-1-

SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN MAGELANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Juli Edi Purwoko
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : Yogyakarta / 61 tahun
Pendidikan Terakhir : Pasca Sarjana
Pekerjaan/Jabatan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl. Podang 333 Griyo Rejo Indah
Sumberrejo Mertoyudan Magelang

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS untuk

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah dan Bupati dan Wakil
Bupati Magelang tahun 2018.

Sumberrejo, 15 Mei 2018

Pendaftar,

( Juli Edi Purwoko )

 -2-

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA
TENGAH DAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MAGELANG TAHUN 2018

Foto
Berwarna
4x6

1. Nama : Juli Edi Purwoko

Tempat dan Tanggal

2. : Yogyakarta, 20 Juli 1957
Lahir

3. NIK : 3308102007570001

4. Alamat tempat tinggal : Jl. Podang 333 Griyo Rejo Indah Sumberrejo
Mertoyudan Magelang

5. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

6. Agama : Islam

7. Status Perkawinan : a. Menikah/Belum/Pernah *)

b. nama istri/ suami Sri Subyantari
c. jumlah anak 3 orang
1. Aditya Rahman
2. Dini Rahmawati
3. Maya Anggraeni

8. Pekerjaan : Pensiunan PNS

9. Riwayat Pendidikan : a. SD Panca Arga Th. 1970

b. SMP N 1 Magelang Th. 1973
c. STM Negeri Magelang Th. 1976
d. IKIP Yogyakarta Th. 1987
e. Universitas Negeri Semarang Th. 2008

Pengalaman
10. : a. ........................................................
Organisasi
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................
 -3-

Pengalaman
11. : a. Guru SMK N 1 Magelang Th. 1988
Pekerjaan
b. ........................................................
c. ........................................................
d. ........................................................

12. Lain-lain : .................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*)
Kabupaten Magelang.

Sumberrejo, 15 Mei 2018

( Juli Edi Purwoko )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 -4-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Juli Edi Purwoko
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat /Tanggal Lahir/ : Yogyakarta, 20 Juli 1957
Umur 61 th usia
Pendidikan Terakhir : Pasca Sarjana
Pekerjaan Jabatan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl. Podang 333 Griyo Rejo Indah
Sumberrejo Mertoyudan Magelang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon anggota KPPS Kabupaten
Magelang setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik,
jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala
konsekuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih, jika kemudian hari terbukti sebaliknya saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian
tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara
Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada
Pemilu atau Pemilihan;
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebgai
anggota KPPS;
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan
dalam membaca, menulis dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS kabupaten
Magelang.

Sumberrejo , 15 Mei 2018

Pendaftar,
 Meterai
Rp. 6000
( Juli Edi Purwoko )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.