SURAT PERNYATAAN DOSEN SERTIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a ma : B u r h a n u d d i n D a m a ni k , S . K o m , M . K om
N I P/NIDN : - / 0102067103
Tempat, Tanggal Lahir : T u r u n a n, 2 J u n i 1 9 7 1
Pendidikan Terakhir : S2
Jabatan Fungsional : Lektor
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I/ III-D
Status Kepegawaian : Dosen Tetap Yayasan
Asal PTS : U n i v e r s i t a s S a r i M ut i a r a I n d o n e s i a
Alamat PTS : J a l a n K a p t e n M u s l i m N o . 7 9 M e da n
Alamat Rumah : J a l a n B e r s a m a D u s u n I X M u l i or e j o K e c . S u n g g a l
Telp./HP : 0813 6209 2630

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya adalah dosen yang diangkat oleh yayasan dengan status Dosen Tetap Yayasan dan saya tidak
berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI aktif, karyawan, guru, Dosen tetap pada
PTS lain;
2. Saat pengajuan usul untuk mendapatkan tunjangan profesi 2021/2022-Ganjil ini saya tidak sedang
mendapatkan tunjangan profesi guru dan saya tidak sedang melakukan studi lanjut dengan
mendapatkan beasiswa atau sedang melakukan studi lanjut dengan biaya sendiri di luar kota tempat
saya mengajar;
3. Apabila suatu saat saya akan melaksanakan studi lanjut maka saya akan memberitahukan pihak
LLDIKTI Wilayah I Sumatera Utara;
4. Bahwa saya tidak sedang menjabat sebagai pejabat struktur/pejabat negara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jika dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini terbukti tidak benar atau palsu, maka saya bersedia mengembalikan tunjangan sertifikasi
dosen yang sudah saya terima dan apabila saya tidak mengembalikan tunjangan tersebut maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang yang berlaku.

Medan, Februari 2022

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,
Rektor,
Materai
10.000

Dr. Ivan Elisabeth Purba, M.Kes Burhanuddin Damanik, S.Kom, M.Kom

Keterangan :
*) Dosen tetap yayasan isi Pangkat / Golongan Inpassing
**) Coret yang tidak perlu