Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Ende
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : Merynda Eka Agustina, A.Md.Kes
No. STR :
Tempat Tanggal Lahir: Surabaya, 13 Agustus 1994
Pendidikan Terakhir : Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan/Tahun : Universitas Maarif Hasyim Latif / 2016
Alamat rumah : Ndetumbera (KM 10) – 14/04 – Kel Rewarangga – Kec Ende Timur
Tempat Praktek : Klinik Utama Johanes Don Bosco Do
Waktu Praktek : Pagi : Jam 08.00 – Jam 12.00
Sore : Jam 17.00 – Jam 20.00
Alamat : Jl. Banteng No. 34 RT.039/RW.010, Onekore-Ende Tengah
No.HP : 081238241517
Email : Merindaeka94@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende untuk
mendapatkan Surat Izin Praktek ATLM (SIP ATLM) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42
Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik dan Pasal
46 UU Nomor 36 Tahun 2014 tentang setiap tenaga kesehatan dalam menyelenggarakan atau
menjalankan praktik di bidang pelayanan kesehatan wajib memiliki izin.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan bermeterai Rp 6000 1 Lembar
2. Surat Tanda Registrasi (STR) 1 Lembar
3. Fotokopi Ijazah Terakhir 1 Lembar
4. Fotokopi Transkip Nilai 1 Lembar
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk 1 Lembar
6. Pas Foto ukuran 4x6 2 Lembar
7. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan

8. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi

 9. Surat Keterangan berbadan sehat
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu saya ucapkan
terima kasih.

Ende, 01 Februari 2019

Pemohon

Merynda Eka Agustina, A.Md.Kes

No : 022/K/I/2019
Lampiran : -
Perihal : Surat Keterangan Kepada Yth :
Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten Ende
di –
Ende

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Baltazar Bimo Bisara, SpM.
Jabatan : Wakil Direktur Klinik Utama Johanes Don Bosco Do
Alamat : Jl. Banteng No. 34 Ende
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Merynda Eka Agustina, A.Md.Kes
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 13 Agustus 1994
Pendidikan / Tahun Lulus : ATLM / 2016
Alamat : Ndetumbera (KM 10) – 14/04 – Kel Rewarangga – Kec Ende
Timur
No. STR :
Adalah Petugas Laboratorium di Klinik Utama Johanes Don Bosco Do yang beralamat di Jalan
Banteng No. 34 Ende.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ende, 01 Februari 2019

Klinik Utama Johanes Don Bosco Do,
Wakil Direktur

dr. Baltazar Bimo Bisara, SpM.