KETENTUAN UMUM

PETUNJUK PENGISIAN & PENGAJUAN SURAT ONLINE

1. Sebelum mengisi data, HAPUS pada bagian yang tertulis WARNA MERAH kemudian isi sesuai data
Anda dengan benar.
2. Format Surat menggunakan Ukuran A4 dan dikirim dengan format .doc atau .docx
3. Mahasiswa DILARANG mengubah format template surat yang ada.
4. Jika surat yang diajukan memerlukan tanda tangan Anda, maka gunakan tanda tangan Anda hasil
scan kemudian tempatkan di tempat tanda tangan yang tersedia (tanda tangan harus asli
kemudian di scan).
5. Jika karena sesuatu hal pada saat editing dokumen surat mengalami perubahan isi dan format
yang tidak sesuai template, Anda disarankan untuk men-download lagi template surat di
https://bit.ly/DaftarSuratMahasiswa
6. Berikut Daftar Nama dan Jabatan :
 Ketua : Dr. Ririn Probowati, S.Kp., M.Kes
 Pembantu Ketua I : Dr. Sestu Retno Dwi Andayani, S.Kp., M.Kes
 Pembantu Ketua II : Miftachul Huda, S.KM., M.KP
 Pembantu Ketua III : Kolifah, SST., M.Kes
 Kaprodi S-1 Keperawatan : Shanti Rosmaharani, S.Kep., Ns., M.Kep
 Kaprodi S-1 Kebidanan : Chanda Paramitha Berthy, S.Keb., Bd., M.Keb
 Kaprodi D-III Keperawatan : Mamik Ratnawati, S.Kep., Ns., M.Kes
 Kaprodi D-III Kebidanan : Erika Agung Mulyaningsih, SST., M.Kes
 Kaprodi Pendidikan Profesi Ners : Pepin Nahariani, S.Kep., Ns., M.Kep
 Kaprodi Profesi Bidan : Chanda Paramitha Berthy, S.Keb., Bd., M.Keb
7. Mahasiswa WAJIB Mengecek kembali surat permohanan dengan teliti sebelum surat di Unggah
melalui Formulir Pengajuan Surat Online pada : https://bit.ly/FormulirAjukanSurat
8. Pastikan data yang anda isi sudah lengkap dan benar, tidak terdapat kata/kalimat berwarna
merah, serta lampiran hasil scan dokumen pendukung (bila ada dalam persyaratan).
9. Lama proses pengajuan surat maksimal 3 (tiga) hari kerja sejak surat diterima melalui formulir
pengajuan online.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, PENDIDIKAN PROFESI NERS,
S-1 KEBIDANAN, PENDIDIKAN PROFESI BIDAN, D-III KEBIDANAN, D-III KEPERAWATAN
Kampus : Jln. Raya Pandanwangi Kec. Diwek, Jombang – Jawa Timur 61471, Telp./Fax. 0321-870214
email : stikes_pemkab@yahoo.com | homepage : https://stikespemkabjombang.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : /STIKES-PEMKAB/JBG/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Dr. SESTU RETNO DWI ANDAYANI, S.Kp., M.Kes
2. N I P : 196303151984092002
3. Pangkat, Golongan Ruang : Penata Tk. I / III-d
4. J a b a t a n : Pembantu Ketua I
5. Pada : STIKES Pemkab Jombang
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
6. N a m a : ALI NUR KURNIAWAN
7. NIM : 201106001
adalah benar mahasiswa :
8. Kuliah pada : S-1 Keperawatan
dengan lama masa pelajaran : 8 (Delapan) Semester
9. Tingkat / Semester : II / 4
10. Pada tahun Pelajaran : 2018/2019
dan bahwa wali anak tersebut adalah :
11. N a m a : Ahmad Mukhibi
12. NIP / NRP : 196103151980092007
12. Pangkat, Golongan Ruang : Penata Tk. I / III-d
14. Instansi : Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Kupang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Kupang, 05 April 2017

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG
Pembantu Ketua I

Dr. Sestu Retno Dwi Andayani, S.Kp., M.Kes

NIP. 196303151984092002