecahan)
:
5 Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/mnt) jam Menit
Lama tempuh peserta didik ke sekolah. Kolom kiri adalah jam, kolom kanan adalah menit. Misalnya, peserta didik
memerlukan waktu tempuh 1 jam 15 menit, maka kotak kiri diisi 1 sedangkan kanan diisi 15. Apabila memerlukan
waktu 25 menit, maka kotak kiri diisi 0 sedangkan kanan diisi 25

6 Jumlah Saudara Kandung :

Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta
didik, dengan rumus jumlah kakak ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal.

PRESTASI
 Jenis :1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional

Nama Prestasi Tahun

Penyelenggara Peringkat

Jenis Prestasi : Jenis prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Tingkat Prestasi : Tingkat penyelenggaraan prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Nama Prestasi : Nama kegiatan/acara dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia
Tingkat SMP. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Tahun Prestasi : Tahun prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Penyelenggara : Nama penyelenggara/panitia kegiatan dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Panitia O2SN dan FL2SN
Kab. Bengkayang. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Peringkat : Diisi angka peringkat prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik

BEASISWA
Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai

Jenis beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain

Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik
Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik. Misalnya dapat diisi dengan nama beasiswa,
seperti Beasiswa Murid Berprestasi Tahun 2017, atau keterangan lain yang relevan
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Tahun Selesai : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh peserta didik. Apabila beasiswa tersebut hanya diterima sekali dalam tahun yang sama,
maka diisi sama seperti Tahun Mulai

REGISTRASI PESERTA DIDIK

1 Kompetensi Keahlian :
kompentensi keahlian yang dipilih oleh peserta didik saat diterima di sekolah ini (khusus SMK).
2 Jenis Pendaftaran : 01) Siswa Baru 02) Pindahan 03) Kembali Bersekolah
Status peserta didik saat pertama kali diterima di sekolah ini.
3 NIS :
Nomor induk peserta didik sesuai yang tercantum pada buku induk
4 Tanggal Masuk Sekolah : / /
Tanggal pertama kali peserta didik diterima di sekolah ini. Jika siswa baru, maka isikan tanggal awal tahun pelajaran
saat peserta didik masuk. Jika siswa mutasi/pindahan, maka isikan tanggal sesuai tanggal diterimanya peserta didik
di sekolah ini atau tanggal yang tercantum pada lembar mutasi masuk yang umumnya terdapat di bagian akhir buku
rapor
5 Asal Sekolah :
Nama sekolah peserta didik sebelumnya. Untuk peserta didik baru, isikan nama sekolah pada jenjang sebelumnya.
Sedangkan bagi peserta didik mutasi/pindahan, diisi dengan nama sekolah sebelum pindah ke sekolah saat ini.
6 Nomor Peserta Ujian :
* Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku 2-12-02-01-001-002-7),
diisi bagi peserta didik jenjang SMP
Nomor peserta ujian saat peserta didik masih di jenjang sebelumnya. Formatnya adalah x-xx-xx-xx-xxx-xxx-x (20 digit).
Untuk Peserta Didik WNA, diisi dengan Luar Negeri.
7 No. Seri Ijazah :
Diisi 16 Digit yang tertra di Ijazah SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP & SMA/SMK
8 No. Seri SKHUS :
Diisi 16 Digit yang tertra di SKHU SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP & SMA/SMK

PENDAFTARAN KELUAR (Diisi jika peserta didik sudah keluar)

1 Keluar Karena : *pilihan referensi terlampir

Alasan utama peserta didik keluar dari sekolah. Pilih Lulus apabila peserta didik telah lulus dari seklolah, pilih Mengundurkan diri
apabila peserta didik keluar sekolah karena mengundurkan diri dengan catatan (dibuktikan adanya surat pengunduran diri), pilih
Putus sekolah apabila peserta didik meninggalkan sekolah tanpa keterangan yang jelas

2 Tanggal Keluar : / /
Tanggal saat peserta didik diketahui/tercatat keluar dari sekolah
3 Alasan :

Alasan khusus yang melatarbelakangi peserta didik keluar dari sekolah.

...................................,
………………………………… ....... - ............................ - 2018 ............................., ....... - ......................... - 2018
Wali Kelas Orang Tua / Wali Siswa

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali dan Wali kelas

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. ..............................................................
LAMPIRAN

DATA PRIBADI

(8) Agama & Kepercayaan

Kode Nama
01 Islam
02 Kristen/Protestan
03 Katholik
04 Hindu
05 Budha
06 Kong hu chu
07 Kepercayaan Kepada Tuhan YME

(10, 41 & 48) Berkebutuhan Khusus

Kode Nama
01 Tidak
02 Netra (A)
03 Rungu (B)
04 Grahita Ringan ©
05 Grahita Sedang (C1)
06 Daksa Ringan (D)
07 Daksa Sedang (D1)
08 Laras ( E)
09 Wicara (F)
10 Tuna Ganda (G)
11 Hiperaktif (G)
12 Hiperaktif (H)
13 Cerdas Istimewa (i)
14 Bakat Istimewa (J)
15 Kesulitan Belajar (K)
16 Indigo (O)
17 Down Sindrome (P)
18 Autis (Q)

(20) Tempat Tinggal

Kode Nama
01 Bersama Orang tua
02 Wali
03 Kos
04 Asrama
05 Panti Asuhan
99 Lainnya

(21) Moda Transpormasi

Kode Nama
01 Jalan Kaki
02 Kendaraan Pribadi
03 Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete
04 Jemputan Sekolah
05 Kereta Api
06 Ojek
07 Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Beca
08 Perahu Penyebrangan/Rakit/Getek
99 Lainnya

(29) Alayan layak PIP

Kode Nama
01 Daerah Konflik
02 Dampak Bencana Alam
03 Kelainan Fisik
04 Pernah Drop Out
05 Keluarga Pidana/Berada di LAPAS
06 Pemegang PKH/PKS/KKS
07 Siswa Miskin/Rentan Miskin
08 Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial

(38, 45 & 52) Pendidikan Ayah/Ibu/Wali

Kode Nama
01 Tidak Sekolah
02 Putus SD
03 SD sederajat
 04 SMP Sederajat
05 SMA Sederajat
06 D1
07 D2
08 D3
09 D4/S1
10 S2
11 S3

(39, 46 & 53) Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali

Kode Nama
01 Tidak bekerja
02 Nelayan
03 Petani
04 Peternak
05 PNS/TNI/Polri
06 Karyawan Swasta
07 Pedagang Kecil
08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta
10 Wirausaha
11 Buruh
12 Pensiunan
13 Tenaga Kerja Indonesia
14 Tidak dapat diterapkan
15 Sudah Meninggal
99 Lainnya

(40, 47 & 54) Penghasilan

Kode Nama
01 Kurang dari Rp 1.000.000
02 Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000
03 Lebih dari Rp 2.000.000
04 Kurang dari Rp. 500,000
05 Rp. 500,000 - Rp. 999,999
06 Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
07 Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
08 Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000
09 Lebih dari Rp. 20,000,000
10 Tidak Berpenghasilan
99 Lainnya

REGISTRASI PESERTA DIDIK

(1) Keluar Karena
Kode Nama
01 Lulus
02 Mutasi
03 Dikeluarkan
04 Mengundurkan Diri
05 Putus Sekolah
06 Wafat
07 Hilang
08 Lainnya
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR
Jl. Raya Tlogowaru No.66, Telp.(0341) - 2993222 Fax. (0341) – 2993153
Website : www.smantarunajatim.sch.id ; E-mail : info@smantarunajatim.sch.id
KOTA MALANG Kode Pos : 65133

ANGKET PEMINATAN
SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. NAMA LENGKAP : ______________________________________

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : ______________________________________
3. ASAL SEKOLAH : ______________________________________
4. ALAMAT PESERTA DIDIK : ______________________________________
5. TELEPON RUMAH : ______________________________________
6. HANDPHONE : ______________________________________

IDENTITAS AYAH IBU WALI

NAMA
ALAMAT
TELP/ HP
PEKERJAAN
PEND. TERAKHIR
PENGHASILAN/BULAN

7. PILIHAN PEMINATAN DI SMA

HARAPAN
SARAN HASIL MINAT PESERTA PELAJARAN YANG
PEMINATAN
PSIKOTES**) DIDIK *) DISENANGI
ORANG TUA *)
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3

*)MIPA (Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam)/ IPS (Ilmu Pengetahuan Sosial)
**) tidak perlu diisi

Angket Peminatan _ SMAN Taruna Nala Jatim_ 2019/2020 |1

8. NILAI RAPOR DAN NUN SMP/MTs
Wajib diisi semuanya, dirata-rata dan dijumlahkan.
NILAI RAPOR
SMT SMT RATA- NUN
NUS
MAPEL 1 SMT 2 3 SMT 4 SMT 5 JUMLAH RATA
MAT
IPA
IPS
BIN
BIG

JUMLAH NILAI UJIAN

9. ALASAN PEMILIHAN PEMINATAN TERSEBUT : (Boleh Memilih Lebih Dari Satu dengan
Melingkari Pilihan yang Sesuai)
a. Sesuai dengan minat peserta didik
b. Sesuai dengan kemampuan peserta didik
c. Karena keinginan orang tua
d. Karena ada teman untuk belajar bersama
e. Karena banyak yang mendukung
f. Karena fasilitas belajarnya memadai
g. Kerena mengikuti pilihan teman
h. Karena sesuai dengan pilihan jurusan di PT
i. ............................................................................
j. ............................................................................
k. ............................................................................
l. ............................................................................

10. SCORE IQ DAN ANJURAN PEMINATAN DARI HASIL PSIKOTES KETIKA DI SMP/ MTs (JIKA
ADA):
* Lampirkan Bukti Dokumennya Saat Diserahkan Pada Panitia Daftar Ulang

A. SCORE IQ : .............................................
B. Anjuran Peminatan : .............................................

11. ARAH KARIER PESERTA DIDIK

a. PILIHAN PROGRAM STUDI DI PERGURUAN TINGGI SETELAH LULUS SMA
1. ................................................................................................................................................
Alasan: ...................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
Alasan: ...................................................................................................................................
b. CITA-CITA ATAU PEKERJAAN/ PROFESI
1. ................................................................................................................................................
Alasan: ...................................................................................................................................
Angket Peminatan _ SMAN Taruna Nala Jatim_ 2019/2020 |2
 2. ................................................................................................................................................
Alasan: ...................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
Alasan: ...................................................................................................................................

12. PRESTASI AKADEMIK / NON AKADEMIK YANG PERNAH DIRAIH

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

13. KOMITMEN PESERTA DIDIK

Bila saya masuk pada peminatan (Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam/ Ilmu Pengetahuan
Sosial ***)
maka saya akan
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
*** )Coret yang tidak perlu

14. KEPUTUSAN.
Ketentuan peminatan SMAN Taruna Nala Jawa Timur didasarkan pada pertimbangan nilai Rapor
SMP, Nilai Ujian Sekolah (NUS), Nilai Ujian Nasional (NUN), dan HASIL PSIKOTEST Yang
dilaksanakan pada saat Tes PPDB SMAN Taruna Nala Jatim.
Dengan berdasarkan ketentuan tersebut saya dan orang tua akan menerima keputusan
penentuan peminatan/penjurusan di MIPA maupun IPS, sesuai ketetapan pihak SMA Negeri
Taruna Nala Jawa Timur.
Keputusan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan penuh rasa tanggung jawab,
jika disuatu hari saya melangar pernyataan ini maka saya siap menerima konsekuensi
sesuai ketentuan SMAN Taruna Nala Jatim.

Mengetahui/menyetujui Malang, _______________ 2019

Orang tua/wali Peserta didik

Materai
Rp 6000

............................................ ............................................

Catatan:
1. Komposisi kelas yang direncanakan adalah sebagai berikut:
a. Matematika dan Ilmu Alam (MIPA) 4 kelas,
b. Ilmu pengetahuan Sosial (IPS) 2 Kelas

2. Angket peminatan ini WAJIB dikumpulkan pada saat DAFTAR ULANG (tanggal 17 ,18 dan 19
Juni 2019) kepada panitia daftar ulang.
Angket Peminatan _ SMAN Taruna Nala Jatim_ 2019/2020 |3
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR
Jl. Raya Tlogowaru No.66, Telp.(0341) - 2993222 Fax. (0341) – 2993153
Website : www.smantarunajatim.sch.id ; E-mail : info@smantarunajatim.sch.id
KOTA MALANG Kode Pos : 65133

INFORMASI TAMBAHAN UNTUK PESERTA DIDIK KELAS X

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

A. AGENDA

NO HARI,TANGGAL AGENDA TEMPAT DRESSCODE

1 Minggu, 7 Juli Kedatangan peserta didik Community Seragam
2019, kelas X dan Pengecekan Service Centre sekolah biru
Pukul 07.00 sd barang bawaan dan Lapangan putih SMP
selesai Majapahit
Minggu, 7 Juli Pertemuan orang tua/wali Gedung laks. Bebas, rapi dan
2019, peserta didik kelas X Nala sopan
Pukul 08.00 sd
10.00
2 Senin, 8 sd Sabtu, Pengenalan Lingkungan Asrama Sesuai
13 Juli 2019 Asrama (PLA) SMANTARNALA ketetapan
JATIM asrama
3 Senin, 15 Juli Hari pertama masuk SMANTARNALA Seragam putih
2019 sekolah dan upacara JATIM abu-abu
bendera hari pertama tahun
pelajaran 2019/2020
6 Senin,15 sd Jumat Pengenalan Lingkungan SMANTARNALA Seragam
19 Juli 2019 Sekolah (PLS) JATIM sekolah
SMANTARNALA
JATIM
7 Sabtu, 20 sd Perkemahan Sabtu Minggu SMANTARNALA Seragam
Minggu 21 Juli (PERSAMI) JATIM sekolah
2019 SMANTARNALA
JATIM

B. BARANG YANG PERLU DIBAWA PESERTA DIDIK SAAT MASUK KE ASRAMA

(sudah termasuk seragam saat masa basis)
1. Barang yang dapat dari sekolah
a. Baju seragam putih abu-abu dengan atributnya(jilbab warna putih untuk yang
berhijab)
b. Baju seragam pramuka dengan atributnya(jilbab warna cokelat sesuai dengan
warna rok untuk yang berhijab)
c. Baju seragam khas SMANTAR warna biru/ Pakaian Dinas Harian
(PDH)dengan atributnya, (jilbab warna hitam untuk yang berhijab)
d. Baju seragam batik (jilbab warna biru navy sesuai dengan warna rok untuk
yang berhijab)
e. Dua setel seragam olahraga
f. Baju seragam Pakaian Dinas Lapang (PDL), (jilbab warna putih untuk yang
berhijab)

1
 g. Jas Almamater
h. Gym suit (celana training smantar, kaos smantar dan jaket smantar)
i. Tas sekolah
j. Tas pesiar
k. Sepatu PDH
l. Sepatu PDL
m. Sepatu olahraga
n. Sabuk smantar
o. Topi seragam putih abu-abu, topi pramuka, baret biru, topi rimba
p. Kaos kaki 5 pasang

2. Barang bawaan mandiri siswa

a. Baju bebas, rapi dan sopan 5 pasang terdiri atas :
No Atasan Bawahan
1 Batik berkerah Celana hitam panjang non
jeans
2 Kemeja Putih lengan Celana/rok non jeans
panjang berkerah
3 Kaos polo berkerah Celana/rok non jeans
4 Hem berkerah Celana/rok non jeans
5 Hem berkerah Celana/rok non jeans

b. Kaos warna putih (putra lengan pendek, untuk putri lengan panjang)
c. Celana kempol bawahan pramuka (khusus putri)
d. Baju tidur 3 pasang (piyama/kaos/celana pendek)
e. Baju adat/baju tradisional 1 pasang
f. Baju muslim/gamis untuk solat bagi yang beragama Islam maksimal 2 pasang
g. Perlengkapan sholat bagi yang beragama Islam (sarung, mukena, sajadah,
Alquran, tasbih)
h. Pakaian dalam secukupnya ( celana dalam, BH, kaos dalam wajib bagi putra
/putri) maksimal @ 1 lusin
i. Kaos kaki warna bebas (2 pasang)
j. Sepatu kets warna bebas (1 buah)
k. Sepatu sandal (putra bagian depan tertutup, putri flat shoes/bukan high
heels)
Contoh :
- Untuk putra - Untuk putri

l. Sandal jepit swallow warna biru putih

m. Sprei warna merah maroon polos dengan ukuran single bed 90x200 beserta
sarung bantal sebanyak 2 set
n. Selimut 1 buah dengan warna biru polos untuk putra, dan warna merah polos
untuk putri.
o. Hanger/gantungan baju 1 lusin

2
 p. Perlengkapan mandi
q. Ember bertutup ukuran 15 liter dan gayung (putra warna biru, putri warna
merah)
r. Perlengkapan jahit (jarum, benang)
s. Obat Pribadi (resep khusus dari dokter)
t. Susu bubuk sachet maksimal 2 renteng (1 renteng = 12 sachet)
u. Tongkat pramuka polos tanpa warna dan diberi nama
v. Plastik kresek besar 2 buah (untuk menampung barang yang kelebihan/tdk
sesuai peraturan dan barang tersebut bisa dibawa pulang oleh ortu setelah
pengecekan barang).
w. Membawa Kitab Suci sesuai agama masing-masing Peserta didik.

3. Bahan kebutuhan mata pelajaran (Mapel)

a. Buku tulis untuk Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) sebanyak 16 mapel
b. Alat tulis (bolpen, pensil, penggaris dsbg)
c. Buku kotak : 5 buah
d. Kamus bahasa inggris
e. Kalkulator
f. Buku sketchbook A4 merk bebas
g. Kertas Manila
h. Pensil warna (waterbase) 18 warna, misal : merk luna staedler, faber castle
dan lainnya (pilih salah satu)
i. Cat air/cat minyak/cat poster/cat acrylic, standar merk meries atau merk
lainnya, (pilih salah satu).

C. BARANG YANG TIDAK BOLEH DIBAWA SELAMA MASA BASIS

1. HP
2. Laptop
3. Kiriman/paketan makanan, minuman, barang-barang dan lainnya.

D. LAIN-LAIN
1. Persediaan uang saku peserta didik selama masa basis (3 bulan) maksimal Rp
1.500.000,-
2. Sandal jepit swallow warna biru putih, sprei dan sarung bantal merah maroon,
hanger/gantungan baju, ember bertutup dan gayung, disediakan di koperasi
sekolah dan bisa memesan ke petugas koperasi saat daftar ulang.

Malang, 27 Mei 2019

Kepala SMAN Taruna Nala Jawa Timur

Drs. Tri Suharno, M.Pd

NIP. 195907051979031006

3
CONTOH SHUN SEMENTARA