KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN VOKASI
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon (021) 5725061, Faksimile (021) 5725484
Laman www.vokasi.kemdikbud.go.id

Nomor : 0466/D4/AL.04/2023 1 April 2023

Lampiran : Dua berkas 
Hal : Format Surat Pernyataan Skema Penelitian Terapan TA 2023

Yth.
1. Kepala Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah I s.d. XVI
2. Ketua LP/LPM/LPPM Perguruan Tinggi Penyelenggara Pendidikan Tinggi Vokasi
di lingkungan Kemendikbudristek
 
Berkenaan dengan kelengkapan dokumen untuk usulan pendanaan Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat Tahun Anggaran 2023, khusus bagi Skema Penelitian Terapan Jalur Hilirisasi dan Skema
Penelitian Produk Vokasi, bersama ini disampaikan format surat pernyataan kesediaan mitra
sebagaimana terlampir.

Kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk menyampaikan informasi di atas kepada Dosen Perguruan Tinggi
di lingkungan masing-masing.
 
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Direktur Akademik Pendidikan Tinggi Vokasi,

Beny Bandanadjaja
NIP 197009302000031001
Lampiran I Surat 
Nomor   : 0466/D4/AL.04/2023
Tanggal : 1 April 2023
 
 
TEMPLATE SURAT PERNYATAAN UNTUK SKEMA PENELITIAN TERAPAN JALUR
HILIRISASI
 
 
 KOP MITRA
 

SURAT PERNYATAAN MITRA CALON PENGGUNA

 
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pimpinan Institusi Mitra :
Nama Institusi/ Perusahaan/UKM Mitra :
Alamat Kantor :
Jabatan :
Alamat surel  :
        
Bersepakat untuk bermitra dengan:
Nama Ketua Peneliti  :
Institusi   :
Alamat Kantor :
Skema/Program Penelitian :
Judul Penelitian :

Tahun Pengusulan :

Bersama ini menyatakan bersedia bekerjasama dan menjadi pengguna dalam penelitian ……….Dalam
rangka mendukung penelitian tersebut, institusi kami bersedia menyediakan dukungan berupa  ……...
Demikian surat penyataan kemitraan penelitian ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
 
                                                                                        tempat, tanggal bulan tahun

                                                                                         Materai 10000 dan stempel

                                                                                   
 
                                                                                         Nama Pimpinan Mitra
                                                                                         
 
 
 
 
 
Lampiran II Surat
Nomor   : 0466/D4/AL.04/2023
Tanggal  : 1 April 2023
 
 
TEMPLATE SURAT PERNYATAAN UNTUK SKEMA PENELITIAN PRODUK VOKASI
 
 
KOP MITRA
 

SURAT PERNYATAAN MITRA CALON PENGGUNA

 
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pimpinan Institusi Mitra :
Nama Institusi/ Perusahaan/UKM Mitra :
Alamat Kantor :
Jabatan :
Alamat surel  :

Bersepakat untuk bermitra dengan:

Nama Ketua Peneliti  :
Institusi   :
Alamat Kantor :
Skema/Program Penelitian :
Judul Penelitian :

Tahun Pengusulan :

Bersama ini menyatakan bersedia bekerjasama dan menjadi pengguna dalam penelitian ……….Dalam
rangka mendukung penelitian tersebut, institusi kami bersedia menyediakan dukungan berupa  ……..dan
menugaskan:
Nama :
Kedudukan dalam :
Bidang keahlian :
sebagai anggota peneliti yang berasal dari institusi yang kami pimpin.

Demikian surat penyataan kemitraan penelitian ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

                                                                                        tempat, tanggal bulan tahun

                                                                                        Materai 10000 dan stempel                                 

                                            
                                                                                        Nama Pimpinan Mitra