KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman KM 3,5 Nomor 1365 Samping Masjid Ash-Shofa
Komplek RS Moh. Hoesin Palembang 30126 Telepon/Faksimil (0711) 373104
Website : www.poltekkespalembang.ac.id Email : poltekkes_palembang@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor: / / 2021
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Ira Kusumawaty, S.Kp.,M.Kes., MPH
NIP : 167204231996031001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV A
Jabatan Fungsional : Lektor Kepala
Jurusan/Program Studi : Keperawatan / D – III Keperawatan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan pembayaran dan penggunaan Bantuan
Penelitian (Dosen/Tendik)………… Tahun DIPA 2021 yang saya terima Sebesar ( Rp
3.500.000,- )
Judul Penelitian (Aplikasi Cinta Jiwa Bagi Keluarga dalam Merawat ODGJ ) Skema : PKM – P
TAHUN ANGGARAN 2021
Tahap Pertama 70% ( Rp 2.450 .000,- )
Tahap Ke dua 30 % ( Rp 1.050.000,- )
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran atau kerugian negara yang timbul atas
penggunaan batuan penelitian yang tidak sesuai dengan aturan dan peruntukannya, terhadap
Bantuan Penelitiian Dosen/Tendik tersebut, saya bersedia untuk mengembalikan dan menyetor
kelebihan pembayaran/kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara
3. Saya bersedia menyelesaikan dan mengumpulkan Laporan-Laporan Kegiatan yang dibutuhkan
setiap tahapan Penelitian 2021. Apabila hingga waktu yang telah ditentukan saya tidak
mengumpulkan Dokumen Dokumen tersebut berbatas waktu, maka saya bersedia menanggung
segala resiko yang ditimbulkan karena tidak menyelesaikan Dokumen dengan Lengkap. .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Palembang, Agustus 2021
Yang Menyatakan,

Materai 10rb

Dr. Ira Kusumawaty, S.Kp., M.Kes., MPH

NIP. 197204231996031001

File Kertas A4